醫(yī)院管理自查報告

1、第 PAGE50 頁 共 NUMPAGES50 頁醫(yī)院管理自查報告醫(yī)院管理自查報告1 為深入實施病原微生物實驗室生物安全管理條例、江西省衛(wèi)生廳病原微生物實驗室生物安全管理辦法（試行），進一步規(guī)范我院實驗室生物安全管理，根據(jù)縣衛(wèi)生局安排，對我院實驗室生物安全管理進行自查整改，自查整改情況如下： 一、 實驗室生物安全管理工作、各項規(guī)章制度的運行情況檢驗科根據(jù)病原微生物實驗室生物安全管理條例、江西省衛(wèi)生廳病原微生物實驗室生物安全管理辦法（試行）的相關規(guī)定進行學習，并對有關生物安全各項規(guī)章制度的運行情況進行檢查，對存在的問題及時進行整改。實驗室所從事的實驗活動均嚴格遵守有關的國家標準和實驗室技術規(guī)范、

2、操作規(guī)程，并指定專人監(jiān)督檢查實驗室技術規(guī)范和操作規(guī)程的落實情況。同時，對檢查情況進行詳細記錄，定期召開會議討論工作中發(fā)現(xiàn)的問題，及時糾正。二、 病原微生物菌（毒）種的管理及運輸根據(jù)通知要求積極組織相關人員主要學習了：病原微生物實驗室菌（毒）種的管理嚴格登記制度，收到菌（毒）種后立即進行編號登記，詳細記錄菌（毒）種的名稱、來源、特性、用途、批號、傳代日期、數(shù)量。在菌（毒）種的管理，安全保衛(wèi)制度，安全保衛(wèi)措施，保管過程中，傳代、分發(fā)及使用，均應及時登記，定期核對庫存數(shù)量。菌（毒）種在進行銷毀時，滅菌指示標志，滅菌效果，同時做好銷毀登記等內容。三、實驗室生物安全突發(fā)事件的處理工作在此次自檢中，我院實

3、驗室對以前制訂的處置意外事件的應急指揮和處置體系，進一步進行了修訂，使之能滿足實際工作的需要。針對當發(fā)生自然災害（如地震、水災等）或設施出現(xiàn)故障時，我們制定了可能遇到的緊急情況及其處理原則。同時規(guī)范了菌（毒）種外溢在臺面、地面和其他表面的的處理原則、皮膚刺傷（破損）的處理原則、離心管發(fā)生破裂的處理原則并建立了意外事故報告制度。在實驗室的顯著位置張貼了實驗負責人、實驗室工作人員、消防、醫(yī)院、水、電氣維修部門電話。四、 醫(yī)療垃圾廢物處理工作為加強醫(yī)療廢物的安全管理，規(guī)范醫(yī)療垃圾廢物的安全管理，我科對照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法等有關規(guī)定，自查了醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，是否按照醫(yī)

4、療廢物分類目錄及醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識規(guī)定對醫(yī)療垃圾廢物進行分類收集、包裝物、容器是否符合標準，警示物是否醒目，是否存在醫(yī)療廢物混入生活垃圾的情況，使用后的一次性醫(yī)療器械是否按照感染廢物進行銷毀、消毒管理；醫(yī)療廢物再醫(yī)療衛(wèi)生機構內暫時存儲是否符合醫(yī)療廢物管理條例的規(guī)定，醫(yī)療廢物轉運交接是否完整。通過檢查各項制度執(zhí)行情況基本達到，存在少數(shù)交接簽字記錄不完整的情況五、提高意識，加強學習組織檢驗人員對病原微生物實驗室生物安全管理條例進行全面系統(tǒng)的學習，同時加強了實驗室的準入制度的管理，標明實驗室類型、負責人及其聯(lián)絡方式。加強了個人安全防護，并要求檢驗人員嚴格遵守標準的操作規(guī)程進行檢

5、驗。通過這次對微生物實驗室生物安全管理工作自查，提高了全體檢驗人員對微生物實驗室生物安全管理工作重要性的認識，加強管理，采取有效整改措施，確保實驗室工作安全。醫(yī)院管理自查報告2 為深入貫徹落實黨的精神，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的部署，根據(jù)衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的工作要求，利用信息化手段精細化管理醫(yī)院的挑戰(zhàn)是我院的主要工作。圍繞以上工作，醫(yī)務科本著“求穩(wěn)定、謀發(fā)展”的思路，著重強化醫(yī)政管理，著重加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全監(jiān)管，著重提高醫(yī)療效率。努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。 我院本著“醫(yī)療質量第一、醫(yī)療安全第一”的宗旨，完善醫(yī)療質量保障工作，落實各項規(guī)章制

6、度，重點為首診負責制、各項醫(yī)護核心制度和費用查詢制度。醫(yī)務人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中自覺遵守有關法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護理常規(guī)和醫(yī)療服務規(guī)范。加強“三基”訓練，嚴格操作規(guī)程，加強日常檢查及考核。要求醫(yī)務人員主動加強醫(yī)患溝通，隨時將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。通過顯示屏和發(fā)放資料等形式及時公示相關醫(yī)療信息。醫(yī)院設立有投訴電話，對投訴問題進行及時處理，保證公開、公平、公正。加強與派出所聯(lián)系，在醫(yī)院相關地點安置攝像頭。如發(fā)生糾紛，要盡可能對現(xiàn)場進行錄音錄像。按時繳納醫(yī)療責任保險，有效規(guī)避風險。一、自查情況(一)我院領導高度重視。做好宣傳動員工作，明確各科人員工作目標和任務，實行責任追究制度。

