中意綜合住院補償團體醫(yī)療保險

1、中意綜合住院補償團體醫(yī)療保險中意綜合住院補償團體綜合醫(yī)療保險第一章差不多條款第一條保險合同的構(gòu)成本合同條款、保險單、以及所附上的投保單、保險打算明細(xì)、被保險人 清單、批注及其它書面協(xié)議均為中意綜合住院補償團體綜合醫(yī)療保險 合同（以下簡稱本合同）的構(gòu)成部分。本合同文件正本的復(fù)印件或電子影像印刷件的效力與正本相同，若復(fù)印 件或電子影像件與正本的內(nèi)容不同，則以正本為準(zhǔn)。第二條投保條件一、投保資格：機關(guān)、團體、企事業(yè)單位及各合法團體均可作為投保人, 為其符合參保資格的團體成員投保本合同。二、參保資格：參加本合同的被保險人須是年滿十六周歲至六十五周歲、 軀體健康、能正常工作的團體在職成員，或其它本公司認(rèn)

2、可的成員。處于 全休或半休者須在復(fù)原正常工作后才能參保。六十五周歲以下、軀體健康 的被保險人配偶以及出生滿六個月至十八周歲、軀體健康的被保險人子女（若為在讀學(xué)生可延至二十三周歲），經(jīng)本公司同意可作為連帶被保險人， 由投保人統(tǒng)一向本公司投保本合同。第三條被保險人的變更投保人需增加被保險人時，可向本公司提出書面申請，本公司經(jīng)審核同 意，并收取相應(yīng)的保險費后，開始承擔(dān)保險責(zé)任。若被保險人離職，則本公司對該被保險人及其連帶被保險人的保險責(zé)任 自離職之日起自動終止。本公司將按日運算按約定扣除手續(xù)費后退還其未 滿期凈保險費予投保人。當(dāng)本合同的被保險人數(shù)小于八人，或低于團體成員中有參保資格人數(shù)的 百分之七十

3、五時，本公司有權(quán)解除本合同及其附加合同，同時本公司將按 日運算且在扣除手續(xù)費后退還所有被保險人的未滿期凈保費予投保人。第四條保險期間及續(xù)保本合同的保險期間為一年。自本合同生效日的二十四時起到下一個保險 單周年日二十四時止。本公司所承擔(dān)的保險責(zé)任自本合同生效日的二十四時開始。每個保險期間屆滿時，經(jīng)本合同雙方協(xié)商同意后能夠續(xù)保。續(xù)保保險費 按照續(xù)保時本公司采納的保險費率重新運算。第五條保險打算的確定本合同及其附加合同的保險打算由投保人與本公司共同約定，并在保險 打算明細(xì)中載明。在保險期間內(nèi)，經(jīng)本公司同意，投保人可增加投保附加 險種，但已承保的保險打算內(nèi)容不可變更。第六條保險費本合同及其附加合同的保

4、險費在保險打算明細(xì)中載明，保險費按年運 算。保險費能夠一次繳清或分期支付。分期支付保險費的，投保人支付首 期保險費后，應(yīng)當(dāng)按照約定的交費日期支付其余各期的保險費。當(dāng)有成員加入、退出或保險打算變更時，保險費隨之調(diào)整。第七條繳費寬限期分期支付保險費的，除首期保險費外，每次自保險費到期日起十天為繳 費寬限期。若在此期間被保險人發(fā)生保險事故，本公司仍負(fù)保險責(zé)任。若 超過寬限期仍未繳付保險費，本合同趕忙自動中止。如本合同一年滿期時未被拒絕續(xù)保，則自滿期日起十天為繳費寬限期。 如在此期間被保險人發(fā)生保險事故，本公司仍負(fù)保險責(zé)任。若超過寬限期 仍未繳付保險費，本合同趕忙自動中止。本公司對在合同中止期間發(fā)生的

