急性閉角型青光眼用藥指南

1、急性閉角型青光眼用藥指南【概述】青光眼是一組威脅和損害視神經(jīng)視覺功能，主要與病理性眼壓升高有關的臨床綜合征或眼病。即當眼壓超過眼球內(nèi)組織，尤其是視網(wǎng)膜視神經(jīng)所能承受的限度，將給眼球內(nèi)各組織尤其是視神經(jīng)視功能帶來損害，最典型、最突出的表現(xiàn)是視神經(jīng)乳頭的凹陷性萎縮和視野的特征缺損縮小，如不及時采取有效的治療，視野可以全部喪失，終至失明。青光眼可以分為原發(fā)性青光眼，繼發(fā)性青光眼和發(fā)育性青光眼，其中最常見的是原發(fā)性青光眼。原發(fā)性青光眼是主要的青光眼類型。一般雙眼發(fā)病，但兩眼的發(fā)病可有先后，嚴重程度也有差異。根據(jù)前房角解剖結(jié)構(gòu)的差異和發(fā)病機制的不同，分為原發(fā)性閉角型青光眼和原發(fā)性開角型青光眼。原發(fā)性閉角

2、型青光眼是在原先就存在的異常虹膜構(gòu)型的基礎上而發(fā)生的前房角被周邊虹膜組織機械阻塞，導致房水流出受阻造成眼壓升高的一類青光眼。原發(fā)性開角型青光眼是小梁途徑的房水外流排除系統(tǒng)病變和（或）房水外阻力增加所致眼壓升高的一類青光眼。甘露醇臨床上多見于虹膜膨隆型的明顯窄房角眼，相對性瞳孔阻滯較重，房前呈“全”或“無”關閉，眼壓升高明顯。分為臨床前期、發(fā)作期、間歇緩解期、慢性進展期。【診斷要點】主要根據(jù)病史、手電或裂隙燈檢查、眼壓測量進行診斷。1、臨床前期：（1）淺前房、窄房角；（2）具有明確的另一眼急性閉角型青光眼發(fā)作史或明確的急性閉角型青光眼家族史；（3）尚未發(fā)生青光眼。2、發(fā)作期（1）典型大發(fā)作：a眼

3、痛、頭痛、視力下降；b眼壓升高，眼球堅硬如石，測量眼壓多在50mmHg以上；c結(jié)膜混合充血，角膜霧狀消腫，瞳孔擴大，對光反應消失；d前房淺。晶體前囊下可見灰色斑點，虹膜脫色素或呈節(jié)段性萎縮。（2）不典型發(fā)作：a患者僅有輕度的眼部酸脹、頭痛、霧視虹視發(fā)作；b虹膜膨隆，前房加較淺；c眼壓30-50mmHg；d發(fā)作時間短暫，經(jīng)休息后自行緩解。3、間歇緩解期：（1）有明確的小發(fā)作史；（2）房角開放或大部分開放；（3）不用藥或單用少量藥水眼壓能穩(wěn)定在正常水平。4、慢性進展期：（1）房角大部分或全部粘連；（2）眼壓持續(xù)升高；（3）后期出現(xiàn)視乳頭逐漸凹陷萎縮，視野受損縮小，最后失明。【藥物治療】1、臨床前期

4、：治療目的為預防發(fā)作。周邊虹膜切除術或激光周邊虹膜切開術是首選的解除瞳孔阻滯的治療方案，對于患者暫時愿手術者或無條件進行手術的地區(qū)，可選用1%毛果蕓香堿，一日23次點眼并定期隨訪。2、急性發(fā)作期：治療目的為挽救視功能和保護房前角功能，應作急診全力搶救，以期在最短的時間內(nèi)控制高眼壓。需要促進房水引流，減少房水生成和高滲脫水藥物聯(lián)合應用。（1）乙酰唑胺125250mg,口服，每日24次，日總劑量不超過1g.（2）0.5%噻嗎洛爾滴眼液點眼，1日次，每次一滴。（3）1%毛果蕓香堿滴眼液點眼，每15分鐘一次，至眼壓下降后或瞳孔恢復正常大小后逐漸減少用藥次數(shù)，保持在一日次。（4）20%甘露醇溶液，一日1

5、.01.5g/kg分23次，快速靜脈滴注。如果采用上述治療措施治療2小時后眼壓仍持續(xù)在5060mmHg以上，應立即考慮轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院進一步治療。對于不典型發(fā)作，在發(fā)作期可選用以上13治療，眼壓下降后可逐步減少至停用12兩種藥物。如眼壓控制，可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行周邊虹膜切除術或激光周邊虹膜切開治療。3、間歇緩解期：暫時不愿進行手術者，選用1%毛果蕓香堿一日23次點眼，加強隨訪；有條件者可轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院進行周邊虹膜切除術或激光周邊虹膜切開治療。4、慢性進展期：治療的主要目的是控制眼壓，應在使用急性發(fā)作期（2）（4）藥物治療的同時，轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院進行眼外引流手術?！咀⒁馐马棥?、噻嗎洛爾使用注意（1）噻嗎洛爾

