2022醫(yī)學(xué)課件內(nèi)分泌性高血壓診療常規(guī)

1、常見內(nèi)分泌性高血壓診療常規(guī)第一頁，共三十六頁。腎上腺性高血壓 醛固酮 原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇 庫欣綜合征皮質(zhì)酮 皮質(zhì)酮瘤去氧皮質(zhì)酮 去氧皮質(zhì)酮瘤 17-羥化酶缺乏癥 11 -羥化酶缺乏癥 兒茶酚胺 嗜鉻細(xì)胞瘤 激素 疾病第二頁，共三十六頁。原發(fā)性醛固酮增多癥第三頁，共三十六頁。常規(guī)檢查血常規(guī)，尿常規(guī)，便常規(guī)潛血，肝腎脂全，24h尿 K、Na、Cl最好在血鉀低時(shí)同一天留，PTA，乙肝五項(xiàng)，丙肝抗體，HIV-Ab 心電圖 胸片正側(cè)位 肝膽胰脾B超 第四頁，共三十六頁。內(nèi)分泌檢查血?dú)?血K低時(shí)) 3hOGTT血Glu、K、Na5、血胰島素5、尿K、Na、Cr524hUFC24h尿CA 必要時(shí)：甲功

2、、性激素、血F、ACTH第五頁，共三十六頁。定性檢查-臥立位醛固酮試驗(yàn)試驗(yàn)前一天，留取24h尿K、Na、Cl，次日行臥立位醛固酮試驗(yàn)試驗(yàn)日病人空腹過夜，4AM開始保持臥位，8AM臥位取血測(cè)血K、Na、Cl，Ald、PRA及AII；然后肌注速尿40mg或0.7mg/kg( 速尿總量40mg ), 站立2小時(shí)，10AM立位取血測(cè)Ald 、PRA、AII最后計(jì)算立位ALD/PRA比值。 試驗(yàn)前防止服用利尿劑、ACEI、ARB、受體拮抗劑、安體舒通等藥，假設(shè)用上述藥物，應(yīng)停藥1-2周再做臥立位醛固酮試驗(yàn)，視病情決定是否應(yīng)用心痛定；有低血鉀患者試驗(yàn)前補(bǔ)鉀至血鉀正?；蚪咏?。第六頁，共三十六頁。臥立位試

3、驗(yàn)PRA (mug/ml/h)ATII （ pg /ml）ALD mug/100ml臥立位醛固酮試驗(yàn)臥 位0.1108.128.0立 位0.1193.323.0試驗(yàn)前24h尿鉀54.16mmol,尿鈉129.0mmol血鉀2.7mmol/l 血鈉 140.0mmol/L第七頁，共三十六頁。定性檢查-開搏通試驗(yàn)試驗(yàn)前一天，留取24h尿K、Na、Cl，次日行開搏通試驗(yàn)試驗(yàn)日病人空腹過夜，4AM開始保持臥位，8Am測(cè)血壓，臥位取血測(cè)血K、Na、Cl，ALD、PRA、ATII，口服開搏通25mg, 靜臥2小時(shí)后10AM再測(cè)血壓及服藥后ALD、PRA 及ATII.第八頁，共三十六頁。開博通試驗(yàn) 血壓（m

4、mHg）PRA (ng/ml/h)AII （pg/ml）ALD (mug/100ml)開博通試驗(yàn)服藥前190/900.119513.0服藥后175/800.116721.0試驗(yàn)前24h尿鉀39.1mmol,尿鈉89.3mmol,當(dāng)日血鉀3.4mmol/l,血鈉 144mmol/L第九頁，共三十六頁。定位檢查腎上腺：雙腎上腺CT平掃增強(qiáng)+冠狀、矢狀重建第十頁，共三十六頁。高血壓并發(fā)癥檢查眼底、UCG、24h尿蛋白定量頸動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈BUS第十一頁，共三十六頁。嗜 鉻 細(xì) 胞 瘤第十二頁，共三十六頁。常規(guī)手術(shù)前檢查血常規(guī)，尿常規(guī)，便常規(guī)+潛血，肝腎脂全，PT+A，乙肝五項(xiàng)。丙肝抗體，HI