5、保險事故不負(fù)任何保險責(zé)任。第八條合同效力的復(fù)原（下稱復(fù)效）因到期未繳保險費而導(dǎo)致本合同效力中止，投保人可自效力中止之日起 一個月內(nèi)，書面申請復(fù)效，經(jīng)本公司同意，繳清欠繳的保險費之后，本合 同即復(fù)原效力。因到期未繳保險費而導(dǎo)致本合同效力中止?jié)M一個月的，本合同自動終 止，本公司將不再同意本合同的復(fù)效申請。第九條保險事故通知若被保險人發(fā)生保險事故，投保人或被保險人應(yīng)于明白或應(yīng)該明白之日 起三十日內(nèi)通知本公司。否則，投保人或被保險人應(yīng)承擔(dān)由于通知拖延致 使本公司增加的勘查、檢驗等項費用。但因不可抗力導(dǎo)致的拖延除外。第十條如實告知義務(wù)投保人和被保險人在本合同訂立時，對本公司提出的告知事項應(yīng)據(jù)實講 明。投

6、保人或被保險人若有有意隱瞞或因過失未履行如實告知義務(wù)，足以 阻礙本公司決定是否同意承保或提升保險費率的，不管當(dāng)時保險事故是否 發(fā)生，本公司有權(quán)解除本合同或該被保險人參保資格，并不承擔(dān)賠償或給 付保險金的責(zé)任。若因過失違反如實告知義務(wù)致使本合同或被保險人資格 被解除的，本公司將退還相應(yīng)的保險費；若因有意違反如實告知義務(wù)致使 本合同或被保險人資格被解除的，則不退還保險費。第十一條 年齡的確定與錯誤的處理本合同中被保險人的投保年齡，以法定身份證件登記的周歲年齡為準(zhǔn)。 投保人在申請投保時，應(yīng)按被保險人的周歲年齡及出生年月日填寫投保單, 或在提供給本公司的被保險人名冊中載明被保險人的周歲年齡及出生年月

7、日。若申報的被保險人年齡與實際周歲年齡不符，則按照下列規(guī)定處理：（一）若被保險人投保時的實際周歲年齡超出本合同同意之投保年齡范 疇的，則本公司有權(quán)解除該被保險人的參保資格，所有已繳付的保險費在 扣除手續(xù)費后無息退還；（二）若按照被保險人投保時的實際周歲年齡所需收取的保險費較高， 則本公司有權(quán)更正并要求投保人補交保險費和利息；若已發(fā)生保險事故， 本公司將按照實付保險費與應(yīng)對保險費的比例給付保險金；（三）若按被保險人投保時的實際周歲年齡所需收取的保險費較低，則 所有多繳保險費將無息退還，而應(yīng)賠付金額堅持不變。第十二條住宅或通訊地址的變更投保人的通訊地址有變更時，應(yīng)及時書面通知本公司。投保人不作上述

8、通知時，本公司按本合同所載的最后通訊地址所發(fā)送的 通知，均視為已送達投保人。第十三條合同內(nèi)容的變更在本合同有效期內(nèi)，除本合同另有約定外，投保人能夠書面申請變更本 合同的內(nèi)容，經(jīng)本公司審核同意并在本合同上批注或訂立書面變更協(xié)議后 生效。第十四條軀體檢查及司法鑒定在申請索賠期內(nèi)，本公司有權(quán)要求被保險人作軀體檢查或提供有關(guān)的檢 驗報告。如被保險人身故，本公司有權(quán)要求司法鑒定機構(gòu)對保險事故進行 鑒定。第十五條解除合同的處理投保人于本合同成立后，可書面通知要求解除本合同。一、投保人要求解除合同時，應(yīng)提供下列證明和資料：1、保險合同正本；2、解除合同申請書；3、本公司所需的其它有關(guān)證明和資料。二、投保人要