7、健全并落實了相關醫(yī)院管理及安全制度，遵守法律法規(guī)，重點對臨床醫(yī)療、臨床護理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強管理，定期檢查考核，持續(xù)改進醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。強化內部安全管理，嚴格落實投訴和信訪處理制度，加強醫(yī)患交流，多為患者解決實際問題，和諧醫(yī)患關系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫(yī)患糾紛納入法制化，規(guī)范化軌道，維護醫(yī)患雙方的合法權益。(二)自查和得分情況1、成立了活動領導小組和工作機構。明確了醫(yī)務人員的目標任務，各項工作制度齊全，評價考核機制健全，定期開展專項檢查和考核，實行責任追究制度。2、認真執(zhí)行醫(yī)療護理法律法規(guī)和常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。定期對醫(yī)務人員進行法律法規(guī)和常規(guī)培訓考核，醫(yī)務人員

8、嚴格遵守各項規(guī)定，規(guī)范執(zhí)業(yè)。嚴格機構準入、人員準入、技術準入制度，無超范圍執(zhí)業(yè)和聘用非衛(wèi)生技術人員現(xiàn)象。3、加強管理，改善醫(yī)療質量。我院堅持公益性質，健全了醫(yī)療質量控制體系，嚴格落實質量管理計劃，分析存在的問題和制定整改措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和診療技術規(guī)范和操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，認真履行崗位職責，廉潔行醫(yī)。建立和落實了醫(yī)療質量和安全管理工作獎懲制度，公布投訴電話，制定醫(yī)院投訴管理制度，及時化解醫(yī)療糾紛。制定了醫(yī)療糾紛預防與處置預案，積極應對處理醫(yī)療糾紛。同時，對每一起醫(yī)療糾紛都查找原因，按相關規(guī)定，嚴格落實責任追究。4、和諧醫(yī)患關系。我院建立了醫(yī)患溝通

9、制度，大力實行院務公開，及時發(fā)布有關醫(yī)療服務信息。加強醫(yī)德醫(yī)風培訓，積極開展各項主題活動。維護患者的知情權，手術、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實行一日清單制。二、存在的問題1、制度建設需加強。2、內三科、放射線科、檢驗科、外科交班本發(fā)現(xiàn)有個別空頁。3、個別科室記錄本有缺項。4、門診各別診室門診日志患者住址檔沒有明確到門牌號，有少量空項現(xiàn)象。5、醫(yī)護人員履職能力、溝通能力與基礎知識還需加強。6、發(fā)布醫(yī)療信息需要規(guī)范，保證及時、全面，正確。三、改進措施1、進一步加強制度建設，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓考核制度、投訴管理制度等，并讓人

10、人知曉，督促落實到位。2、加強醫(yī)務人員三基學習考試，增強醫(yī)務人員基本技能，強化醫(yī)務人員基礎知識，防止發(fā)生因理論知識缺乏或操作不當引起的醫(yī)療糾紛和事故。3、經(jīng)常性地進行醫(yī)德醫(yī)風教育，強化醫(yī)院管理規(guī)范、科學，保持醫(yī)務人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認真負責履職。加強學習，經(jīng)驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強與病人進行溝通，多做細致耐心的解釋工作，消除不必要的醫(yī)療糾紛。4、通過宣傳欄等多種形式對醫(yī)療信息進行及時公開，定責任人，定相關制度，保證能夠更新內容，讓病患者能夠及時了解相關信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。醫(yī)院管理自查報告3 一、組織落實情況 為進一步滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務需求，

11、推動公立醫(yī)療機構加快補齊內部管理短板和弱項，促進公立醫(yī)療機構高質量發(fā)展。醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及規(guī)章，嚴格按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)行為，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)醫(yī)院，無對外出租、承包科室，無虛假違法醫(yī)療廣告。醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責，并將醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)法律規(guī)章匯編成冊，下發(fā)各科室定期或不定期組織學習。醫(yī)院建立和完善醫(yī)院管理信息系統(tǒng)HIS，實現(xiàn)了院內信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時準確系統(tǒng)地收集整理分析和反饋，有關醫(yī)療質量和安全服務都滿足醫(yī)院管理臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理機構對醫(yī)院法定系統(tǒng)信息

12、的需要，建立了防病毒措施和防火墻，硬件定期升級，有異地備份。二、具體開展情況（一）問題整改情況。1.自查中發(fā)現(xiàn)的問題（1）老舊固定資產(chǎn)年代久遠，無法核定價值，無法核銷。（2）HIS系統(tǒng)前后數(shù)據(jù)不一致。（3）財力非常困難，資金不足設備老化，嚴重制約了我院的業(yè)務發(fā)展。（4）醫(yī)院臨床科室不重視成本管理及預算管理，認為只是財務科的問題，但是在現(xiàn)實的管理經(jīng)濟中，許多利益收入只是看最后的成果。2.落實整改情況。（1）對固定資產(chǎn)進行核實，將梳理完畢的固定資產(chǎn)一批批進行核銷。（2）經(jīng)過系統(tǒng)總工程師和本院系統(tǒng)管理員的不斷對接，調整目前基本做到數(shù)據(jù)相同。（3）經(jīng)過領導座談協(xié)商，基本敲定后續(xù)補助增加政策，有待執(zhí)行。

13、（4）不斷地提高成本管理意識，在醫(yī)院的整體成本管理中，對業(yè)務活動能力較強的專業(yè)人員進行優(yōu)先選拔和選用，再次進行業(yè)務活動是盡可能避免不必要的成本支出。就是采用價格不高，但是必要的物品，避免不必要的消耗。再次要制造出全體人員重視經(jīng)濟管理的新理念，醫(yī)院所有的醫(yī)護工作者和各科室能夠支持和理解管理經(jīng)濟的重要性，為醫(yī)院管理經(jīng)濟的工作培養(yǎng)出一個更加美好的工作范圍。（二）價格管理、規(guī)范行為情況。規(guī)范價格管理已做到價格公示、收費管理、無不合理醫(yī)療行為管理、藥械管理等；（三）財務管理情況。1.經(jīng)濟管理各項制度已完善，包括預算、成本、釆購、資產(chǎn)、內控、運營、績效等制度體系建設。2.國家基本公共衛(wèi)生項目資金財務管理和

