婦產(chǎn)科課件-胎盤早剝

1、* 胎 盤 早 剝 （placental abruption） *妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離。定 義(Definition)*發(fā)病率 國外：1%-2% 國內(nèi)： 0.462.1%,圍生兒死亡率 200-350（15倍） 發(fā)病率高低與分娩后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān).*（1）血管病變： 重度子癇前期，高血壓，腎病等 底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化 遠端Cap 缺血壞死 底蛻膜出血 胎盤后血腫 附著處剝離病 因* (2)機械性因素 外傷 外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作過急 臍帶：過短或繞頸 胎先露快速下降 羊膜腔穿刺病因*雙胎妊娠時第一胎娩出過快;羊水過多，破膜短時間內(nèi)大量流出宮

2、腔內(nèi)壓力驟然減少子宮突然收縮 早剝發(fā)生（3）子宮體積驟然縮小病因* 長期仰臥 妊娠子宮壓迫下腔靜脈 回心血量減少 子宮靜脈淤血、壓力增高 蛻膜靜脈床淤血 破裂出血(4)子宮靜脈壓突然升高病因*（5）高危因素病因 高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦；不良生活習(xí)慣；胎盤位于肌瘤部位等*底蛻膜出血胎盤后血腫 從 附著處剝離。病理改變(Pathology)*胎盤早剝的類型1) 顯性剝離（外出血） (revealed abruption) 胎盤后血腫沖開胎盤邊緣 血液沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管流出。 *2) 隱性剝離（內(nèi)出血） (concealed abruption) 胎盤邊緣附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離或胎頭

3、固定于骨盆入口處 血液積聚于胎盤和子宮壁之間不能流出 可使宮底愈來愈高 。 *既有顯性出血，又有隱性出血 3) 混合出血型 (mixed bleeding)* 1)子宮胎盤卒中(uteroplacental apoplexy) 胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血血液侵入肌層 肌纖維分離、斷裂、變性當(dāng)血液侵入子宮漿膜層，子宮表面呈紫藍色淤斑，尤其在胎盤附著處 導(dǎo)致子宮收縮力減弱。病理生理*2)凝血功能障礙 剝離處胎盤絨毛和蛻膜釋放組織凝血活酶（因子） 激活凝血系統(tǒng) DIC 進一步激活纖溶系統(tǒng) 大量FDP產(chǎn)生 大量凝血因子被消耗 最終導(dǎo)致凝血功能障礙。 3）血性羊水病理生理* 典型癥狀 ： “ 妊娠晚期突然劇烈

4、腹痛或伴陰道出血”。 度 度 度 （輕型） （重型）臨床表現(xiàn)* 度 度 度 出血類型 顯性出血為主 隱性出血為主 隱性出血為主 剝離面積 1/3 1/2 1/2 癥 狀 陰道流血量多 有或無陰道流血 度基礎(chǔ)上伴 休克 暗紅色 典型的癥狀 流血量與全身 流血量與全身 情況成正比 情況不成正比 癥狀輕 癥狀重、持續(xù)腹痛 體 征 子宮軟、 子宮堅硬如板 子宮間歇時 壓痛不明顯 壓痛明顯 不能松弛 子宮大小 子宮較實際孕周大 與孕周相符 胎位清楚 胎位可捫及 胎位捫不清 胎心可聞及 胎兒存活 胎心消失 a無DIC ; b有DIC *B 超： 1) 胎盤與宮壁間 液性暗區(qū) 2) 胎盤增厚 3) 絨毛板向

5、羊膜凸出 4) 胎兒存活與否 5) 后壁早剝,胎兒靠 近前壁.輔助檢查*1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、血生化 2) DIC篩選實驗（Plt，凝血酶原時間， 纖維蛋白原測定）實驗室檢查* 3）纖溶確診試驗（凝血酶時間，優(yōu)球蛋白溶解時間、3P試驗等） 4）全血凝塊觀察及溶解試驗 （血纖維蛋白原含量） 1.5g/L 630分鐘凝固 11.5g/L 30分鐘不凝 1.0g/L* 前置胎盤 先兆子宮破裂鑒別診斷(Differential diagnosis)* 重型胎盤早剝 前 置 胎 盤 先兆子宮破裂誘 因 妊高征、外傷 無 頭盆不稱瘢痕 子宮分娩梗阻腹 痛 劇烈、發(fā)病急 無 強烈（宮縮）陰道流血 有或

6、無 有 少、血尿出血量與全身情況 不成正比 成正比子 宮 板樣硬、壓痛 軟、無壓痛 子宮下段壓痛 較孕周大 與孕周一致 病理縮復(fù)環(huán)宮 縮 高張性宮縮 無宮縮 強烈宮縮胎 位 不清 清楚 清楚胎 心 可消失 多正常 可胎兒窘迫胎 盤 血塊壓迫 7cm 正常B 超 胎盤后血腫 胎盤位置異常 位置正常陰道檢查 無胎盤觸及 可觸及胎盤組織 難產(chǎn)原因可查 出*1)DIC及凝血功能障礙: 皮下和粘膜出血,咯血, 嘔血,血尿。 2)產(chǎn)后出血 3)急性腎功能衰竭 4) 羊水栓塞 并發(fā)癥(Complication)* 原則： 糾正休克， 防止DIC， 及時終止妊娠， 防止并發(fā)癥發(fā)生。處 理*1.抗休克：補充血容

7、量， 盡量輸鮮血, 補充凝血因子.2.及時終止妊娠： 陰道分娩 剖宮產(chǎn) 根據(jù)具體情況決定治療* 指征： 輕型(I度)早剝，短時間內(nèi)可結(jié)束分娩者 1)人工破膜，腹帶包裹腹部 2) 縮宮素靜滴 3) 胎兒電子監(jiān)護 4) 胎兒娩出后， 立即剝離胎盤陰 道 分 娩(vaginal delivery)治療*指征： 重型早剝; 胎兒宮內(nèi)窘迫; 輕型試產(chǎn)無進展 產(chǎn)婦病情加重者剖 宮 產(chǎn)(cesarean section)治療*1)加強宮縮，按摩子宮. 2)子宮胎盤卒中的處理 （熱敷、按摩子宮、 子宮動脈上行支結(jié)扎 漿肌層“8”字縫合） 3)子宮動脈結(jié)扎 . 4)次全子宮切除術(shù). 3、防止產(chǎn)后出血治療* 1) 補充血容量和凝血因子，及時、足量輸入 新鮮血、新鮮冰凍血漿 2) 纖維蛋白原的應(yīng)用:3-6g 3) 肝素的應(yīng)用：高凝狀態(tài)下盡早使用 4）抗纖溶藥物的應(yīng)用：纖溶階段時4.凝血功能障礙的處理：治療* 1)注意尿量, 2) 補充血容量 （尿量30 ml/h） 3)20%甘露醇或速尿 （尿量17ml/h） 4)血液透析 （尿毒