9、求解除本合同的，自本公司保險人接到解除合同申請書之 日起，保險責(zé)任終止。本公司將并于收到上述證明和資料后，按日運算退 還扣除手續(xù)費后的未滿期凈保險費。三、已發(fā)生過保險金給付的，投保人不得要求解除合同。第十六條爭議的處理在本合同或其附加合同履行過程中發(fā)生任何爭議，其解決方式由當(dāng)事人 按照合同約定從下列兩種方式中選擇一種，一旦當(dāng)事人選擇其中一種爭議 解決方式，則其余的爭議解決方式即為無效：（一）因履行本合同或其附加合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié) 商不成的，提交仲裁委員會仲裁，仲裁按該仲裁委員會仲裁規(guī)則進行,并適用中國法律，仲裁裁決為終局性裁決，對雙方當(dāng)事人皆有約束力；（二）因履行本合同或其附

10、加合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié) 商不成的，依法向保險單簽發(fā)地有管轄權(quán)的人民法院起訴，并適用中國法 律。第二章保險單條款第十七條保險責(zé)任一、如果被保險人在本合同有效期內(nèi)，因身患疾病或遭受意外事故，并 由醫(yī)師建議及批準(zhǔn)入住醫(yī)院住院部病房同意治療，本公司將按照被保險人 每次住院所發(fā)生的承保范疇費用，按下列方法支付保險金：（一）關(guān)于起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，本合同不予賠付；（二）關(guān)于超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，本公司按約定的賠付比例進行賠 付。在本合同每個保險單年度內(nèi)，本公司向每個被保險人支付的保險金金額 以約定的最高支付限額為限。二、承保范疇費用本合同所稱的承保范疇費用是指實際發(fā)生的、合理且必需的下列

11、費用之 和，（一）住院前診斷費：指在被保險人住院前六十天內(nèi)，為診斷疾病或軀 體損害而進行的X光、心電圖、血液化驗等檢驗的費用，但不包括治療藥 物和治療的費用。只有因為同一疾病或損害隨后入住醫(yī)院治療，住院前診斷費才計入承保 范疇費用，且該項費以約定的住院前診斷費用限額為限。（二）急救車費：指使用醫(yī)院或合法注冊的急救中心的醫(yī)療專用搶救車 輛，護送被保險人入住醫(yī)院的費用，包括在急救車內(nèi)發(fā)生的治療和藥物費 用，且該項費用以約定的急救車費用限額為限。11212? =? =? =? =? =?=。？ 言？ a ? K?% 言？ a ? K ? %言？ a （三）住院期間費用：是指被保險人在醫(yī)院 住院部病房

12、（不包括門診、急診、觀看室和康復(fù)病房）同意治療所發(fā)生的、 已支出的、合理的且醫(yī)療必需的下列費用（不包括被保險人非因醫(yī)療必需 而離開醫(yī)院期間所發(fā)生的費用）：1、床位費：指在住院期間一張醫(yī)院病床的每日費用（包括空調(diào)費和重 癥監(jiān)護病床的每日費用），但每天日床位費計入承保范疇費用的額度，以每 日床位費承保限額為限，超出的部分不計入承保范疇費用。被保險人連續(xù) 住滿24小時算為一日住院。2、病房內(nèi)支出費用：指在住院期間在醫(yī)院住院部病房內(nèi)支出的下列費 用。 由醫(yī)師開具處方并于醫(yī)院內(nèi)消耗之藥品的費用 輸液、輸氧、輸血、護理、治療費用- 敷料、石膏、夾板及固定支架費用 X光、心電圖、血液化驗等檢驗費用- 監(jiān)護儀

13、器及治療器械費用，但不包括非治療性的矯正、功能替代及 康復(fù)器械儀器費用（3）手術(shù)及麻醉費：指在醫(yī)院住院部手術(shù)室內(nèi)進行手術(shù)所需的費用，包 括手術(shù)費、手術(shù)材料費、麻醉費及手術(shù)后監(jiān)護費。相同疾病或每次意外事故所導(dǎo)致的住院天數(shù)累計以一百八十天為限，超過一百八十天以后的醫(yī)療費用，不計入承保范疇費用。若被保險人因同一意外事故或同一疾病間歇性入住醫(yī)院，前次出院與后次入院日期間隔未達九十天，則視為同一次住院。若被保險人的住院期跨保險單年度，則當(dāng)次住院全程的費用，只要符合上 述條件，將全部計入該次住院所發(fā)生的承保范疇費用，并按上述方式予以 賠付；同時，該次住院的賠付額將計入住院首日所在的保險單年度的總賠 付金額