5、V，血型，Rh因子，RPR，計(jì)算BMI值。第十三頁，共三十六頁。定性檢查留24小時(shí)尿兒茶酚胺CA，發(fā)作日應(yīng)留取4小時(shí)尿CA，次日相同時(shí)段也應(yīng)留取對(duì)照日4小時(shí)尿CA。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)同日可留取日間12小時(shí)尿兒茶酚胺和夜間12小時(shí)尿兒茶酚胺第十四頁，共三十六頁。定位檢查雙腎上腺B超，雙腎上腺CT平掃+增強(qiáng)+冠狀矢狀重建。注意腫物大小，形態(tài)描述。如果已經(jīng)明確腫瘤與周圍血管關(guān)系密切，直接加上腫瘤重建和/或血管重建。假設(shè)CT可行MIBG顯像。假設(shè)MIBG可行奧曲肽顯像。注意：MIBG顯像前必須使用盧戈氏液5滴TID3天封閉甲狀腺。第十五頁，共三十六頁。除外MEN的檢查24小時(shí)尿Ca，P，次日血Ca，

6、P，ALP，PTH，游離Ca，血降鈣素CT，血胃泌素，血胰升糖素，5小時(shí)OGTT試驗(yàn)，蝶鞍相，必要時(shí)鞍區(qū)MRI第十六頁，共三十六頁。術(shù)后復(fù)發(fā)患者還需檢查注意惡性可能性，查胸片，骨顯像，查血NSE，血CgA等第十七頁，共三十六頁。其他鑒別診斷的檢查 臥立位醛固酮試驗(yàn)，臥立位試驗(yàn)前應(yīng)留24小時(shí)尿Na，K，次日應(yīng)抽血Na，K。24小時(shí)UFC。腎動(dòng)脈彩超第十八頁，共三十六頁。并發(fā)癥檢查 眼科會(huì)診查眼底，疑心MEN時(shí)查視力視野。ECG,UCG等 24小時(shí)尿蛋白定量。3小時(shí)OGTT查血Glu、Na、K5、血胰島素5、尿K、Na、Cr5雙手血流圖雙腎血流圖在MIBG顯像2周前方能做第十九頁，共三十六頁。術(shù)前

7、準(zhǔn)備 手術(shù)前藥物應(yīng)該觀察的指標(biāo)： 1)臥立位血壓，心率4次/天立位血壓應(yīng)在患者起立2-3分鐘后再測(cè), 必要時(shí)應(yīng)測(cè)臥位，立位即刻，3分鐘，5分鐘，10分鐘的血壓，心率，注意體位血壓變化2)體重每周晨起空腹測(cè)量3)每兩周查一次血常規(guī)主要注意HCT變化4)每兩周查一次雙手血流圖評(píng)價(jià)雙手微血管積分。5)肢端溫度6)血糖變化情況7)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可每2周復(fù)查一次同時(shí)分日夜留12h尿兒茶酚胺8)尿兒茶酚胺可每2周復(fù)查9注意大便次數(shù)第二十頁，共三十六頁。術(shù)前準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備中需要定期復(fù)查的指標(biāo)：每2周1次：血常規(guī)Hct、雙手微循環(huán)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、24h尿兒茶酚胺每周1次：晨起空腹體重第二十一頁，共三十六頁。藥物準(zhǔn)

8、備 對(duì)于持續(xù)性高血壓患者，壓寧定從30mg Q8h酚芐明應(yīng)從5-10mg Bid開始加，對(duì)于陣發(fā)性高血壓患者平時(shí)血壓不高，壓寧定從30mg QdQ12h酚芐明應(yīng)從5mg QdBid開始加，逐漸增加劑量，同時(shí)觀察血壓變化，調(diào)整藥物使用。假設(shè)患者臥位心率持續(xù)120bpm或者有室上性心律失常時(shí)，在已使用alpha阻斷劑的情況下，可考慮使用beta阻斷劑。藥物準(zhǔn)備時(shí)間以2周到4周為宜，同時(shí)視血壓等變化而定。第二十二頁，共三十六頁。準(zhǔn)備好的指標(biāo)：血壓控制大致正常，高血壓發(fā)作次數(shù)明顯減少或者消失高代謝病癥改善或消失，如出汗減少，體重增加，血糖等代謝紊亂糾正血容量恢復(fù)，末梢循環(huán)改善原有體位性低血壓減輕第二十