14、預算績效嚴格按照相關文件要求支出和使用。（四）改革創(chuàng)新、強化監(jiān)管、長效機制情況。深化醫(yī)改任務，重點圍繞特色做法；強化監(jiān)管情況，包括內部審計監(jiān)督、部門聯(lián)查機制、提升監(jiān)管手段等；三、存在困難問題及原因分析作為公立差額鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，由于相關限制致使我院無法向專科醫(yī)院轉型，特色科室宣傳不到位，使我院收治群體得不到擴大，相關人才不好招收，在職優(yōu)秀人才無法留住。四、下一步工作計劃醫(yī)院要加大對經(jīng)濟管理的重視程度，這對醫(yī)院今后發(fā)展都有非常大的影響。做到充分的了解，要從準確的抓住今后發(fā)展方向，完善醫(yī)護人員的工作態(tài)度，制定出準確的經(jīng)濟管理制度，才能對永遠有更大的收益。醫(yī)院要堅持以醫(yī)院的工作為中心，堅持以科學發(fā)展觀為指

15、導，以規(guī)范的收支行為為基礎，加強醫(yī)院經(jīng)濟管理為核心，提高經(jīng)濟和社會效益，強化醫(yī)院內部管理醫(yī)院管理自查報告4 自赤峰市食品藥品監(jiān)督管理局組織召開“關于開展新醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例宣貫會議”后，按照上級領導的指示和條例規(guī)定，在院領導的組織下重點就全院醫(yī)療器械，設備進行了全面檢查，現(xiàn)將具體情況匯報如下： 一、加強管理、強化責任、增強質量責任意識。醫(yī)院首先成立了以主管院長為組長、各分管院長和設備科為成員的醫(yī)學裝備管理委員會和以各科主任為組長科室人員為成員的醫(yī)療器械臨床使用安全管理小組。把醫(yī)療器械、設備管理納入醫(yī)院工作的重中之重。新條例出臺以后，我院又重新建立、完善了一系列醫(yī)療器械相關制度，重新修訂了巴林

16、左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學裝備管理辦法，以制度來保障醫(yī)院臨床工作的安全順利的進行。二、對醫(yī)療器械的采購、驗收、入庫的自查為保證購進醫(yī)療器械的質量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療器械進入，我院建立了醫(yī)學裝備采購、驗收、入庫管理制度、大型設備招標采購制度以及醫(yī)學裝備檔案管理制度，按照醫(yī)療器械使用質量監(jiān)督管理辦法的規(guī)定，重新整理了我院的采購驗收記錄，和醫(yī)療器械相關資質的檔案，并登陸國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站對醫(yī)療器械的注冊證號進行核實，杜絕無證購入、假證購入、無合格證明購入、進口醫(yī)療器械無中文說明書、中文標示、中文標簽的購入、過期使用，保證醫(yī)療器械安全、合法使用。三、對醫(yī)療器械庫房存儲條件的自查為保證在庫儲存醫(yī)

17、療器械的質量，我院對材料庫庫房，檢驗科庫房，手術室?guī)旆?，還有各科庫房進行了檢查，包括儲存的溫度，濕度和周圍環(huán)境是否符合在庫醫(yī)療器械的儲存條件。我們還組織專門人員做好醫(yī)療器械日常維護工作。四、對三類醫(yī)療器械的自查（重點植入性醫(yī)療器械）植入性醫(yī)療器械屬于高風險醫(yī)療器械，為了保證人民群眾使用植入類器械安全、有效性，本院特制訂了植入性醫(yī)療器械購進管理制度。對購進的醫(yī)療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出嚴格的規(guī)定，對植入性醫(yī)療器械所提交的一系列資質，按照相關法律法規(guī)的規(guī)定進行嚴格的審核審驗。加強植入性醫(yī)療器械的信息管理，建立健全植入性醫(yī)療器械采購、入庫、出庫、使用、報廢等審查制度，詳細記錄產(chǎn)品信

18、息，所有信息應當歸入患者的病例檔案進行管理。五、對過期、失效、破損、淘汰的醫(yī)療器械自查防止不合格醫(yī)療器械進入臨床，對患者造成人身傷害，我院加強了對過期，失效，無菌醫(yī)療器械出現(xiàn)漏氣、破損管理，并做了醫(yī)療器械銷毀記錄。爭取做到及時銷毀，避免不合格產(chǎn)品的使用。已達到報廢標準的醫(yī)療器械我院制定了資產(chǎn)處置與措施，根據(jù)相關法律做好資產(chǎn)處置工作。六、對可疑不良反應事件的醫(yī)療器械的檢測管理加強不合格醫(yī)療器械的管理，防止不合格醫(yī)療器械進入臨床，我院特制定了醫(yī)療器械不良事件報告制度。如有醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應查清事發(fā)地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報醫(yī)療器械監(jiān)督管理部門。七、對醫(yī)學裝備

19、的維修、維護與售后服務的自查為了使醫(yī)療設備處于安全使用狀態(tài)，以及符合技術要求標準，我院制定了醫(yī)療設備保養(yǎng)與維修制度，按照規(guī)定制作了醫(yī)療器械維修維護保養(yǎng)記錄，對設備的故障原因、需要更換的配件，維修后的狀態(tài)都有記錄。第三方維修服務機構我院也做了相關規(guī)定，要求第三方維修需要提供該企業(yè)的相關資質，維修更換的關鍵部件或軟件應當與原醫(yī)療器械技術參數(shù)相一致。維修后的醫(yī)療器械技術指標和安全指標應當符合經(jīng)評審或備案的產(chǎn)品要求，并提供由檢驗機構出具的檢驗報告。我院還對急救類醫(yī)療設備做了急救、生命支持類醫(yī)療設備檢查記錄，要求各科室每天做好急救類設備的檢查工作，保證設備處于待用狀態(tài)。八、自查中存在的問題和需要改進的地

