評審追蹤檢查臨床工作要點課件

1、1 1 認知追蹤檢查要則 規(guī)范臨床一線服務(wù) 追蹤檢查方法領(lǐng)導決策事項基層科室工作病人得到服務(wù)病人就醫(yī)體驗信息評價社會評價職能部門措施傳統(tǒng)檢查方法醫(yī)者認知職責追蹤檢查的實施路徑：臨床過程質(zhì)量的實現(xiàn)形式（每項工作必須）： A建立標準作業(yè)程序（SOP文件） B培訓SOP文件（足夠培訓） C貫徹、執(zhí)行SOP文件（同步記錄） D檢查、督促、考核 E持續(xù)改進、完善提高病人得到臨床做到醫(yī)者知道院科有道1. 追蹤檢查法的基本內(nèi)涵 追蹤檢查法是JCI認證的關(guān)鍵技術(shù)。 追蹤檢查的實際意義在于：醫(yī)療服務(wù)直接關(guān)系病人的健康與生命，影響家庭、關(guān)乎社會。 應(yīng)盡最大努力保證質(zhì)量和安全，避免缺失和錯誤追蹤病人得到的、體驗到的

2、服務(wù)，追蹤醫(yī)者知道的、做到的臨床實際，旨在從基層開始規(guī)范并固化醫(yī)療行為。追蹤檢查法運用于本周期評審，體現(xiàn)醫(yī)院以病人為中心的服務(wù)宗旨。使評審真正成為醫(yī)院改善服務(wù)、提高質(zhì)量的好抓手。追蹤檢查（個案追蹤和系統(tǒng)追蹤），對評審中發(fā)現(xiàn)的任何一個質(zhì)量問題，都將無休止的向上追溯 是培訓問題？ 是制度問題？ 還是資源配置問題？ 是班組科室的問題？ 是職能部門的問題？ 還是院級領(lǐng)導的問題？要求：個別問題系統(tǒng)解決評審不是選優(yōu)、評先，而是達標、過關(guān)。是起碼的要求，是必須做到的。追蹤檢查不是總結(jié)經(jīng)驗而是查找、發(fā)現(xiàn)質(zhì)量、安全系統(tǒng)的裂縫和漏洞追蹤檢查特別關(guān)注過程質(zhì)量。追蹤服務(wù)流程中的各個環(huán)節(jié)，特別是環(huán)節(jié)接口處。追蹤檢查注重

3、缺失、錯誤的整改，并持續(xù)改進，鞏固提高。2. 追蹤檢查評價的基本理念A(yù)不良事件是一系列相互聯(lián)系的因素所引起 也是相關(guān)的預(yù)防性措施失效所造成 如沒有有效預(yù)防，事件肯定發(fā)生 預(yù)防能夠減少事件發(fā)生或減輕事故危害。B人，由于人性或生物體疲勞等原因過失難免 還有某些人差錯頻現(xiàn) 我們工作的防錯屏障不是橡膠，而似奶酪 沒出問題，主要是若干漏洞沒有貫穿起來 C 報告的問題，不見得都是醫(yī)者的問題 妄說工作中沒問題才是最大的問題 說沒問題，必須自證清白 證據(jù)就是嚴密防錯系統(tǒng)和發(fā)現(xiàn)問題機制。D過程可以預(yù)示結(jié)果 結(jié)果是過程的必然 過程好、結(jié)果好是必然 過程不好、結(jié)果“好” 不可信 3. 追蹤檢查評價的內(nèi)容追蹤檢查內(nèi)容

4、為影響過程質(zhì)量實現(xiàn)的所有工作。包括： A. 查核文件 B. 查核記錄 C. 查核內(nèi)審結(jié)果 D.查核不合格問題 E.查核糾錯情況 F.查核防錯措施 5.追蹤檢查病人選擇： 包括但不限于以下病人： 前5位疾病診斷的病人 病情比較復(fù)雜的病人 當日手術(shù)或檢查的病人 當日或隔日出院的病人 接受跨專業(yè)治療的病人 與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)的病人 需門診追蹤治療的病人迎評：不是應(yīng)對評審 而是要按國家標準查找缺陷和不足，進而改進、 完善工作，達到標準要求。創(chuàng)建：不是對現(xiàn)有工作進行匯總、包裝 而是要經(jīng)歷一個改造、打造過程所有一線服務(wù)工作必須做到“兩個凡事” （張振清教授）：“凡事都有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)

