急救病人的管理

1、急救病人的管理米易縣中醫(yī)醫(yī)院 李云森2014.12.04 重癥病人識別與評估搶救的護(hù)理配合急救護(hù)理技術(shù)糾紛的防范重癥病人識別與評估危重病及危重患者危重?。号R床情況不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定的一個(gè)或多個(gè)器官或系統(tǒng)功能受累已經(jīng)或潛在危及生命的疾病或綜合癥。危重患者：在原有（或沒有）基礎(chǔ)病的前提下因某一或某些急性原因危及生命或器官功能的短暫或較長期障礙；需緊急和持續(xù)有效的氣道管理、呼吸支持、循環(huán)支持、神經(jīng)系統(tǒng)功能支持等以及維持內(nèi)環(huán)境平衡的患者。原發(fā)病可不相同，發(fā)展到“同一通路”導(dǎo)致心、肺、肝、腎、腦等重要臟器損害危及生命重癥病人救治已愈來愈專業(yè)化早期識別、評估風(fēng)險(xiǎn)的重要性早期識別并恰當(dāng)處理可以預(yù)防遠(yuǎn)期惡化早

2、期發(fā)現(xiàn)危重病情可以用一些簡單的方法解決 （比如給氧，呼吸治療干預(yù)，靜脈輸液或者有效的止痛等）早期識別能給病人最早最佳的治療 （發(fā)現(xiàn)主要病理生理異常、確定病因等）早期識別就是給臨床醫(yī)生時(shí)間，給病人生命識別高危病人難在早醫(yī)生認(rèn)識不夠患者極少出現(xiàn)突然惡化，即使醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的應(yīng)激反應(yīng): 神經(jīng)內(nèi)分泌變化 (交感腎上腺髓質(zhì)；下丘腦垂體腎上腺-皮質(zhì)系統(tǒng)。）沒有突然發(fā)生的意外，只有意外被突然發(fā)現(xiàn)不易識別的重癥病人年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差;創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，易漏危重問題特殊疾?。喝鐕?yán)重心律失常，突然加重，之前很難預(yù)測如何識別高危病人識別早期生命征變

3、化 1.非特異變化更常見:交感神經(jīng)興奮及程度，或已到了代償極限，代償衰竭，如心率過慢或呼吸過慢！ 2.特異性詳細(xì)了解病史，風(fēng)險(xiǎn)評估積極生命體征監(jiān)測 量化危重程度 追蹤病情變化 有的放矢！致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷?掩蓋病情?識別不等于診斷 精確診斷在治療生命威脅的生理異常之后 為了防止病情的進(jìn)一步惡化識別與評估不分家識別與治療同時(shí)進(jìn)行評估基本原則評估時(shí)間越短越好在病人穩(wěn)定之前千萬不要離開病人同時(shí)展開診治初始評估的ABCDEA 氣道B 呼吸C 循環(huán)D 中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識水平E 內(nèi)環(huán)境（電解質(zhì)、酸堿平衡等）。A-氣道:評估氣道開放情況非常重要發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)（如上呼吸道） 發(fā)

4、紺、 呼吸急促;大汗 輔助呼吸肌做功 胸腹矛盾呼吸 呼吸困難不能言語 喘息性呼吸 聽診呼吸音異常危重病人單個(gè)最重要的征象 ：呼吸急促！B-呼吸需警惕以下情況呼吸頻率 30/min (或 8/min)不能連續(xù)講完半句話躁動，意識模糊或昏迷紫紺或SpO2 92%。 C 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀測心功能狀態(tài)的同時(shí)，立即建立兩條以上的靜脈通道。目的是及時(shí)有效的補(bǔ)充血容量和及時(shí)給予藥物。 U 尿量監(jiān)測，常規(guī)留置導(dǎo)尿，監(jiān)測腎功能，了解抗休克的效果。急救護(hù)理程序一給氧二通道三配血四置管五皮試六包扎 1、 保持呼吸道通暢 嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應(yīng)迅速清除呼吸道異物，取出假牙、血塊，及時(shí)