20、方經(jīng)過這一段時間的自查自糾，我院的醫(yī)療器械管理變得更加正規(guī)化，但是從中也存有一些問題，例如：庫房過期、不合格的醫(yī)療器械不能及時銷毀，庫房的分類、分區(qū)擺放不合理，還有對藥品性體外診斷試劑的管理不到位，這些問題將作為我院工作重點。九、我院今后醫(yī)療器械工作重點切實加強醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作，杜絕醫(yī)療器械安全事件的發(fā)生，保證廣大患者的使用醫(yī)療器械安全，今后我們打算：1、進一步加大醫(yī)療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫(yī)院醫(yī)療器械安全責任意識。2、增加醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時排查醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識，服務患者，不斷構建人民滿意的醫(yī)院。3、繼續(xù)與上級部門積

21、極配合，鞏固醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作取得的成果，共同營造醫(yī)療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。醫(yī)院管理自查報告5 為落實貫徹衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年活動方案”，執(zhí)行院部統(tǒng)一布置，醫(yī)技科通過學習，結合本科室基體情況，遵照開展“醫(yī)院管理年活動方案”活動要求，明確強化醫(yī)療機構內涵建設和內部管理，提高醫(yī)療服務質量的重要性，保證人民群眾身體健康和生命安全，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，通過學習對照，實行自查自糾，解決存在問題。 醫(yī)院發(fā)展中確實存在著醫(yī)療安全隱患的問題。這些問題背后的主要原因是科室各項制度沒有完全得到落實，安全意識薄弱，管理監(jiān)督工作松懈，忽視內涵建設，在當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，切實加強行

22、業(yè)管理、穩(wěn)定醫(yī)療秩序、保證醫(yī)療安全尤其重要?！耙圆∪藶橹行模岣哚t(yī)療質量”為主題，開展對醫(yī)療診斷技術方面進行查找整理、采取有針對性的措施消除不利病人各種隱患。建立長效管理機制。徹底落實核心制度，規(guī)范各種檢查操作程序。認真仔細完成檢查書寫報告，為臨床提供病人檢查有效診斷意見。建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的情況下，檢查流程紛亂，有的病人等候時間過久，家屬有意見，發(fā)生爭吵，在這方面必須設立檢查登記窗口，按排號順序進行檢查，急診除外。以防止爭先恐后誘發(fā)矛盾。B超檢查病人數(shù)明顯增加，目前兩臺不適應形勢發(fā)展的需要，必須增加臺數(shù)，配套電腦打印報告，規(guī)范檢查單的報告形式，檢查報告結果要檢查醫(yī)師簽名審

23、查后發(fā)出。B超醫(yī)技工作人員欠缺，應該抓緊解決。解決值班規(guī)定，崗位落實到人，實行24小時在崗值班制。內窺鏡室，上班時間多數(shù)人遲到，麻醉醫(yī)師沒有按時到位，病人常常在等候時間過長。檢查按先來先查的原則進行，胃鏡室護士對胃鏡檢查的設備要進行嚴格消毒，對配制消毒液注意濃度，有效時間，防止院內感染發(fā)生，醫(yī)療診斷質量方面，做到檢查要細心，工作要認認，態(tài)度要合心，一切按操作規(guī)范進行，防止出現(xiàn)差錯。腸鏡上午及下午進行檢查，做好檢查前清潔洗腸等工作。所有一切都要為病人著想，解決看病難看病貴的問題，做到真心為病人服務崇高思想。新設備16排螺旋CT已經(jīng)開展半年多了，自開展以來，基本完善配合臨床檢查的需要，但仍未發(fā)揮1

24、6排螺旋CT全效檢查功能，逐步把檢查范圍向廣深方面發(fā)展，開拓新項目。雖然目前取得大量績效，但仍然存在著很多問題。制度落實不到位，操作程序不夠規(guī)范，尤其在腹部檢查方面，沒有按規(guī)范性對病人檢查前做好檢查要求，影響圖像質量，造成診斷質量模糊。診斷質量控制把關不嚴格，出現(xiàn)誤診錯診現(xiàn)象存在，在方面要加大力度把好質量關，實行三級閱片審核制度，在質控多下功夫。規(guī)定取片時間及報告結果時間，急診半小時內取片，一小時內取結果，非急診檢查，頭顱上午檢查，下午4點取結果，胸部，腹部檢查次日10點取結果，腹部檢查病人都要平掃加增強，一次性交費，減少病人來回交費麻煩。加速對新項目開展業(yè)務知識學習，以血管成像各部位檢查作為

25、今后工作主要攻關課題，圖像三維重建處理，更重要是加快CT診斷技術發(fā)展，通過短期培訓，參與網(wǎng)上交流學習討論，逐步提高專業(yè)技術診斷水平。疑難病例討論不規(guī)范。沒有建立完善制度，醫(yī)師發(fā)表意見沒有記錄及相當資料存檔，病例跟蹤反饋，缺乏認真總結。在這方面，必須著手完善建立長效機制，制定有效措施方案集中閱片，病例討論分析，報告審查核對，病例跟蹤記錄檔案，不斷總結，努力學習新技術，開創(chuàng)新項目，充分發(fā)揮16排螺旋CT功能作用，把好質量關，加快血管成像，仿內窺鏡，三維重建等技術知識學習，提高CT影像專業(yè)診斷技術水平。勞動紀律自覺性太差，上班遲到，對院部規(guī)章規(guī)定落實不到位，值班不在崗，有時導致病人家屬有意見。目前B