5、管、 反饋、整改、持續(xù)改進； “凡事都有明確的責任部門、責任人、協(xié) 作協(xié)調(diào)機制”旨在醫(yī)院通過評審促進： 辦醫(yī)理念與管理模式加速度轉(zhuǎn)變！ 醫(yī)療服務(wù)能力和水平跨越式發(fā)展！ 二、醫(yī)療質(zhì)量與安全 科室工作追蹤要點 1.住院服務(wù)：患者評估（醫(yī)、護），病情評估臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、護理常規(guī)、臨床路徑和藥物臨床應(yīng)用指南等 SOP文件制訂符合標準化管理要求 A制訂依據(jù) B制訂單位 C批準單位 D執(zhí)行時間 E紅頭文件下發(fā)診療計劃經(jīng)高級醫(yī)師批準指南、常規(guī)、路徑和診療計劃得到有效執(zhí)行規(guī)范使用和管理：抗菌藥物、腸外營養(yǎng)療法、激 素類藥物、血液制劑、腫瘤化療藥物臨床路徑：三級醫(yī)院不少于15個專業(yè)，60 個病種（心

6、介入、神經(jīng)介入、骨關(guān)節(jié)植 入、腫瘤疾病四類應(yīng)含其內(nèi)）。 危急值確認、報告、接獲與處理執(zhí)行用藥相關(guān)醫(yī)囑的護士經(jīng)藥劑專業(yè)培訓備用藥保管、毒麻精藥、高滲透壓藥、聽似看似 包裝似藥品管理藥物不良反應(yīng)、用藥錯誤等級、報告、處理7個單病種過程質(zhì)量： 急性心肌梗死 急性心力衰竭 社區(qū)獲得性肺炎（成人和兒童） 腦梗死 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 冠狀動脈旁路移植術(shù) 特定單病種質(zhì)控內(nèi)審用表（實務(wù)P256-272） 關(guān)注問責要點2. 患者安全 就診患者唯一標識（編碼） 診療活動中，至少同時使用姓名、年齡兩個以上項目核對患者身份 使用“腕帶”。重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科，手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交

7、流障礙患者等住院患者跌倒、墜床風險評估，并根據(jù)病情、用 藥變化再評估科室不良事件報告、分析、整改，同類事件重復(fù) 發(fā)生概率醫(yī)院環(huán)境防止跌倒措施適宜有效。如走廊扶手、 衛(wèi)生間、樓梯及地面防滑等。麻醉（特別關(guān)注麻醉蘇醒室）配備、管理。醫(yī)院與麻醉科及相關(guān)科室定期評價麻醉質(zhì)量關(guān)注新增項目： 麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識障礙 麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低 全身麻醉結(jié)束時使用催醒藥物 麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻4. 重癥救治 重癥醫(yī)學科床位數(shù)，醫(yī)、護配備、房屋面積、設(shè)備（及管理）。 重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征（實務(wù)P91）實行“危重程度評分”。 管道滑脫登記呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致血行性感染、留置導 尿管

8、所致泌尿系感染發(fā)生、報告，預(yù)防與監(jiān)控 指標、措施，并執(zhí)行到位重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染目標性監(jiān)測結(jié)果及處理。手 （醫(yī)、護、陪）、空氣、物表多重耐藥菌感染控制醫(yī)護知曉前五位的醫(yī)院感染耐藥病原微生物名稱及 控制措施 首診負責制 發(fā)現(xiàn)、處理危急病人的機制（門診前后中、醫(yī)技前后中） 開展多學科綜合門診 信息系統(tǒng)故障應(yīng)對辦法6.急診服務(wù) 急診標識、急診設(shè)置與布局符合指南要求 急診科主任、護士長、醫(yī)師、護士符合資質(zhì)、經(jīng)規(guī)范化培訓合格 儀器設(shè)備：9件+2件（床旁機）加一般器械+15類藥品 醫(yī)師診療能力、醫(yī)師護士急救操作技術(shù)考核合格。急診患者病情分級（頻危、危重、急癥、非危重）、分診，有記錄，區(qū)分緩急處理急診服務(wù)