14、，受該年度的最高支付限額限制。上述藥品應(yīng)當(dāng)屬于本保險合同簽發(fā)地城鎮(zhèn)職工差不多醫(yī)療保險支付藥品范疇。若被保險人按政府或法律的規(guī)定取得補償，或從其他社會福利機構(gòu)、任 何醫(yī)療保險給付中取得補償，則已取得補償?shù)馁M用將不計入承保范疇費用。在本合同有效期內(nèi)，被保險人自本公司對其保險責(zé)任起始日起因意外損 害、或者自責(zé)任起始日起90天后（續(xù)保不受該條限制）首次患病在醫(yī)院同 意治療，對事實上際發(fā)生的合理且必需的醫(yī)療費用，本公司按以下約定承 擔(dān)賠付責(zé)任：一、可承保費用本合同的可承保費用為以下各項費用之和：（一）住院前診斷費：指在被保險人住院前六十天內(nèi)為診斷疾病或軀體 損害而進行的X光、心電圖、血液化驗等檢驗的費用

15、，但不包括治療藥物 和治療的費用。只有因為同一疾病或損害隨后入住醫(yī)院治療，住院前診斷 費才計入可承保費用，且該項費用不超過規(guī)定的住院前診斷最高費用限額；（二）急救車費：指使用醫(yī)院或合法注冊的急救中心的醫(yī)療專用搶救車 輛護送被保險人入住醫(yī)院的費用，包括在急救車內(nèi)發(fā)生的治療和藥物費用， 且該項費用不超過規(guī)定的急救車最高費用限額；（三）住院期間費用1、床位費：指在住院期間一張病床的每日固定費用，但以保險打算中每日床位費最高限額為限，超出的部分不計入可承保費用。2、其它醫(yī)療費用：其它住院期間可承保費用范疇與投保所在地差不多醫(yī)療保險承保費用范疇一 致：即符合差不多醫(yī)療保險規(guī)定的用藥范疇、診療項目范疇、醫(yī)

16、療衛(wèi)生服 務(wù)設(shè)施范疇的醫(yī)療費用，不論差不多醫(yī)療保險是部分或全部承保，均全額 計入本合同可承保費用。不符合差不多醫(yī)療保險范疇的醫(yī)療費用，本合同 也不計入可承保費用。二、住院天數(shù)規(guī)定若被保險人因同一意外事故或同 一疾病間歇性入住醫(yī)院，前次出院與后次入院日期間隔未達九十天，則視 為同一次住院。一次住院累積以九十天為限，超過九十天的該次住院費用， 不計入可承保費用。一個保險單年度住院天數(shù)累積以一百八十天為限，超 過一百八十天以后的住院費用，不計入可承保費用。若被保險人的住院期 跨保險單年度，則當(dāng)次住院全程的費用，只要符合上述條件，將全部計入 該次住院的可承保費用；同時，該次住院的賠付額將計入住院首日所

17、在的 保險單年度的總賠付金額，受該年度的最高支付限額限制。三、費用賠付 方式本公司對被保險人發(fā)生的可承保費用按如下方式進行賠付：（一）關(guān)于投保時約定的本合同起付標(biāo)準(zhǔn)以下的可承保費用，本合同不予賠付；（二）關(guān)于本合同起付標(biāo)準(zhǔn)以上的可承保費用，本公司按約定的賠付比例進行賠 付，累計至年最高賠付限額。第十八條責(zé)任免除因下列緣故之一而導(dǎo)致被保險人住院，本公司不負(fù)給付保險金的責(zé)任： （一）被保險人自參加本合同之日起三十天內(nèi)，或自本合同復(fù)效批準(zhǔn)日起三十天內(nèi)，非因遭受意外事故而顯現(xiàn)的疾病或癥狀；（二）先天性畸形或缺陷，先天性疾病或遺傳??；（三）包皮環(huán)切手術(shù)、牙科治療或手術(shù)（因意外損害事故引起除外美 容手術(shù)（