26、超，彩超，CT已經(jīng)實行24小時在崗值班制度.解決了急診病人隨到隨查。通過學習貫徹落實醫(yī)院管理年活動方案，進一步認領會到，醫(yī)務人員所有一切都要為病人著想理念，解決看病難看病貴的問題，做到真心實意為病人服務的崇高思想。為廣大病者提供優(yōu)質服務，為加快醫(yī)院總體規(guī)劃發(fā)展美好前景，共同努力。醫(yī)院管理自查報告6 消防工作是單位一項重要的日常工作，關系到財產(chǎn)安全、人身安全、社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展。當前是火災高發(fā)期，各類不安全因素增多，極易誘發(fā)火災事故。遵照成都市公安消防局的消防安全培訓指示，本著對單位負責、對醫(yī)務人員負責、對患者負責和對社會負責的態(tài)度，醫(yī)院于5月20日對全院消防設施進行了全面的檢查?，F(xiàn)將本次檢查和

27、整改情況匯報如下。 一、自查情況（一）醫(yī)院各樓層和各病區(qū)、辦公區(qū)安全通道指示標示完整、清楚。應急燈無損壞，電源良好，能夠達到疏散要求。（二）全院共備有干粉滅火器14個，消防栓4個。消防栓每層樓1個，滅火器平均每層樓4個。經(jīng)檢查均可正常使用。（三）全院的電線線路去年進行整體改造，電線、開關、插座、電閘均是重新購買按照相關標準安裝而成。病房禁止病員燒水煮飯，現(xiàn)電線線路狀良好。（四）各樓層消防管道通暢、有充足的水源，管線布局全理，能正常工作，達到消防安全的要求。（五）醫(yī)院消防工作防范制度尚不健全。二、當前消防態(tài)勢評估通過這次檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院消防工作總體上較好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安全隱患。

28、最為突出的是滅火器數(shù)量不夠，在重點部位上還沒有配備，不能使用的沒有及時進行更換。再者是消防安全防范制度不全、部分工作人員消防安全常識不足、消防意識不強、自我防護能力欠缺。三、整改措施（一）把消防安全工作做為一項重要工作來抓，主要領導親自布署，業(yè)務院長親手抓。重點部位責任到人。門診由內外科和放射科負責；住院部由住院部醫(yī)生負責；辦公區(qū)和職工食堂由院事務長負責。（二）醫(yī)院建立火災巡查、處置制度，發(fā)現(xiàn)火災隱患第一人必須及時處理、上報。滅火救災時要全員動手，通力合作，共同進行救災。（三）配備14個干粉滅火器，在重點布位安放。一樓安放4個，二樓住院部4個、三層住院部4個，職工食堂2個?，F(xiàn)有能夠使用滅火器1

29、2個，準備購買2個。（四）不定期在全院進行消防安全檢查活動，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時處理，捕滅安全隱患苗頭。（五）在全院開展以消防法律法規(guī)和消防安全常識為主要內容的宣傳教育活動，加強對單位消防責任人的教育培訓，增強消防意識，強化消防能力，提高自我保護能力。醫(yī)院管理自查報告7 按照市縣衛(wèi)生局關于“縣級以上醫(yī)療保健機構產(chǎn)科質量與安全管理考核評估標準”的要求，我院組織了有關人員對助產(chǎn)技術質量安全集中整頓專項檢查，并對現(xiàn)行質量與安全管理進行了考核評估，按照標準評估結果綜合得分為872分(其中組織管理得分95分;規(guī)章制度與落實得分235分;房屋設施與設備得分99分;孕期保健服務得分57分;產(chǎn)科技術服務得分225

30、分;孕產(chǎn)期保健工作及產(chǎn)科主要技術指標得分161分)，自查評為合格?，F(xiàn)將自查工作情況報告如下： 一、加強組織領導依法管理我院始終把醫(yī)療質量工作擺在各項工作的首位來抓，為確保助產(chǎn)機構醫(yī)療質量安全工作常抓不懈，加強領導和組織，院領導班子分工管理當中有明確分工，有一名副職具體負責產(chǎn)科管理工作。同時建立完善了孕產(chǎn)婦急救領導小組、產(chǎn)科質量控制小組、高危妊娠管理小組、孕產(chǎn)婦槍救小組及專家組。建立健全了母嬰安全的產(chǎn)科管理制度及出生醫(yī)學證明管理制度。實行長效機制，并始終堅持整治與規(guī)范相結合的原則，提高母嬰保健技術服務水平。我院作為縣級綜合醫(yī)療保健機構，按照要求已經(jīng)取得母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證，婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)人員均

31、已取得母嬰保健技術考核合格證書，在執(zhí)業(yè)中未存在未經(jīng)批準擅自開展助產(chǎn)技術的服務，不存在逾期不校驗的情況和超許可范圍服務等現(xiàn)象。二、加強醫(yī)德醫(yī)風教育和業(yè)務學習，提高管理質量提高產(chǎn)科工作質量和服務質量，是保障醫(yī)療安全，降低孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率的重要途徑。我院注重全體醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，積極開展行風評議，組織全院人員認真學習黨的衛(wèi)生工作政策，堅持政治思想教育，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，認真學習貫徹黨的十八大和十八屆三中全會精神，努力提高職工思想道德素質，一切以病人為中心，提高醫(yī)療服務質量，規(guī)范醫(yī)療服務行為，維護群眾利益，構建和諧的醫(yī)患關系。學習相關的法律法規(guī)知識，提高了廣大醫(yī)務人員的學法積極性和法律知識水

32、平，增強了其法律意識和懂法、守法的自覺性，依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)。同時，加強助產(chǎn)技術人員業(yè)務知識學習和培訓，完善各項規(guī)章制度和各類手術操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生和消毒隔離制度，規(guī)范服務流程。近幾年，我院婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛很少發(fā)生。各種質量控制指標基本達標，各項接產(chǎn)設備、消毒設施齊全，性能完好，能滿足接產(chǎn)及搶救需要。在醫(yī)療技術、醫(yī)療質量和醫(yī)療服務上具有一定的優(yōu)勢。三、嚴格依法執(zhí)業(yè)，履行崗位職責婦產(chǎn)科全體人員嚴格按照母嬰保健法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)院感染管理辦法等法律法規(guī)規(guī)章要求依法執(zhí)業(yè)，持證上崗，嚴格按照核準登記事項開展診療活動，認真執(zhí)行衛(wèi)生部門制訂的有關孕產(chǎn)婦保健技術管理常規(guī)和有關技術操作規(guī)程

