中醫(yī)藥治療急性心肌梗死的研究進展

1、中醫(yī)藥治療急性心肌梗死的研究進展【關(guān)鍵詞】心肌堵塞;中醫(yī)藥療法;綜述文獻急性心肌梗死auteyardialin-fartin，AI是在冠狀動脈粥樣硬化根底上突然出現(xiàn)斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致血管性閉塞，相應(yīng)血管所支配心肌繼而出現(xiàn)持久而嚴重的急性缺血壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌酶增高和心電圖進展性改變，常并發(fā)心力衰竭、心律失常及心源性休克等。近年來中醫(yī)藥治療AI獲得了很好的療效?，F(xiàn)就中醫(yī)藥治療AI研究進展闡述如下。1病因與病機冠狀動脈粥樣硬化性心臟病以下簡稱冠心病心絞痛、心肌梗死即中醫(yī)上所說的胸痹、真心痛。胸痹病名最早見于?內(nèi)經(jīng)?，?內(nèi)經(jīng)?記載:“心痹者脈不通，脈者，血之

2、府也澀那么心痛。?靈樞厥證?篇:“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。說明真心痛病情嚴重程度及預(yù)后不良。目前，中醫(yī)界一般認為AI病位在心，其病因病機屬本虛標實。根據(jù)臟腑學說，心脈為宗氣之所，百脈朝匯之樞，宗氣的煽動形成心氣推動血液因此流遍全身的原動力。氣與血陰陽相隨，氣為血之帥，氣行那么血行，氣滯氣弱那么氣虛無力推動血之運行，必然導致血脈凝滯，不通那么痛。一些醫(yī)家結(jié)合自己的臨床經(jīng)歷，提出了相應(yīng)論點。方顯明等1認為AI多由臟氣虧虛，氣化失調(diào)，津液與血營運不暢，痰濁、瘀血內(nèi)著，痹阻血脈而成，即所謂“正氣虛于內(nèi)，痰瘀痹于中。趙淳教授指出本病的發(fā)生多與飲食不當、情志失調(diào)、寒邪內(nèi)侵、年老體衰

3、等因素有關(guān)，其病位在心之絡(luò)脈，病機有虛實兩方面:虛為心、脾、肝、腎功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛;實為寒凝氣滯、血瘀痰濁等阻于心之絡(luò)脈2。李南夷等3提出本病在超急性期病機以標實為主，寒凝血脈、痰阻氣逆是此期的主要特點，其次是胸陽不振與心氣缺乏;急性期標實病機以痰飲居首位，其次是血瘀、瘀熱，本虛證候突出，陰虛內(nèi)熱是此期特點。2中醫(yī)治療2.1辨證論治辨證論治是中醫(yī)學診治疾病的根本原那么和優(yōu)勢特色。醫(yī)學家們一致認為AI為本虛標實證，本虛為氣虛、陽虛、陰虛;標實為痰濁、氣滯血瘀、寒凝，但辨證分型各有差異。潘志學4將AI分為3個證型:心血瘀阻型，治宜活血化瘀止痛;痰濁閉阻型，治宜燥濕除痰利氣;心陽虛衰型，治宜補

4、氣溫陽。臨床治療38例AI患者，總有效率89.5%。劉南等5將AI亦化分4型治療:痰濁瘀阻治宜清熱化痰，活血化瘀，方用溫膽湯合桃仁紅花煎加減;氣滯血瘀治宜理氣活血，祛瘀通脈，方用血府逐瘀湯加減;胸陽不振治宜宣通胸陽，方用宣陽散結(jié)方加減;氣陰兩虛治宜益氣養(yǎng)陰，活血通脈，方用生脈散加味。結(jié)果治療組總有效率85.19%，其臨床療效優(yōu)于對照組，且治療組心絞痛、再梗死、心力衰竭、心律失常的發(fā)生率均低于對照組。2.2分期辨治有一些醫(yī)家將AI進展分期治療，臨床也獲得了一定療效。霍艷明等6將AI大致分為3期進展辨證治療，即急性期、演變期和恢復期。急性期治療以固護補益正氣、活血通脈、通腑降濁并舉。演變期治療以清

