護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)案例解析總結(jié)計劃

1、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)案例解析總結(jié)計劃護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)案例解析總結(jié)計劃4/4護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)案例解析總結(jié)計劃1.蔡某，女，70歲，因右股骨骨折住院臥床2月余，請解析患者活動受限對其機(jī)體各方面的影響？應(yīng)采用哪些措施協(xié)助患者活動？對機(jī)體影響：皮膚：壓瘡骨骼肌肉：肌肉萎縮、骨質(zhì)松懈、攣縮對心血管系統(tǒng)：直立性低血壓、深靜脈血栓等。呼吸：墜積性肺炎消化系統(tǒng)：食欲下降、便秘泌尿系統(tǒng)：排尿困難、尿潴留、泌尿道結(jié)石、泌尿道感染心理社會：抑郁、憂愁，社會功能阻擋等。護(hù)理指導(dǎo)：協(xié)助患者采用合適臥位保持脊柱生理波折防范褥瘡形成保持關(guān)節(jié)活動性練習(xí)肌肉的練習(xí)1：一男性65歲病人，因長遠(yuǎn)臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個大

2、小不等的水泡，請問：1）該病人出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？屬于哪一期？2）怎樣進(jìn)行護(hù)理？1）病人發(fā)生了壓瘡，屬炎性浸潤期。2）護(hù)理：應(yīng)采用積極措施，去除致病因素，加強(qiáng)預(yù)防措施：防范局部組織連續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)；防范摩擦力和剪切力對患者皮膚的傷害；保護(hù)患者皮膚，保持床鋪平展、干凈、干燥、無碎屑、防范潤濕和排泄物刺激；改進(jìn)局部血流；加強(qiáng)營養(yǎng)攝取以加強(qiáng)機(jī)體抵抗力；做好家屬和患者的健康教育；保護(hù)皮膚，防范感染。保護(hù)創(chuàng)面，防范感染，連續(xù)加強(qiáng)減壓措施；有水泡時，未破壞的小水泡要減少摩擦，防范破裂感染，使其自行吸??；大水泡可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，不用剪區(qū)表皮，爾后涂消毒液，用無菌敷料包扎；已經(jīng)破潰，露出

3、創(chuàng)面的水泡，應(yīng)消毒創(chuàng)面及其周圍皮膚，用無菌敷料包扎；可用人工細(xì)胞生長膜涂于傷口表面以加速創(chuàng)面愈合；紅外線照射配合治療；2：張女士，65歲，左側(cè)肢體偏癱，心功能級，近期天氣酷熱，患者主訴出汗很多，請問：1）護(hù)士應(yīng)采用哪一種方式為患者干凈皮膚？2）干凈皮膚時的序次是怎樣的？3）操作過程中應(yīng)注意什么？1）護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行床上擦浴。2）擦浴序次：臉及頸部，兩側(cè)上肢，胸腹部，后頸部-背部-臀部，下肢，雙足，會陰部。3）擦洗時注意事項：動作輕柔、敏捷減少患者翻動次數(shù)和裸露，隨時注意患者的保暖和隱私的保護(hù)注意擦凈皮膚皺褶處的污垢，如臍部、腹股溝、乳房低等部位。擦浴過程中應(yīng)注意觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)

4、、面色蒼白、脈速等征象，應(yīng)馬上停止擦浴，并恩賜合適辦理。為患者脫衣時，應(yīng)先近（健）側(cè)，后遠(yuǎn)（患）側(cè)；穿衣服時，應(yīng)先遠(yuǎn)（患）側(cè)，再近（健）側(cè)。3：陳先生，50歲，腦出血昏迷，護(hù)士檢查患者的口腔時發(fā)現(xiàn)患者口腔黏膜上有白斑，請問：1）護(hù)士應(yīng)采用何種溶液為患者行口腔護(hù)理？2）護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理時應(yīng)注意哪些事項？1）護(hù)士應(yīng)采用1%-4%的碳酸氫鈉溶液為患者做口腔護(hù)理。2）應(yīng)注意：昏迷患者禁止漱口，省得引起誤吸。用張口器時從臼齒放入，防范暴力。擦洗動作要輕柔，防治碰傷粘膜和牙齦。擦拭過程中，應(yīng)注意棉球不可以過濕，防治因水分多造成誤吸。注意勿將棉球遺留在口腔內(nèi)。劉某、男、65歲，因肺癌住院?；颊咦≡阂詠碇髟V胸