33、，建立健全相應的工作職責制度、崗位職責和操作流程并組織實施，定期進行質量檢查。認真執(zhí)行產(chǎn)科安全管理十項規(guī)定。在產(chǎn)科門診和病房，設置母嬰保護法律法規(guī)知識和健康教育宣傳專欄，依法保護婦女兒童健康權益。進一步加強出生醫(yī)學證明管理。我院已全部實行網(wǎng)絡管理，電子辦證，發(fā)放醫(yī)學證明，使出生醫(yī)學證明的管理和發(fā)放規(guī)范，無違反規(guī)定的行為。四、暢通搶救綠色通道，規(guī)范孕婦系統(tǒng)管理為了全面貫徹落實上級要求，以提高助產(chǎn)機構醫(yī)療質量、確保助產(chǎn)機構醫(yī)療安全為目標，切實保障母嬰安全。加強對助產(chǎn)技術人員的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識教育，規(guī)范婦產(chǎn)科技術操作規(guī)程和孕產(chǎn)婦管理水平。對前來我院產(chǎn)檢及分娩的孕產(chǎn)婦進行建卡立冊，填寫孕產(chǎn)婦系統(tǒng)

34、管理保健手冊，按要求規(guī)范開展產(chǎn)前檢查、高危孕婦篩查與管理，建立產(chǎn)科搶救綠色通道，具有母嬰急救能力。特別對高危孕產(chǎn)婦，全部進行了管理、監(jiān)測和追蹤，把保健手冊的填寫納入質量檢查當中，嚴格控制錯漏填寫和不規(guī)范現(xiàn)象。加強業(yè)務學習，提高系統(tǒng)管理質量，普及了新法接生，消滅了新生兒破傷風，提高了住院分娩率，加強高危妊娠的管理、監(jiān)測和追蹤。使所有高危產(chǎn)婦全部住院分娩，尤其是高危孕產(chǎn)婦住院分娩率達98%，實行了高危會診，轉診制度，提高了產(chǎn)科質量，切實降低了孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率。積極做好母乳喂養(yǎng)知識的宣傳工作。定期開展孕婦學校的培訓，對孕產(chǎn)婦進行耐心宣教，發(fā)放孕期保健知識，母乳喂養(yǎng)知識宣傳手冊，講授孕期，產(chǎn)褥期保

35、健知識及母乳喂養(yǎng)知識，在門診候診區(qū)和病房設有健康宣傳專欄，宣傳婦幼保健知識，在院內設有母乳喂養(yǎng)熱線電話，在門診設有母乳喂養(yǎng)咨詢門診，正確解答母乳喂養(yǎng)知識的咨詢。成功實施我院促進母乳喂養(yǎng)的十點措施，使住院期間母乳喂養(yǎng)率達95%以上。建立健全婦幼各項原始登記和報告制度。認真做好婦幼衛(wèi)生信息統(tǒng)計工作，按時完成各類報表的上報，做到完整、準確、及時。嚴格管理出生醫(yī)學證明填寫登記工作。五、存在的問題及整改1、個別醫(yī)務人員責任心不強，和孕產(chǎn)婦溝通不夠藝術，宣教工作做的不夠細致，孕產(chǎn)婦保健手冊填寫的不夠認真，各種登記表格記錄的不夠詳細。需要進一步加強醫(yī)德醫(yī)風教育，提高服務質量。2、有些制度如新生兒洗澡制度、新

36、生兒聽力篩查制度、產(chǎn)前篩查制度有待于進一步落實和完善，積極按照規(guī)范要求做好此項工作。3、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視工作有待加強。4、門診、分娩區(qū)硬件建設存在布局不合理、設備簡陋，設施還不完善，需要醫(yī)院整體搬遷后，按照標準進一步改進和完善，逐一落實。以上是我院自查的工作匯報，根據(jù)標準的要求，還有一定距離，特別是基礎設施等硬件方面差距還較大，需要今后進一步加強管理，提出整改措施，提高對產(chǎn)科工作的重視，增加產(chǎn)科投入，進一步改善、規(guī)范產(chǎn)科工作流程，按要求配齊專業(yè)技術人員，配齊必要的設施設備，建立健全規(guī)章制度和操作規(guī)范、流程，以達到標準要求，努力提高我院助產(chǎn)技術醫(yī)療質量和安全，提高產(chǎn)科服務能力和安全管理水平，使

37、我院母嬰安全工作邁上一個新的階梯。醫(yī)院管理自查報告8 為了加強醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展 “三好一滿意”、“醫(yī)療質量萬里行”、“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動方案的要求，我院開展了醫(yī)療質量安全自查自糾活動，現(xiàn)將自查情況匯報如下： 一、 規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強化管理。嚴格執(zhí)行有關法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構準入制度和醫(yī)務人員準入制度，我院的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內，醫(yī)院按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。組織學習了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的

38、學習。我們先后開展了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護士條例、傳染病防治法等衛(wèi)生法律法規(guī)，通過開展專題講座和學習小組集中學習、醫(yī)務人員自學等形式，使醫(yī)務人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。二、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。加強了安全生產(chǎn)工作，嚴格落實了醫(yī)療護理核心制度，嚴格遵守江西省基本藥物制度，加強抗菌藥物臨床合理使用管理；強化了醫(yī)院感染管理；加強急救工作，配強急救技術力量，強化醫(yī)務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平；進一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理。各科嚴格按照?？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，