18、因意外損害事故引起除外）以及任何緣故導(dǎo)致的牙齒修復(fù)或牙齒整 形或視力矯正手術(shù)；（四） 妊娠、異位妊娠、流產(chǎn)、分娩、不孕不育癥（包括人工受孕、 試管嬰兒等）、避孕及節(jié)育手術(shù)或由妊娠、分娩、流產(chǎn)、節(jié)育所導(dǎo)致的任何 并發(fā)癥；（五）艾滋病病毒（HIV ）或任何艾滋病病毒（HIV ）的變異病毒 （其定義應(yīng)按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準(zhǔn)，如在被保險人的血液樣本中發(fā)覺上述病毒或其抗體，則認(rèn)定被保險人已感染該病毒）、性傳播疾病、特 定傳染??；（六）神經(jīng)、精神的疾病或功能失常，包括精神病和精神分裂癥； （七）被保險人酗酒，服用、吸食或注射毒品或未經(jīng)注冊醫(yī)師處方的 麻醉劑或藥物；（八）不論神志是否清醒，被保險人自殺

19、、妄圖自殺、自致?lián)p害或有 意處于危險環(huán)境中；（九） 投保人、受益人有意造成被保險人的損害；（十）戰(zhàn)爭（不管宣戰(zhàn)與否）、軍事沖突、叛亂、暴亂；（十一）被保險人作為人體器官捐贈者而住院；（十二）被保險人以職業(yè)運動員身份參加的運動 ，或被保險人進行賽馬、 各種車輛表演、車輛賽車競賽及有關(guān)練習(xí)、戴水肺潛水、滑水、滑雪、滑 冰、蹦極跳、空中飛行（包括滑翔翼、乘氣球飛行、跳傘和特技跳傘，但 不包括航空公司的機組人員及乘客在商業(yè)航班上的空中飛行）、登山、攀巖、武術(shù)、拳擊、摔跤、特技表演及探險活動；（十三）被保險人從事或參與犯罪、非法活動、拒捕或斗毆；（十四）核武器、核燃料、核廢料所產(chǎn)生的輻射或污染； （十五

20、）一樣性體格檢查、健康檢查、療養(yǎng)或康復(fù)治療。對任何在下列期間發(fā)生的或由下列緣故之一而導(dǎo)致被保險人在醫(yī)院同意治療，本公司不負(fù)保險責(zé)任：（一）當(dāng)?shù)夭畈欢噌t(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支 付的用藥范疇、診療項目和生活服務(wù)設(shè)施費用；（二）非醫(yī)療必需的檢驗、檢查、診斷或治療；（三）先天性畸形或缺陷，先天性疾病、遺傳病以及被 保險人投保本合同之前已存在但未如實告知的疾病、癥狀或受傷；（四）包皮環(huán)切手術(shù)、牙科治療或手術(shù)（因意外損害引起除外）以及任何緣故導(dǎo)致的美 容手術(shù)、 牙齒修復(fù)或牙齒整形；（五）妊娠、流產(chǎn)、分娩、不孕癥、避孕 及節(jié)育手術(shù)或由妊娠、分娩、流產(chǎn)、節(jié)育所導(dǎo)致的任何并發(fā)癥；（六）被保險人因酗酒或受酒精、毒品

21、、國家管制藥物的阻礙；（七）不論神志清醒與否，被保險人自殺、妄圖自殺、自致?lián)p害或有意處于危險環(huán)境中；（八）被保險人罹患艾滋?。ˋIDS）,或感染艾滋病病毒（HIV）或任何艾滋病病毒 （HIV）的變異病毒。（上述病癥的定義，應(yīng)按世界衛(wèi)生組織所訂的定義為準(zhǔn)。如在被保險人的血液樣本中發(fā)覺上述病毒或其抗體，則認(rèn)定被保險人 已感染該病毒）。（九）神經(jīng)、精神的疾病或功能失常包括精神病和精神分 裂癥；（十）戰(zhàn)爭（不管宣戰(zhàn)與否）、軍事沖突、叛亂、暴亂；（十一）被保 險人作為人體器官捐贈者的任何費用；（十二）被保險人以職業(yè)運動員身份 參加的運動，或被保險人進行賽馬、各種車輛表演、車輛競賽或練習(xí)、滑水、滑雪、滑冰