5、化痰濕、活血通脈為主，佐以益氣之品。經(jīng)過上述治療，大部分患者可順利進入恢復期，恢復期治療那么以補虛益損為主，佐以活血通脈之品。2.3辨證論治與分期辨治相結(jié)合韓旭等7根據(jù)中醫(yī)“因人、因時、因病而制宜的原那么，采用分期與辨證分型相結(jié)合的方法，治療老年急性心肌梗死50例，早期入院3日以內(nèi):痰瘀痹阻，氣血澀滯型，治宜化痰祛瘀，通痹止痛;心陽衰微，氣虛欲脫型，治宜回陽救逆，益氣通脈;痰瘀痹阻，氣陰兩虧型，治宜化痰活血，益氣養(yǎng)陰;痰瘀痹阻，心肺氣虛型，治宜補益心肺，化瘀活血。中期入院4日2周:心陽虛衰，寒凝心脈型，治宜溫陽益氣，開痹通脈;氣陰兩虧，痰瘀痹阻型，治宜益氣養(yǎng)陰，化痰活血?；謴推谌朐?周以后:氣

6、陰缺乏型，治宜補心氣，養(yǎng)心陰;氣虛痰瘀型，治宜益心氣，祛痰瘀。治療結(jié)果總有效率為86.0%。2.4中西醫(yī)結(jié)合治療AI為內(nèi)科急危重癥，病情復雜，變化迅速，故目前多采用中醫(yī)辨證施治與西醫(yī)綜合療法相結(jié)合的方法治療，并獲得了良好的療效。龍允杰等8在溶栓治療的同時分4型辨證治療AI21例，氣滯血瘀治宜理氣活血，化瘀通脈，方用血府逐瘀湯合丹參飲加減;痰濁阻閉治宜通痹豁痰，散結(jié)通陽，方用瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯;熾熱內(nèi)結(jié)治宜清熱瀉火，活血通便，方用小陷胸湯合水氣湯加味;氣陰兩虛治宜益氣養(yǎng)陰，寧心通絡(luò)，方用生脈散加味。治療結(jié)果說明，結(jié)合中醫(yī)辨證施治有助于改善心肌代謝，降低并發(fā)癥，可改善預(yù)后。王占奎等9等用復方極

7、化液10%葡萄糖500L加普通胰島素8單位、10%氯化鉀10L、25%硫酸鎂10L及硝酸異山梨酯10g靜脈滴注，同時將葛根素400g參加5%葡萄糖氯化鈉注射液250L中靜脈滴注，每日各1次，共用2周。治療期間如出現(xiàn)室性心動過速或心室顫抖，予相應(yīng)抗心律失常處理。通過對55例急性心肌梗死患者治療前后QT離散度QTd的觀察，結(jié)果顯示:葛根素與極化液聯(lián)用能降低AI患者QTd和嚴重室性心律失常的發(fā)生率。2.5對AI心肌細胞保護作用2.5.1抗氧自由基及脂質(zhì)過氧化作用氧自由基RF具有強烈引發(fā)脂質(zhì)過氧化作用，在心肌缺血、缺氧及缺血-再灌注條件下，RF大量形成，引發(fā)細胞膜及亞細胞膜脂質(zhì)過氧化，進而破壞其構(gòu)造和

8、功能，造成心肌氧化損傷。陳少如等10研究了益母草注射液對家兔及冠心病患者心肌缺血的影響，結(jié)果顯示益母草組的丙二醛DA升幅低于對照組，全血谷胱甘肽過氧化物酶GSH-Px活性高于對照組。吳國榮等11對36份補氣植物藥樣品SD粗酶液活性和比活性的研究說明，供試材料全部到達每g鮮質(zhì)量200酶活性單位的程度，其中野山檀最高達813.5酶活性單位。刺五加可對抗外源性氧自由基H22.FeS4黃嘌呤氧化酶Xan.X系統(tǒng)發(fā)生系統(tǒng)對冠狀血管的損傷12。近年來大量實驗研究證實，黃芪的有效成分黃芪總黃酮和黃芪皂苷均有良好的抗氧自由基作用。在結(jié)扎大鼠冠脈前降支造成的缺血-再灌注損傷IRI模型上，可觀察到黃芪總黃酮可以降