39、并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度；嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實會診制度的執(zhí)行。各科室質控醫(yī)師要加強指控力度，提高病案質量。三、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解。認真落實知情同意書的簽署，入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護之間的溝通，落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。四、建立了醫(yī)療安全事件報告制度和應急處置預案，為進一步加強監(jiān)測管理工作，深化思想，提高認識。結合本單位實際，建立和完善相

40、應的管理組織和制度，落實配備專（兼）職人員，并承擔管理工作職責，加強領導，貫徹落實。 經(jīng)過此次醫(yī)療安全情況自查，我院能嚴格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)校驗標準，進一步完善了醫(yī)療服務水平和管理規(guī)范、提高了服務意識、優(yōu)化了服務流程、改善了服務態(tài)度、增強了服務技能。根據(jù)存在的問題和整改措施認真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進和提升醫(yī)療服務衛(wèi)生，嚴防醫(yī)療安全事件發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。但是，由于各種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區(qū)群眾服務。醫(yī)院管理自查報告9 為了進一步

41、加強抗菌藥物臨床應用管理，保障患者用藥安全，根據(jù)抗菌藥物臨床應用管理辦法、吉林省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄文件精神，我院結合實際開展了相關工作，現(xiàn)將具體情況總結如下： 一、我院抗菌藥物臨床應用合理性有很大提高1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率至20_年9月份控制在26.54%。2.治療用藥非限制級抗菌藥物選擇使用率占68.7%，限制級抗菌藥物選擇使用率占28.3%，特殊級抗菌藥物選擇使用率僅占3%。住院患者抗菌藥物使用強度43.67.比上一年度有所降低，接近合理水平。3.聯(lián)合用藥、無適應癥用藥的現(xiàn)象有很大程度下降。4.門診患者處方抗菌藥物使用率為20.23%，急診處方抗菌藥物使用率為8.51%

42、，住院患者抗菌藥物使用率51.01%，都在合理范圍內。二、我院在抗菌藥物使用中存在以下不合理現(xiàn)象：1、抗菌藥物患者病原學檢查率較低?？咕幬锸褂脩鶕?jù)細菌對藥物的敏感性來選擇合適的藥物，致病菌尚未明確或病情危急時，可根據(jù)感染的部位及患者的年齡、病史、臨床特征等進行經(jīng)驗治療。經(jīng)驗性的治療方案是以各種感染常見致病菌的種類及其目前對抗菌藥物的敏感性為基礎制定的，并非個人經(jīng)驗。我院目前憑經(jīng)驗給藥太多。2、無指征用藥現(xiàn)象仍然存在。3、存在選藥起點高現(xiàn)象。4、抗菌藥物品種選擇、用藥時機、療程、劑型、用法用量等方面存在不合理現(xiàn)象。5、選擇使用口服劑型抗菌藥物較少，大多數(shù)都選擇注射劑型。三、為了合理應用抗菌藥

43、物，有效地控制感染，避免菌群失調及防止藥物的毒副作用，加強抗菌藥物的使用規(guī)范化，提高醫(yī)療質量，降低藥品不合理支出費用，必須加強以下工作：1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應用抗菌藥物納入醫(yī)院醫(yī)療質量管理，加強抗菌藥物合理應用監(jiān)察、處方審核、分級管理及醫(yī)生使用權限;熟悉選用藥物的適應證、抗菌活性、藥動學和不良反應。2、切實加強臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的宣傳教育與知識培訓，讓醫(yī)師掌握抗菌藥物抗菌譜、適應證、禁忌證、聯(lián)合使用及預防使用的指征、細菌學、藥效學、藥動學、藥物經(jīng)濟學等相關知識;建立完善的細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)及藥物不良反應監(jiān)測網(wǎng)絡。;3、加大媒體宣傳力度，讓全民意識到濫用抗生素的危害，切實做到

44、抗生素合理應用。4、結合基本藥物制度的實施，切實加強合理用藥的考核工作。5.下一步工作中，繼續(xù)對我院臨床醫(yī)生進行抗菌藥物合理應用培訓，解決存在的問題，促進抗菌藥物臨床應用合理水平不斷提高。醫(yī)院管理自查報告10 一、藥品質量管理體系 （一）設立藥品質量管理組織，明確有關人員職能。（見附表1)（二）建立藥品質量管理制度二、藥品質量管理制度執(zhí)行情況（一）藥品的購進：采購藥品選擇合法供貨單位，索取加蓋供貨單位印章的藥品生產(chǎn)許可證或藥品經(jīng)營許可證，GMP或GSP認證書及營業(yè)執(zhí)照復印件，藥劑科主任每月制定藥品采購計劃上報采購部門，再報醫(yī)院總經(jīng)理審批方可進藥。（二）藥品的驗收：1.貨到一個工作曰內驗收人員進

45、行驗收，冷藏藥品貨到半小時內驗收，特殊藥品由麻藥，精神的藥品負責人員雙人驗收。核對實物與貨單的藥品名，規(guī)格，數(shù)量，批準文號，產(chǎn)品批號，生產(chǎn)廠家，生產(chǎn)日期，有效期，質量狀況等。對近效期藥品，質量有問題等不合格藥品拒絕收貨，后續(xù)工作由庫管人員和采購人員聯(lián)系退貨處理。對驗收合格藥品貨單交由庫管人員錄入電腦并出庫到藥房。2.藥品的儲存和養(yǎng)護，按照安全、方便、節(jié)約、高效的原則，堆碼規(guī)范、合理、整齊、牢固、無倒置現(xiàn)象。中西藥房各自配置有空調,溫濕度計。根據(jù)藥品的性能及要求將藥品分別存放于常溫處、陰涼處、泳柜。藥品按照批號及其效期遠近依序存放。每天上下午各一次觀察登記溫濕度，做好溫濕度的調控工作，確保藥品儲