5、痛，睡眠質(zhì)量差，入睡困難，平均每晚睡眠5小時，且常被病區(qū)聲響吵醒。這種情況連續(xù)了1月余，患者出現(xiàn)頭暈、體倦乏力、急躁易怒。請問：1）患者可能出現(xiàn)了什么情況？2）試解析影響該患者失眠的主要因素？3）護(hù)士應(yīng)采用哪些措施促進(jìn)患者睡眠？1）該患者可能出現(xiàn)了失眠；2）影響其睡眠的主要因素為：生理因素：肺癌以致胸痛心理因素：擔(dān)憂疾病治療、預(yù)后，感覺憂愁環(huán)境因素：對病區(qū)環(huán)境不適應(yīng)。3）促進(jìn)患者睡眠的護(hù)理措施：控制生理失調(diào)，增進(jìn)酣暢，如采用幫助患者緩解難過的措施而改進(jìn)其睡眠。減少患者的心理壓力的措施。創(chuàng)立優(yōu)異的睡眠環(huán)境指導(dǎo)患者合理使用藥物協(xié)助睡眠幫助患者建立優(yōu)異的睡眠習(xí)慣做好晚間護(hù)理恩賜正確的睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)。劉

6、先生，65歲，因腹痛、腹脹半年來院就診。發(fā)病以來腹痛、腹脹逐漸加重伴食欲下降、黃疸、入睡困難、體重減少，經(jīng)診斷為肝癌后期。請問：1）何為難過？難過有哪些發(fā)生原因和因素？3）該患者應(yīng)怎樣護(hù)理？1）難過是指陪同著現(xiàn)有的或潛藏的組織傷害而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺和情緒上的感覺，是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防守反應(yīng)。2）引起難過的原因：溫度刺激、化學(xué)刺激、物理刺激、病理改變、心理因素。難過的影響因素：年齡、社會文化背景、個人經(jīng)歷、個人心理特色、情緒、注意力、疲倦。3）護(hù)理措施：減少或除掉引起難過的原因、緩解或清除難過、心理護(hù)理、促進(jìn)酣暢、健康教育；常用的緩解或清除難過的方法有：藥物止痛；物理止痛；針灸

7、止痛；經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法等；難過的心理護(hù)理：減少患者壓力，分別注意力，參加組織活動，選聽音樂，有節(jié)律的按摩，廢弛療法，指導(dǎo)想象；三階梯止痛療法：第一階段：采用解熱鎮(zhèn)痛藥抗炎藥，如阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚，主要用于輕癥難過患者。第二階段：采用弱阿片類藥物，如可待因、曲馬多等，主要用于中度難過患者。第三階段：采用強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡、杜冷丁等，主要用于重度難過和激烈性癌痛的患者。協(xié)助藥物：即加用一些協(xié)助藥物以減少主藥的用量和副作用。常用的協(xié)助藥物有若平定類（地西泮），強(qiáng)平定類（氯丙嗪），和抗抑郁藥（阿米替林、百憂解）等。1、患者李某，女、64歲，因腦血管不測昏迷住院，需鼻飼，請問1）需特別注