9、“24 小時7 天”： 內(nèi)、外、兒 藥學 醫(yī)學影像（普通放射、超 聲等） 臨床檢驗 輸血危急重癥落實首診負責制措施保證優(yōu)先就診措施。醫(yī)院對：急性創(chuàng)傷 急性心肌梗死 急性心力衰竭 急性腦卒中 急性顱腦損傷 急性呼吸衰竭等重點病種實施急診流程與時限控制。院、科兩級定期對符合住院指征的外傷性腦血腫 外傷性胸、腹腔內(nèi)出血 開放性骨關(guān)節(jié)損傷 急性心肌梗死 急性腦梗死 腦出血等（至少7個）在“綠色通道”停留時間進行分析評價，并持續(xù)改進。7.護理服務(wù)優(yōu)質(zhì)護理規(guī)劃、目標及方案的實施?！耙圆∪藶橹行摹钡恼w護理工作模式及心理護理實施。跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生、報告、處理及效果危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)

10、急預(yù)案。護理人員具備的技術(shù)能力，尤其是危重患者護理搶救技能、生命支持設(shè)備操作、緊急處置能力等。 三、科室追蹤涉及的 職能管理和醫(yī)技工作1. 藥物管理: 醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的使 用（重點是：抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液 制劑、生物制劑及高危藥品） 醫(yī)院“毒、麻、精”藥品、易混淆藥品管理與臨床 科室協(xié)調(diào)、配合。 被抽查門急診處方、出院病歷的處方點評情況。 抗菌藥物臨床應(yīng)用和抗菌藥物分級的知曉與執(zhí)行 臨床藥師配備、參與用藥相關(guān)臨床工作2.醫(yī)技管理 檢驗、病理標本采集、傳輸、交接、檢驗回報規(guī)范，所有床旁檢測、檢查項目的質(zhì)控 醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，經(jīng)審核。 疑難病例分析報告、集

11、體讀片，重點病例隨訪與 反饋。 臨床實驗、病理、醫(yī)學影像、電生理檢查與內(nèi)窺鏡(血藥濃度監(jiān)測等）“危急值”項目檢測質(zhì)控與準確報告3.臨床輸血臨床用血計劃，用血申請分級，科室和醫(yī)師用血評價及公示。采集血標本的流程，領(lǐng)血與輸血核對和檢查，明確從發(fā)血到輸血結(jié)束最長時限輸血過程監(jiān)護，識別潛在的輸血反應(yīng)。及時發(fā)現(xiàn)正確處理4. 院感控制手衛(wèi)生規(guī)范及手衛(wèi)生設(shè)備（包括危陪人員的 手）千患者住院日醫(yī)院感染發(fā)病率（住院患者、 醫(yī)務(wù)人員）目標性監(jiān)測：重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、手 術(shù)部位感染監(jiān)測、對下呼吸道、手術(shù)部位、 導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮 膚軟組 等部位感染規(guī)范實施預(yù)防控制措施。每千住院日某抗菌藥物的

12、DDD頻數(shù)預(yù)防使用抗菌藥物構(gòu)成比門診處方抗菌藥物使用率多重耐藥菌醫(yī)院感染控制規(guī)范 多重耐藥菌感染例數(shù)（ICU、呼吸科、新生兒室）、 報告、監(jiān)測）多部門協(xié)調(diào)控制多重耐藥菌醫(yī)院感染措施 5.設(shè)備管理 醫(yī)學設(shè)備臨床使用的安全控制與風險管理。 關(guān)注應(yīng)急管理，裝備故障時的緊急替代 保障設(shè)備質(zhì)量，計（劑）量準確、防護安全、性能 指標合格。計量設(shè)備有計量檢測合格標志 用于急救、生命支持設(shè)備始終保持在待用狀態(tài) 包括但不限于：吸氧設(shè)備、負壓吸引設(shè)備、呼吸 機、麻醉機、除顫器、電動洗胃機、主動脈反博 泵、體外循環(huán)機等 6.突發(fā)事件應(yīng)對 社會公共事件緊急救援 公共衛(wèi)生事件及時處理 醫(yī)院突發(fā)事件積極應(yīng)對 開展脆弱性分

