醫(yī)院感染學(xué)-標(biāo)本采集和判斷

1、醫(yī)院感染標(biāo)本的采集與結(jié)果判斷李芳芳講師病例：某院胸外科在一個星期內(nèi)分別送來三份不同病人的標(biāo)本（痰標(biāo)本、切口分泌物標(biāo)本、血標(biāo)本），經(jīng)檢測均檢出了金黃色葡萄球菌，PCR結(jié)果相同，耐藥譜結(jié)果相同：耐藥：頭孢唑啉、頭孢哌酮、頭孢三嗪、青霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素，敏感：萬古霉素。？What？How耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 爆發(fā)臨床標(biāo)本檢驗對病人及帶菌者進行監(jiān)測配合醫(yī)院感染爆發(fā)的調(diào)查配合抗生素合理使用的管理醫(yī)院環(huán)境的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測研究與教育臨床微生物學(xué)實驗室的任務(wù)醫(yī)院感染標(biāo)本采集及檢驗標(biāo)本采集、檢驗的一般程序醫(yī)院感染標(biāo)本采集的一般標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本的運送與處理各類醫(yī)院感染標(biāo)本的采集和檢驗臨床需要醫(yī)生選擇合適的方法、

2、開醫(yī)囑、填寫申請單護士備物、采集標(biāo)本（正確的用物、時間、方法）衛(wèi)勤中心運送標(biāo)本微生物實驗室檢驗出報告、指導(dǎo)臨床用藥標(biāo)本采集及檢驗一般程序您認(rèn)為在標(biāo)本采集和檢驗時要注意什么？標(biāo)本采集的一般標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本容器的要求：無菌干燥、寬口棉拭要求：不同部位的標(biāo)本采集：眼、耳、鼻、喉、創(chuàng)面、膿腫、組織標(biāo)本、痰、腦脊液標(biāo)本及化驗單：病人姓名、采集時間及日期、病區(qū)、床號、標(biāo)本名、采集部位、臨床診斷、檢驗項目與抗生素使用的時間關(guān)系存在正常菌群部位：消毒或繞道Lipsky和Plorde將標(biāo)本按存在部位的深淺分為三層深層標(biāo)本：循環(huán)血液、胸液、腹腔液、關(guān)節(jié)液深層標(biāo)本但與外界相通：子宮內(nèi)膜、膀胱、瘺管嚴(yán)重污染有正常菌群的標(biāo)本：

3、皮膚或糞便等標(biāo)本的運送與處理標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送檢采集與培養(yǎng)有時間間隔收到標(biāo)本后的處理： 檢查-肉眼觀察-處理-涂片檢查-電話通知 立即處理的標(biāo)本：腦脊液、眼分泌物，洗胃液 肺組織(查結(jié)核分支桿菌) 可暫緩處理的標(biāo)本：創(chuàng)面拭子、痰、糞便（冷藏2-3小時）、尿（冷藏24小時 ）三、 各類標(biāo)本的采集和檢驗血標(biāo)本尿標(biāo)本呼吸道標(biāo)本糞標(biāo)本腦脊液標(biāo)本膿及傷口標(biāo)本（一）血標(biāo)本采樣時機：菌血癥出現(xiàn)于發(fā)熱或寒戰(zhàn)前1h內(nèi)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 3次血培養(yǎng)（ 24h內(nèi)3次,次間隔1h）間歇性菌血癥 3次/24-48h內(nèi)、不同部位已接受抗生素治療的病人 4-6次，吸收或中和血中的抗生素血標(biāo)本采樣方法消毒 抽?。ǜ稍?、滅菌的針筒

4、） 更換針頭 注入培養(yǎng)基 混合 周圍血推片量：培養(yǎng)基的1/10 成人：5-10mL（SBE10-20ml） 嬰兒及兒童：1-2mL血標(biāo)本抽血至培養(yǎng)瓶（需氧或厭氧）35普通孵育置全自動血培養(yǎng)儀藥敏試驗 獲得純菌菌種鑒定（生化鑒定：傳統(tǒng)或自動化）二級報告，微生物學(xué)檢驗報告單每日觀察儀器陽性報警涂片革蘭染色一級報告，通知臨床血平板、巧克力平板、麥康凱平板分離培養(yǎng)檢驗方法血標(biāo)本抽血至培養(yǎng)瓶（需氧或厭氧）35普通孵育置全自動血培養(yǎng)儀每日觀察儀器陽性報警無細(xì)菌生長第5、7天作盲目移種第7天作盲目移種陰性報告無細(xì)菌生長檢驗方法血標(biāo)本檢驗方法結(jié)果分析有意義菌：類桿菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、嗜血流感桿菌、