8、意什么？2）證明胃管在胃內(nèi)的方法有幾種？3）為病人喂食時應(yīng)注意什么？4）長遠(yuǎn)鼻飼可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，怎樣護(hù)理？1）昏迷病人插管注意事項：插管前：去枕、頭后仰。插管中：插入15cm時，將病人下頜湊近胸骨柄（加大咽喉部通道的弧度，利于胃管經(jīng)過會厭部）觀察:確認(rèn)可否誤插（呼吸音、面色等）2）證明在胃內(nèi)的方法：一抽二聽三看抽出胃液！在胃管尾端連注射器，能抽出胃液。是最可靠和最有效證明胃管在胃內(nèi)的方法；看氣體！將胃管尾端置于盛水的杯中，無氣體逸出；聽氣過水聲置聽診器于胃部,快速向胃管內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲；3）喂食注意事項：一抽三注：一抽：抽胃液；三注：注溫開水注食品或藥物注溫開水并提高胃管喂食

9、溫度3840,量不高出200ml/次,間隔最少2h.4）鼻飼并發(fā)癥及護(hù)理：并發(fā)癥：機(jī)械性并發(fā)癥：鼻咽部和食管粘膜傷害、管道擁塞。感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎，急性腹膜炎。胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥：高血糖或水電解質(zhì)代謝凌亂護(hù)理：多巡視（呼吸、體位、地址、固定等）口腔護(hù)理健康教育接班記錄如期換管:一般/周Bid硅膠/月1、患者趙某，男，74歲，在全麻下行肝臟手術(shù)，回病房后還沒有清醒，恩賜3L/min吸氧，SaO2為95%。該患者目前突然出現(xiàn)呼吸急促、費(fèi)力，口唇發(fā)紺，胸悶煩躁，鼻翼煽動，SaO2降到75%且痰鳴音明顯。1）該患者出現(xiàn)了什么問題？2）針對該患者的情況，我們第一應(yīng)該采用的護(hù)理措施是什么？3）

10、此過程中應(yīng)該注意哪些問題？1）患者出現(xiàn)了呼吸困難2）應(yīng)馬上恩賜中止吸痰，吸痰過程中注意觀察患者生命體征、發(fā)紺情況及神智變化，吸痰前后恩賜高濃度吸氧，吸痰后依照患者情況調(diào)治吸氧濃度。3）吸痰過程中的注意事項：吸痰前檢查吸引器效能，各種連接收連接可否正確，吸引瓶內(nèi)吸出液及時倒空，以保證使用時正常運(yùn)轉(zhuǎn)。吸痰時依照無菌操作原則，各種無菌物品、導(dǎo)管及無菌水每日更換，貯液瓶內(nèi)吸出液不得高出2/3，以防范污染呼吸道。每次吸痰均更換吸痰管。插入導(dǎo)管不履行勁，減少導(dǎo)管在呼吸道粘膜上拖拉，采用中止吸引，以保護(hù)呼吸道粘膜。兩次吸引之間，應(yīng)重新給病人吸氧，使病人獲取休息，防范吸引副作用。如陣發(fā)性咳嗽、血氧過低、低血壓

11、等。發(fā)現(xiàn)副作用時馬上停止吸引，讓病人休息。每次吸痰時間小于15s，省得造成缺氧。吸痰過程中親近觀察患者反應(yīng)，及生命體征變化?；颊呶辞逍褧r，將頭偏向一側(cè)；清醒后向其講解有效咳嗽的方法及重要性，同時講解咳嗽時減少傷口難過的方法，使其主動咳嗽，防范肺部并發(fā)癥。2、一COPD患者突發(fā)呼吸困難，此時監(jiān)測為SO288%，請判斷此患者目前的缺氧情況怎樣？應(yīng)怎樣護(hù)理？其給氧體系為？該患者目前屬于輕度缺氧，應(yīng)恩賜低濃度、低流量（1-2L/min）給氧，其護(hù)理措施以下：供應(yīng)酣暢環(huán)境：利于放松和休息加強(qiáng)觀察：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音、形態(tài)有無異常，呼吸困難及血氧飽和度變化。觀察氧療收效和不良反應(yīng)，及時調(diào)治流量，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。供應(yīng)營養(yǎng)與水分心理護(hù)理：牢固情緒，保持優(yōu)異心態(tài)。向患者及家屬講解氧療重要性，注意“四防”。健康教育：病情牢