13、析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的突發(fā)事件及應(yīng) 對策略。 患者意外情況： 患者病情突變或患者猝死 患者有自殺傾向或自殺 患者墜床、摔倒 患者外出或不歸 患者輸血或輸液反應(yīng) 患者發(fā)生靜脈空氣栓塞 輸液中出現(xiàn)肺水腫 患者發(fā)生化療藥外滲 患者發(fā)生誤吸 患者發(fā)生躁動 患者發(fā)生精神癥狀 住院患者消化道大出血 病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者 等 病房意外事件： 突然停水、泛水 突然停電 失竊 遭遇暴徒 火災(zāi) 地震 化學藥劑泄漏 有毒氣體泄漏 等 醫(yī)院、部門、科室職責不同，預(yù)案上下銜接； 科室、班組、個人要求有異，處事各有流程編制應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工遵照執(zhí)行組織應(yīng)急模擬演練，持續(xù)改進流程7.后勤與保安建筑布局符合患者就診流程和院

14、感管理需要水、電、氣、物資供應(yīng)保障醫(yī)療廢物和污水處理消防安全管理醫(yī)院環(huán)境整潔、寧靜、無煙，面積能滿足診療衛(wèi)生洗浴設(shè)施清潔、防滑，配備應(yīng)急呼叫。有適宜危重患者使用的可移動病床。有保護患者隱私的設(shè)施和管理措施。 四、適應(yīng)追蹤檢查需要 夯實迎評創(chuàng)建措施通讀、精讀、反復(fù)讀細則，用“標準”統(tǒng)一全院“信、知、行”評審細則不僅適用于這次評審，也是今后醫(yī)院管理指南。職能管理者受用長久?！皩W而時習之，不亦說乎? ！ “重復(fù)是記憶之母” 重讀常常讓人“茅塞頓開” 重讀不時產(chǎn)生“山重水復(fù)疑無路，柳暗花明又一村”的欣然感覺各部門、各科室至少應(yīng)有一人“精通”細則“真知才有灼見”“以其昏昏使人昭昭”，是行不通的 臨床規(guī)范

15、服務(wù)源于一線工作人員的“知、信、行”“知信行”模式，表示的是獲取知識，產(chǎn)生信念、形成行為的連續(xù)過程。掌握的知識越深，實行的傾向性越強。知：學知識過程。學是一種外顯行為，也是思維的內(nèi)隱活動。通過解凍和再凍結(jié)，知識吐故納新信：是一種態(tài)度。人們對知識獨立思考，逐步形成的信仰、信念和原則，并以此支配行動。信念較為深刻且穩(wěn)定，轉(zhuǎn)變不易。行：指的是行為、行動。即：將已經(jīng)知道，并且相信的東西付之予行動?！爸判小比撸骸爸辈趴赡堋靶拧?，“知”而又“信”才可能“行”，“行”又強化“知”。 “知到行”之間存在著因果關(guān)系，但不存在必然關(guān)系。從知到行的轉(zhuǎn)變過程會受到許多不同層次的社會文化、風俗習慣、社會輿論、道德

16、觀念、法令法規(guī)等因素直接的或間接的影響?！爸赖牟灰欢ㄗ龅玫健?。 改變個人行為不易，改變組織、群體行為更難。 醫(yī)院診療服務(wù)屬于組織、群體行為， 這就預(yù)示著迎評創(chuàng)建需要艱辛的努力。2. 學習運用現(xiàn)代管理方法和工具，PDCA周而復(fù)始、持續(xù)改進至少學會使用品管圈、魚刺圖、質(zhì)控圖、排列圖踐行PDCA理論，持續(xù)改進服務(wù)及管理例1：應(yīng)急預(yù)案完善 預(yù)案 演練 總結(jié) 修改預(yù)案 例2：特定不良事件追究： A 查對規(guī)制， B 確定違規(guī) C 登記報告 D 過程自省 E 研究分析 F 上級意見 G 解決辦法 H 吸取教訓 I整改措施 J 防范成效科室定期、例行臨床質(zhì)量與安全分析、整改 （Monday Mornings周一清晨）3.全面推進與典型培育結(jié)合，面上問題試點解決，試點經(jīng)驗面上推廣 打造標桿科室 培育示范系列 關(guān)注盲區(qū)、死角4.不斷完善信息系統(tǒng)建設(shè)，讓傳統(tǒng)管理與信息推進良性互動 重點關(guān)注 ：醫(yī)院資源配置、運行質(zhì)量與效益評審前一二年、全院病歷首頁指定的18種疾病和32種手術(shù)的診療質(zhì)量 病人（手術(shù)）總例數(shù) 2 周與1 月內(nèi)再住院（非預(yù)期再手術(shù)）例數(shù) 平均住院