9、低缺血心肌組織中DA的含量，從而證實了黃芪總黃酮具有去除氧自由基和抑制脂質(zhì)過氧化的作用13。在大鼠離體工作心臟缺血50in.再灌注25in模型上，采用黃芪皂苷50g.L灌注，結(jié)果顯示:黃芪皂苷可使IRI的心肌組織超氧化物歧化酶SD含量明顯增高，脂質(zhì)過氧化物LP和氧自由基波譜信號降低，說明黃芪皂苷具有良好的去除氧自由基作用14。2.5.2預(yù)防鈣超載鈣超載在心肌損傷的開展過程中起決定性作用，是引起心肌細胞構(gòu)造和功能損害，導致細胞死亡的重要原因。屈立新等15研究鹿茸精對心肌保護作用的機制，并與維拉帕米作對照。結(jié)果顯示鹿茸精組鈣鎂離子三磷酸腺甙酶a2+-g2+-ATPase活性顯著高于維拉帕米組，細胞

10、內(nèi)游離鈣顯著低于維拉帕米組。用異丙腎上腺素造成大鼠心肌缺血模型，觀察黃芪對紅細胞、心肌鈣及脂質(zhì)過氧化物的影響，發(fā)現(xiàn)黃芪能減輕由于缺血引起的心肌細胞、心肌組織和紅細胞內(nèi)的鈣積聚，并能保護細胞膜鈣泵功能16。另有研究說明，三七總皂苷可進步心肌細胞內(nèi)肌漿網(wǎng)膜上鈣泵活性，減少心肌細胞內(nèi)a2+;大蒜素、甘草、川芎、刺五加等也具有拮抗鈣離子內(nèi)流的作用。2.5.3抗腎上腺素損傷近年來，心臟部分腎素-血管緊張素系統(tǒng)RAAS的激活參與心肌缺血-再灌注損傷過程已被證實。研究顯示，紅花黃色素通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)使血壓下降，心率減慢17。甘草酸、人參總皂苷和麥冬總皂苷合用能明顯抑制腎上腺素誘發(fā)的大鼠離體乳頭肌

11、的自律性和心律失常18。2.5.4減少心肌細胞凋亡有效阻斷損傷因素所致的心肌細胞凋亡途徑可能成為極其有價值的心肌保護手段。黃芪可抑制家兔心肌缺血-再灌注時的細胞凋亡19。許林海等20將葛根素添加到改進的心臟保存液托馬斯液中，結(jié)果顯示葛根素能抑制心肌細胞凋亡。2.5.5改善心肌細胞的代謝狀況有效調(diào)節(jié)心肌代謝途徑，或改善心肌代謝狀況，是抗心肌缺血損傷的有效方法。三七皂苷明顯減少缺血15s后腦組織高能磷酸化合物的耗竭，ATP的分解分別減少了58%和45%21。西洋參莖葉皂苷可糾正心肌缺血時游離脂肪酸FFA代謝紊亂。人參總皂苷、丹參素及山蒼子油等，可降低心肌缺血動物血中的游離脂肪酸。2.5.6保護線粒

12、體心肌細胞在缺糖缺氧條件下，ATP減少，代謝障礙，代謝產(chǎn)物堆積，使膜的穩(wěn)定性降低，溶酶體釋放，導致膜損傷變性。再給氧時，由于氧自由基增加，使細胞膜損傷進一步加重。線粒體是能量代謝和自由基產(chǎn)生的主要場所，因此保護心肌細胞超微構(gòu)造特別是線粒體構(gòu)造，對于改善心肌缺血-再灌注損傷尤為重要。利用大鼠乳鼠心肌缺氧缺糖.復氧復糖損傷模型，通過對心肌超微構(gòu)造觀察發(fā)現(xiàn)，黃芪能有效保護“再給氧心肌細胞，尤其對線粒體有明顯的保護作用，在缺氧前加藥保護，可使線粒體大小均勻，線粒體嵴及內(nèi)外膜明晰完好，肌原纖維及橫紋可見;在復氧時同時加藥，對線粒體亦有較好的保護作用22。在培養(yǎng)基中參加黃嘌呤黃嘌呤氧化酶X-XD和絲裂霉素