22、、空中飛行（包括蹦極跳、滑翔翼、氣球駕駛、跳傘） 、拳 擊、摔跤、滑大雪撬、冰球、雪橇、跳高滑雪競賽、洞穴探險和研究、馬球、或被保險人參與可獲得固定酬勞的運動；（十三）被保險人置身于任何 飛機或空中運輸工具（以乘客身份搭乘民用或商業(yè)航班者除外）期間；（十四）被保險人從事或參與犯罪、非法活動、拒捕或斗毆；（十五）核武器、核燃料或核廢料所產(chǎn)生的核能輻射或污染；（十六）地震、洪水、火山爆發(fā)、 臺風(fēng)。第十九條 受益人的指定和變更本合同保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其他指定或變 更。第二十條保險金的申請被保險人在醫(yī)院就診發(fā)生符合本條款保險責(zé)任支付范疇的醫(yī)療費用時， 由被保險人或保險金受益人作

23、為申請人遞交索賠申請書，并自費提供下列 資料原件，以申請保險金：1、保險單或投保單位證明；2、被保險人的身份證明復(fù)印件（如果被保人為未成年人則遞交其法定監(jiān)護人的身份證復(fù)印件）；3、保險人完整的門、急診病歷、住院小結(jié)、醫(yī)療費用收據(jù)、住院費用 清單及結(jié)算單，如上述單證中部分醫(yī)療費用已由差不多醫(yī)療保險支付，則 需同時提供差不多醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的醫(yī)療費用報銷分割單原件；4、如果被保險人已身故，保險金申請人需遞交醫(yī)院或公安機關(guān)出具的 死亡證明書；5、本公司所需的其他與保險金申請有關(guān)的證明和資料。本合同的保險金要求權(quán)，自保險金申請人明白或應(yīng)當(dāng)明白保險事故發(fā)生 之日起兩年不行使而消滅。第二十一條醫(yī)藥費用

24、收據(jù)被保險人支出醫(yī)藥費用并提出索賠申請后，應(yīng)向本公司遞交就診醫(yī)院簽 發(fā)的、由政府財政稅務(wù)部門監(jiān)制的醫(yī)藥費用原始收據(jù)。當(dāng)賠付金額未達實 際支出醫(yī)藥費用的全額時，索賠申請人可書面向本公司申請發(fā)還收據(jù)原件， 本公司在加蓋印戳并注明已賠付金額后發(fā)還收據(jù)原件。第二十二條釋義一、本公司：指中意人壽保險有限公司。二、保險單：此頁載明合同生效日、投保人、保險打算、保險費等差不 多信息。三、合同生效日：指本合同發(fā)生效力的起始日，該日期以保險單上載明 的日期為準(zhǔn)。四、保險單周年日：為自本合同生效日起每隔一年對應(yīng)的日期，依公歷 運算。九、凈保費及未滿期凈保費：凈保費是指所交保費中扣除治理費（含營 業(yè)費用、各項稅金、保險保證基金等）和代理費后的部分，扣除部分占所 交保費的30%。未滿期凈保費=等于所繳保費中的凈保費X （自運算日至該 期保費所支付的承保區(qū)間終止時的天數(shù)）+（該期保費所支付的承保區(qū)間的總天數(shù)）運算公式為年繳保險費x n/該保險單年度實際天數(shù)，n為從保險責(zé)任 終止日起該保險單年度所剩天數(shù)。十、不可抗力：指不能預(yù)見、不能幸免 并不能克服的客觀情形。十一、意外事故：本合同所稱的意外事故是指被保險人因遭遇外