5、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌無病原學(xué)意義菌：非溶血性鏈球菌（D族除外）、類白喉桿菌、芽胞桿菌血標(biāo)本（二）尿標(biāo)本中段尿采樣女性：清潔-清洗-無菌紗布擦干-分開陰唇-置棉花于陰道口-留取中段尿10ml（滅菌容器）男性：清洗-沖洗-留取中段尿老年人和兒童：清潔外生殖器及肛門部位，用清潔的尿盆或燒瓶接取其它采樣方法恥骨上膀胱穿刺抽吸采樣：膀胱充盈時，19號或20號針頭及針筒，穿刺點-臍與恥骨聯(lián)合中點連線的下1/3處長期導(dǎo)尿者：消毒尿管與引流管接頭，無菌空針抽取膀胱鏡檢、導(dǎo)尿管導(dǎo)尿、逆行腎盂造影術(shù)：術(shù)中采取輸尿管膀胱梗阻：分段采集數(shù)份，分別培養(yǎng)尿標(biāo)本檢查方法濕片鏡檢-指導(dǎo)培養(yǎng)離心-沉淀-涂片-染色分離培養(yǎng)

6、-菌落觀察-涂片-鏡檢 純培養(yǎng) 結(jié)核桿菌檢查-抗酸染色 培養(yǎng)（羅氏培養(yǎng)基） 尿標(biāo)本1份標(biāo)本10個油鏡視野，每個視野細(xì)菌數(shù)：1-10個 -每1mL尿液有104-105個細(xì)菌 污染或特殊情況100-1000個-每1mL尿液有106-108個細(xì)菌 尿路感染 常見病原菌：大腸埃希菌、葡萄球菌、鏈球菌、變形桿菌、傷寒沙門菌等臨床意義尿標(biāo)本尿快速檢驗報告（24h報告）無細(xì)菌生長或尿液含菌數(shù)103cfu/ml尿液含菌數(shù)105cfu/ml,確定為大腸桿菌或糞鏈球菌,直接藥敏試驗結(jié)果滿意，作最后報告尿液含菌數(shù)105cfu/ml，但鑒定結(jié)果不典型，24小時預(yù)報，第二天作細(xì)菌鑒定和純菌的藥敏試驗，爭取48小時最后報

7、告尿標(biāo)本（三）呼吸道標(biāo)本標(biāo)本采集采集時間-晨痰采集方法：咽拭子：灌注活性炭粉的棉拭、Stuart運輸培養(yǎng)基痰標(biāo)本：清晨咳痰法、小兒取痰法、導(dǎo)管取痰法、氣管穿刺吸痰法、氣管切開者深入透氣孔中取痰、纖維支氣管鏡采取痰標(biāo)本痰標(biāo)本的處理取可疑部分（膿、血）接種及涂片涂片三張：1張革蘭染色、1張抗酸染色、1張備用接種5%血平板1個：分離全部細(xì)菌中國蘭平板1個：直接藥敏試驗呼吸道標(biāo)本痰標(biāo)本檢查方法直接鏡檢:標(biāo)本是否合格、區(qū)分正常部分和病變部分結(jié)核菌檢查：抗酸染色、羅氏培養(yǎng)基-鑒定-藥敏試驗分離培養(yǎng)（巧克力平板、血平板）：菌落觀察-鑒定呼吸道標(biāo)本不合格標(biāo)本：標(biāo)本中平均每個視野內(nèi)扁平上皮細(xì)胞多于25個，找不到

8、病變部分。合格標(biāo)本：標(biāo)本中可見白細(xì)胞（膿細(xì)胞）、柱狀上皮細(xì)胞集中，有時還可見到不少黏液絲（標(biāo)本來自氣管或支氣管內(nèi)分泌物）。鏡下觀察檢驗報告直接鏡檢報告（約2h）：標(biāo)本是否合格、有無膿細(xì)胞、柱狀上皮細(xì)胞、扁平上皮細(xì)胞的數(shù)量、陽性球菌？陰性球菌？培養(yǎng)檢查結(jié)果報告：5%血平板、中國蘭平板、藥敏試驗結(jié)果呼吸道標(biāo)本上呼吸道正常寄生菌：草綠色鏈球菌常見病原菌：肺炎鏈球菌、A族鏈球菌、金黃色葡萄球菌、卡他布蘭漢菌、白喉棒狀桿菌、結(jié)核分支桿菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌和軍團菌等臨床意義呼吸道標(biāo)本（四）糞標(biāo)本采集：量-0.52g，保存液，4oC MIC的5倍中介（intermediate，I）：在藥物濃集部位的體液中或大劑量給藥后在體內(nèi)的藥物濃度能抑制待測菌，平均血藥濃度 MIC；在“耐藥”和“敏感”之