13、及用缺氧-復氧方法造成新生大鼠心肌損傷模型，研究黃芪皂苷對培養(yǎng)心肌細胞損傷的影響，觀察到125g.L濃度的黃芪皂苷可減輕心肌細胞超微構(gòu)造的損傷，保護線粒體并能較大程度地恢復線粒體的活性值，同時能明顯抑制損傷心肌細胞上乳酸脫氫酶LDH的漏出，維護細胞膜的完好性，故對缺氧-復氧、X-XD、及損傷的心肌具有直接的保護作用，且此作用呈劑量依賴性增加23。2.6對心肌梗死后心肌纖維化的影響心臟是由心肌細胞和幾種非心肌細胞成纖維細胞、平滑肌細胞和內(nèi)皮細胞構(gòu)成的，非心肌細胞約占心臟細胞總數(shù)的2.3，其中90%以上是成纖維細胞，雖然嬰兒出生后心肌細胞立即喪失增殖才能，但非心肌細胞仍然增殖，甚至在成人心臟同樣如

14、此。成纖維細胞和細胞外基質(zhì)增殖，并不能增加心肌收縮功能，相反具有收縮功能的心肌細胞所占比例減少，從而使心臟收縮功能受損。心肌細胞間質(zhì)纖維化使氧彌散至心肌細胞的間隔 加大，造成心肌細胞氧分壓下降，心肌細胞電耦聯(lián)受損。同時心肌內(nèi)膠原大量沉積增加心肌電傳導的各向異性增加，使沖動傳導不均一、不連續(xù)，誘發(fā)心律失常和猝死。近期研究資料說明24，AI后左室射血分數(shù)LVEF和二尖瓣口血流頻譜舒張早期和舒張晚期血流峰值之比E.A明顯下降，證實了AI后存在心臟的收縮和舒張功能障礙，嚴重時可致心力衰竭發(fā)生。而且左室舒縮功能障礙與心肌纖維化關(guān)系親密。故尋找有效抑制心肌纖維化的藥物，對改善AI后心功能障礙將有重要的臨床

15、意義。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3結(jié)語綜觀近幾年的研究結(jié)果，中藥治療AI有療效顯著、副作用孝藥價低廉等優(yōu)勢。不僅從各種途徑對AI時缺血、缺氧及缺血-再灌注損傷心肌給予及時有效的保護，且進一步抑制心肌梗死后心室重構(gòu)、心肌纖維化的發(fā)生與開展，為AI患者改善心功能，進步生活質(zhì)量提供了新的治療途徑。目前，臨床上以中醫(yī)辨證施治與西醫(yī)綜合療法相結(jié)合的方法為治療AI的最正確方案。但目前仍缺乏有關(guān)中醫(yī)藥治療AI的大樣本、隨機雙盲對照的前瞻性研究，缺乏中醫(yī)藥治療該病統(tǒng)一的診斷標準、辨證標準和療效判斷標準。而且，已有的研究多側(cè)重于臨床，且研究設(shè)計不夠準確。故今后期望能進步臨床研究程度，嚴格按照循證醫(yī)學形式進展系統(tǒng)評價

16、，注重臨床研究與根底實驗親密配合，深化中藥治療AI機制的探求，通過嚴謹?shù)目蒲性O(shè)計，充分應(yīng)用現(xiàn)代科學技術(shù)，研究出治療AI的高效、平安的方藥，為中藥治療AI提供更多的理論支持和新途徑?！緟⒖嘉墨I】1方顯明，楊建立，偉剛林，等.益心脈顆粒對心肌缺血再灌注損傷心功能的影響J.廣州中醫(yī)藥大學學報，2002，194:298-3012黃明霞，謝健，趙淳.趙淳教授救治急性心肌堵塞經(jīng)歷J.中國中醫(yī)急癥，2002，111:36-373李南夷，李岳夷，龍新生.急性心肌梗死病機特點探析J.中國中醫(yī)急癥，2022，126:535-5364潘志學.中醫(yī)藥為主治療急性心肌堵塞38例J.新中醫(yī)，2001，336:31-325

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