6、是非選擇性的受體阻斷劑，對于正常眼壓眼和高眼壓眼均具有降低眼壓的作用，對視力、調(diào)節(jié)和瞳孔大小無明顯影響，用藥開始后3060分鐘眼壓開始下降，最大作用多出現(xiàn)在用藥后2小時左右，作用持續(xù)2448小時，與碳酸酐酶抑制劑具有協(xié)同抑制房水生成的作用。噻嗎洛爾對于睡眠期間的生理性房水分泌減少無作用。如無特殊禁忌，噻嗎洛爾是治療開角型青光眼的首選藥物。（2）噻嗎洛爾應用禁忌證包括：急性心力衰竭、心動過緩、房室傳導阻滯、哮喘。對于有哮喘病史和嚴重干眼癥患者慎用。（3）噻嗎洛爾眼部的副作用包括：眼眶痛、干眼，角膜上皮損害少見。噻嗎洛爾全身的副作用包括：輕度低血壓和脈搏減慢；支氣管哮喘、痙攣；高密度脂蛋白、膽固醇

7、降低，油三酯升高。2、乙酰唑胺使用注意事項（1）乙酰唑胺是可長期口服應用的治療青光眼的藥物，通過減少房水生成控制眼壓。服藥后12小時開始出現(xiàn)降眼壓作用，持續(xù)412小時。血漿半衰期為4小時?？膳c毛果蕓香堿和噻嗎洛爾聯(lián)合治療青光眼。（2）全身副作用包括胃腸道反應、味覺改變、食欲減退、惡心、腹瀉、手足口周感覺異常。部分患者出現(xiàn)代謝性酸中毒，腎結(jié)石，可給予碳酸氫鈉糾正酸中毒。個別病例服藥后產(chǎn)生再生障礙貧血。（3）乙酰唑胺禁忌證包括：腎上膜功能不全、腎結(jié)石、嚴重肝腎功能損害、糖尿病酮癥，磺胺藥物過敏患者。應避免與阿司匹林并用。3、毛果蕓香堿使用注意事項（1）毛果蕓香堿滴眼液是目前使用最廣泛的縮瞳劑，局部

8、毛果蕓香堿點眼用藥小時后開始發(fā)揮降眼壓作用，持續(xù)48小時，具有與其他類型抗青光藥物受體阻斷劑、碳酸酐酶抑制劑等協(xié)同控制眼壓的作用。毛果蕓香堿在急性閉角型青光眼發(fā)作期短期使用可以收縮瞳孔括約肌、拉平虹膜、減少周邊虹膜組織在房角的堆積，有助于解除瞳孔阻滯。當眼壓超過50mmHg時，瞳孔括約肌缺血，對毛果蕓香堿反應不明顯，可選用噻嗎洛爾點眼和碳酸酐酶抑制口服以及甘露醇靜脈滴注使眼壓下降至瞳孔括紅肌對毛果蕓香堿有反應后再大量應用毛果蕓香堿縮瞳。在開角型青光眼治療中，毛果蕓香堿可以促進睫狀肌收縮，牽拉鞏膜突，改善小梁網(wǎng)框架結(jié)構(gòu)，促進外引流從而降低眼壓。（2）毛果蕓香堿經(jīng)典的常見眼局部副作用包括1）溢淚、

9、結(jié)膜充血、結(jié)膜和瞼緣刺激癥狀。2）眼瞼痙攣。3）治療初因虹膜括約肌和睫狀肌過度收縮引起的眼痛。4）因調(diào)節(jié)痙攣引起的視力下降，青少年明顯。5）致白內(nèi)障作用。6）因晶體厚度增加或睫狀體消腫，以及晶體或虹膜隔向前移位，懸韌帶松弛，縮瞳后可增加虹膜與晶體接觸，加重瞳孔阻滯，引起的房角關閉。特別是在高眼壓，當睫狀肌持續(xù)收縮時，虹膜括約肌對縮瞳藥物無反應，容易引起晶體虹膜隔前移，加重房角關閉，引起眼壓進一步升高。）血管擴張，血房水屏障通透性增加。）虹膜后粘連。）虹膜括約肌強直收縮，多見于長期使用縮瞳藥后。10）偶見致視網(wǎng)膜脫離。毛果蕓香堿的全身副作用包括引起疲勞和不適，引起胃腸、呼吸道粘膜分泌增加，心動過緩等。（3）毛果蕓香堿禁用于活動葡萄膜炎患者。對于慢性阻塞性肺病、消化道潰瘍、心動過緩、周邊視網(wǎng)膜格子變性、高度近視、視網(wǎng)膜脫離史明確的患者慎用。4、甘露醇使用注意事項（1）甘露醇通過增加血液滲透壓，減少玻