9、三頁，共三十六頁。危象時(shí)處理 注意維持血壓以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療上以使用靜脈泵入alpha阻斷劑或者硝普鈉為主，也可用ACEI類藥物，alpha阻斷劑可用壓寧定。假設(shè)心率持續(xù)增快，可考慮用短效beta阻斷劑。慎用利尿劑。假設(shè)血壓下降明顯，可擴(kuò)容。壓寧定可用25mg4100mg參加鹽水30ml靜脈泵入，初始劑量可12mg/h6ml/h，維持劑量可9mg/hr4.5ml/h硝普鈉可50mg參加50mlGS中靜脈泵入，可從0.6ml/hr10ug/min開始，可加量至200-300ug/min第二十四頁，共三十六頁。皮質(zhì)醇增多癥第二十五頁，共三十六頁。常規(guī)檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，便常規(guī)+潛血，肝腎脂

10、全，PT+A，感染七項(xiàng)，血型，Rh因子，RPR，計(jì)算BMI值 第二十六頁，共三十六頁。定性檢查-聯(lián)合大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)6日法 第1天第2天第3天第4天第5天第6天對(duì)照日1對(duì)照日2小劑量服藥第1日小劑量服藥第2日大劑量服藥第1日大劑量服藥第2日留尿查24hUFC服用地塞米松Dex 0.5mg Q6hDex 0.5mg Q6h Dex 2.0mg Q6h Dex 2.0mg Q6h第二十七頁，共三十六頁。定性檢查血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律：血F38am4pm0am 過夜地塞米松抑制試驗(yàn)：血F4取血時(shí)間：8am0am，服用地塞米松1.0mg次日8am，注：1假設(shè)定性明確，可以選擇不做過夜地塞米松抑制試驗(yàn)

11、；2皮質(zhì)醇節(jié)律可以和過夜地塞米松抑制試驗(yàn)一起完成。第二十八頁，共三十六頁。定位檢查聯(lián)合大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)之大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)見上表。假設(shè)定性明確，也可以直接做經(jīng)典大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，做法如下： 第1天第2天第3天對(duì)照日大劑量服藥第1日大劑量服藥第2日留尿查24hUFC服用地塞米松Dex 2.0mg Q6hDex 2.0mg Q6h第二十九頁，共三十六頁。定位檢查過夜大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：血F3取血時(shí)間：8am0am，服用地塞米松8.0mg次日8am，注：皮質(zhì)醇節(jié)律可以和過夜大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)一起完成。重復(fù)23次血ACTH8am，抽血前患者保持安靜，要求一針見血。 第三十頁，

12、共三十六頁。定位檢查雙腎上腺CT平掃+增強(qiáng)，假設(shè)高度疑心非ACTH依賴性庫欣綜合征，可直接預(yù)約雙腎上腺CT平掃+增強(qiáng)+三維重建。鞍區(qū)MRI平掃+增強(qiáng)，假設(shè)高度疑心庫欣病，那么直接預(yù)約鞍區(qū)MRI平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)。疑心異位ACTH綜合征時(shí)，行胸部CT平掃+增強(qiáng)、奧曲肽顯象、肺癌篩選試驗(yàn)等。第三十一頁，共三十六頁。其他鑒別診斷的檢查 臥立位醛固酮試驗(yàn)，臥立位試驗(yàn)前應(yīng)留24小時(shí)尿Na，K，次日應(yīng)抽血K、Na，24小時(shí)尿兒茶酚胺。第三十二頁，共三十六頁。并發(fā)癥檢查 24小時(shí)尿Ca，P，次日血Ca，P，ALP，PTH，游離Ca， 24h尿蛋白定量甲功1或2，F(xiàn)SH、LH、E2、T，PRL等，3小時(shí)OGTT查血Glu5、血胰島素5ECG,UCG等高血壓明確時(shí)眼科會(huì)診查眼底，疑心MEN時(shí)查視力視野。骨密度DEXA骨痛明顯或有骨折史者行全身骨顯象。雙腎血流圖+GFR測(cè)定有腎上腺占位者為術(shù)前必須做 第三十三頁，共三十六頁。除外MEN的檢查PTH，游離Ca，血降鈣素，血胃泌素，血胰升糖素。第三十四頁，共三十六頁。第三十五頁，共三十六頁。內(nèi)容總結(jié)常見內(nèi)分泌性高血壓診療