5、吸凈呼吸道分泌物，給予面罩吸氧，氧流量46Lmin。 2 、建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量 加快補(bǔ)充有效血容量是搶救嚴(yán)重多發(fā)傷休克的重要措施。給予建立23條以上靜脈通道，應(yīng)選上肢靜脈、頸內(nèi)（外）靜脈、鎖骨下靜脈為宜，采用1822號靜脈留置針，以保證大量輸液、輸血通暢。在前30 min內(nèi)輸平衡液1500 m1，然后輸入膠體，其晶體與膠體之比為3：1。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速 3 及時(shí)控制出血 嚴(yán)重多發(fā)傷的開放性傷，出血快、失血多，在短時(shí)間內(nèi)可造成患者血容量銳減而導(dǎo)致休克死亡。因此，我們對開放性骨折、活動性出血患者，給予夾板固定和用無菌敷料加壓包扎止血。傷口出血呈噴射樣涌出立即給

6、予傷口止血，找到動、靜脈活動性出血點(diǎn)，行結(jié)扎并用無菌敷料包扎止血，很快達(dá)到止血的目的。同時(shí)，快速補(bǔ)充血容量，直接送人手術(shù)室手術(shù)。 在靜脈穿刺成功后，立即常規(guī)血液標(biāo)本采集，及時(shí)做交叉配血及生化、紅細(xì)胞壓積等化驗(yàn)檢查 4 、及時(shí)監(jiān)測 采用多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。根據(jù)中心靜脈壓掌握補(bǔ)液量及滴數(shù)。根據(jù)血氧飽和度了解缺氧情況，隨時(shí)調(diào)整吸氧濃度。留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量。5 、做好術(shù)前準(zhǔn)備 護(hù)土應(yīng)及時(shí)做好配血、皮試、備皮、導(dǎo)尿、置胃管等術(shù)前準(zhǔn)備。 熟練的業(yè)務(wù)技能是搶救成功的關(guān)鍵 護(hù)士快速、敏捷的應(yīng)急能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎(chǔ)。在搶救中，護(hù)士及時(shí)配合醫(yī)生解除呼吸梗阻

7、確保了呼吸道通暢。對病情做到嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，對提高醫(yī)療工作質(zhì)量起到了重要作用。 重視心理護(hù)理 嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷情重、變化快，隨時(shí)都可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，對搶救工作沉著冷靜、有條不紊、迅速準(zhǔn)確，運(yùn)用非語言交流手段。以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練技術(shù)、穩(wěn)重姿態(tài)，給患者及家屬增加信任和安全感。及時(shí)提供搶救信息，力求減輕家屬心理負(fù)擔(dān)，取得理解與支持，保證搶救工作順利進(jìn)行。 搶救中幾乎100%病人有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳的治療和護(hù)理。尤其對意識清醒的病人，心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)急救護(hù)理中。急救護(hù)理技術(shù)最基本的五項(xiàng)急救首要措施 適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保

8、持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水） 呼吸困難 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧大出血 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容心悸 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路昏迷 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路瀕死狀態(tài) 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物急救“七大”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是： （1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）： 有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共

9、有3項(xiàng)技術(shù) a.徒手心肺復(fù)蘇 b.電擊除顫（及心電圖識別） c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù) d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運(yùn)心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律亦稱心臟電除顫是利用高能脈沖電流經(jīng)胸壁或直接作用于心臟，治療多種快速性心律失常使之恢復(fù)竇性心律的方法。室顫、室撲絕對適應(yīng)癥緊急電復(fù)律盲目電除顫心臟驟停不外乎室顫、心搏停止、心肌無效電活動3種類型，其中室顫占80%以上時(shí)間就是生命！時(shí)間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低7%10%！氣管插管經(jīng)口氣管插管優(yōu)點(diǎn)操作簡單，可在緊急情況下置入導(dǎo)管可置入相對較粗的導(dǎo)管;

10、吸痰較容易并發(fā)癥較少缺點(diǎn)導(dǎo)管固定不安全，易移位、脫出清醒病人不易耐受，牙墊也增加了病人的不適 口腔護(hù)理困難影響吞咽功能，不能經(jīng)口進(jìn)食氣囊充氣后會阻斷發(fā)聲，影響語言的溝通氣管切開置管優(yōu)點(diǎn)易于固定且較安全多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人易于口腔護(hù)理病人可經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰 解剖死腔相對減小，氣道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流缺點(diǎn)操作復(fù)雜創(chuàng)傷較大局部傷口需特殊護(hù)理痊愈后頸部留有瘢痕并發(fā)癥較多出血、皮下氣腫或縱膈氣腫氣胸、切口感染環(huán)甲膜穿刺置管緊急情況插管困難會厭水腫頸椎損傷引起呼吸道受損者咽喉骨折人工氣道濕化人工氣道濕化的目的保持氣道的溫度和濕度,保持氣道的生理功能.稀釋呼吸道內(nèi)

11、分泌物,易于咳出或吸引.濕化的基本原理正常的上呼吸道提供過濾、加溫和濕化吸入氣體的功能。鼻腔:溫度30-34，相對濕度80%-90% 隆突:溫度37，相對濕度達(dá)95%以上肺泡:溫度37，相對濕度100%。 常用氣道濕化方法溫濕交換過濾器過濾濕化(人工鼻)濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化霧化器霧化吸入濕化氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水臨床常用的濕化液無菌蒸餾水0.45%氯化鈉0.9%氯化鈉3%高滲鹽水聯(lián)合使用濕化液臨床常依病情自制痰稀釋液：無菌生理鹽水ml糜蛋白酶慶大霉素萬地塞米松mg,h一次，ml 次。 溫濕交換過濾器過濾濕化(人工鼻)氯化鋰海綿有結(jié)合化學(xué)水和儲熱作用，呼出氣中的水分及熱可部分循環(huán)吸入，減少呼

12、吸道的失水及對氣體進(jìn)行適當(dāng)加溫。 脫水、呼吸道分泌物粘稠、氣道高阻力不宜用。濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化將無菌蒸餾水或注射用水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體進(jìn)行混合，達(dá)到加溫加濕目的。 吸入氣體溫度32-35。霧化器霧化吸入濕化射流原理降水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道達(dá)到濕化目的。氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水直接向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入濕化夜進(jìn)行濕化。臨床現(xiàn)狀:還在使用,濕化量24小時(shí)至少250ml文獻(xiàn)報(bào)道:不主張使用 濕化的判斷標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸 引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過度：分泌物

13、過分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，病人煩躁不安，發(fā)紺加重。人工氣道的凈化吸痰吸痰的意義 清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減小氣道阻力防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性吸痰時(shí)機(jī)按需吸痰客觀情況：病人咳嗽、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度下降、肺部聽診等。病人方面：主動要求。只要可能，盡可能鼓勵病人自己咳痰。 吸痰的注意事項(xiàng)無菌技術(shù)操作原則每次吸痰不宜超過15秒吸痰時(shí)密切觀察生命體征的變化防止氣管插管脫出吸痰前后各給2-3分鐘純氧。吸痰時(shí)先吸引氣管插管或氣管切開導(dǎo)管內(nèi)分泌物，再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。每次吸痰

14、最多連續(xù)3次，且每次持續(xù)時(shí)不超過10-15秒吸痰管與負(fù)壓的玻璃接頭銜接要緊吸痰時(shí)嚴(yán)禁關(guān)閉呼吸機(jī)如果痰液粘稠不易吸出, 注入濕化水,一般成人3-5ml,小兒0.5-1ml, 將痰液稀釋松動。每次吸痰后進(jìn)行肺部聽診,評價(jià)吸痰效果如果吸痰管不能下到氣管內(nèi)或很難下到氣管插管內(nèi),可能有栓塞或氣管插管打折,應(yīng)聽診呼吸音,通知醫(yī)生,判斷是否需要重新插管。將吸痰管送入氣管插管深部拔出時(shí)再給負(fù)壓。吸痰負(fù)壓水平mmhg。糾紛的防范 1.盡早盡快完善醫(yī)療程序 聽到呼叫第一時(shí)間趕至病人身旁 迅速了解病情，急救措施立馬到位 用藥治療及時(shí)執(zhí)行2.言行謹(jǐn)慎 不當(dāng)病人面指責(zé)醫(yī)生或護(hù)士處置不當(dāng) 不在病人面前討論治療的合理性或質(zhì)疑搶救設(shè)備的性能 不給病人家屬十分肯定的結(jié)果承諾 病人質(zhì)疑時(shí)，立即解釋落實(shí)，不留懸念3.技巧 搶救時(shí)盡量隔離家屬，保持搶救的封閉性 在家屬接受前可以適當(dāng)延長搶救時(shí)間，讓家屬有接受死亡的心理適應(yīng)過程 4.及時(shí)溝通無法改變死亡結(jié)局時(shí)及時(shí)與家屬溝通溝通時(shí)選擇病人家屬中的核心人物多次反復(fù)有效溝通盡量用簡潔的