46、存安全。藥房藥品實行分類管理?？诜帲庥盟?，拆零藥品分類存放，標簽放置正確，字跡清晰。不合格藥品設有專柜存放，近效期藥品有專人負責每月檢査一次,具體信息公布近效期藥品警示牌，并做好記錄。3.近效期藥品，破損藥品，不合格藥品的報損，銷毀由藥劑科主任統(tǒng)一負責。具體操作是每月制定需要報損藥品的單據(jù)并簽名，然后把單據(jù)同不合格藥放置不合格藥品專柜，待財務人員核對后效毀，并做好記錄。4.特殊藥品的管理：實行專人管理、專柜加鎖存放、專用處方、專用帳冊登記。麻藥、精神的藥品處方審核：麻藥、第一類精神的藥品注射劑處方為一次用量，其他劑型處方不得超過3日用量：第二類精神的藥品處方不得超過7日用量。對特別需要加強

47、管制的鹽酸喊替唆處方為一次用量，旦該藥品僅限于本醫(yī)院內使用。5.藥品的庫房管理我院設有中藥庫，西藥庫，藥庫藥品存放實行色標管理，待驗區(qū)，退貨區(qū)為黃色，合格區(qū)為綠色，不合格區(qū)為紅色。藥庫正確選擇倉位，合理使用倉容?！拔寰唷边m當分類管理標色清楚堆碼規(guī)范，合理，整齊，清潔，牢固，無倒置現(xiàn)象，做好藥庫防盜，防火，防潮，防腐，防腐，防鼠，防污染工作。做好藥庫的溫度登記工作確保藥品儲存安全。6.藥品調配、發(fā)放嚴格執(zhí)行”四查十對制度，查處方：對科別、姓名、年齡。查藥品:對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽。查用藥合理性，對臨床診斷、對藥物禁忌、配伍禁忌。對超劑量的處方，不合格處方及時跟醫(yī)生溝通，醫(yī)生修改后才發(fā)藥。發(fā)藥時

48、交代病人藥品的用法，用量及注意事項。拆零藥品：拆零藥品的記錄，設立專門的拆零柜臺，配備必要的拆零工具。7.人員培訓和教育藥房主任負責制定年度工作人員藥事法律法規(guī)及藥學專業(yè)知識培訓計劃并合理安排時間培訓。教育培訓方式以定期組織集中學習和自學方式為主，以外部培訓為輔，藥學專業(yè)人員每年接受繼續(xù)教育的時間不得少于3小時。8.藥品不良反應報告按照龍湖區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局的要求，醫(yī)院有負責人員負責上報工作。9.衛(wèi)生和人員健康嚴禁把生活用品和其他物品帶入藥房，放入貨架，個人生活用品統(tǒng)一集中存放專門位置，不得放在藥品貨架或柜臺中。每年定期組織一次全體藥房人員健康體檢，藥品驗收和養(yǎng)護人員增加視力和色覺檢査項目，

49、并建立個人健康檢查檔案。三、制劑配制情況我院沒有開展制劑項目四、接受食品藥品監(jiān)督管理局監(jiān)查情況抽查藥品檢驗都合格，沒有質量問題五、醫(yī)療器械質量管理體系(一)、醫(yī)院設立以院長為組長，各科室主任為成員的安全管理組織，認真貫徹和遵守國家關于醫(yī)療器械質量管理的方針、政策、法律及有關規(guī)定。(二)、建立醫(yī)療器械質量管理制度六、醫(yī)療器械質量管理制度執(zhí)行情況(一)、醫(yī)療器械庫按分類管理，分一、二、三類醫(yī)療器械單獨存放，精密器械分開存放等，設置醒目目標。對不同季節(jié)、氣候變化，做好庫房濕溫度管理工作。(二)、醫(yī)療器械庫均實行色標管理，待驗區(qū)、退貨區(qū)為黃色，合格區(qū)、發(fā)放區(qū)為綠色，不合格區(qū)為紅色。(三)、按照醫(yī)療器械

50、、耗材、試劑等采購、收貨、驗收的規(guī)定，建立驗收、儲存、養(yǎng)護臺賬，做好各種記錄手續(xù)。(四)、為保證購進的醫(yī)療器械的質量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療 器械進入，我院對購進的醫(yī)療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規(guī)定。(五)、做好日常保管工作。(六)、為保證在庫儲存醫(yī)療器械的質量，我院還專門組織專門人員做好醫(yī)療器械日常維護工作。(七)、為加強不合格醫(yī)療器械的管理，防止不合格醫(yī)療器械進入臨床，我院嚴格按照醫(yī)療器械不良反應上報的制度，如有醫(yī)療器械不良反應發(fā)生，應査清事發(fā)地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并作好記錄和上報。 通過此次的自査,基本上能達到藥品和醫(yī)療器械質量管理規(guī)定的要求，

51、望上級領導對我院的工作提出寶貴的意見。在以后的工作中一定再接再厲，把我院的藥品與醫(yī)療器械管理質量做得更好。醫(yī)院管理自查報告11 醫(yī)院感染管理工作需要全員參與，充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組職責，才能降低感染發(fā)生的風險。根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的要求，特制定自查報告制度。 一、醫(yī)院感染管理小組負責制定并定期修定自查指標，上報指標依據(jù)我院醫(yī)院感染管理工作開展的重點，指標簡明扼要，利于上報人員填。二、科室指定醫(yī)院感染管理小組成員中的專人負責科室醫(yī)院感染自查數(shù)據(jù)的報告。三、科室應按本制度要求每月30日前將自查數(shù)據(jù)上報醫(yī)院感染管理科。四、科室上報的自查指標應包括：（一）科室自查手衛(wèi)生依從率（填寫具體數(shù)據(jù)，表格

52、）。（二）當月科室發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)。（三）如有3例以上（包括3例）醫(yī)院感染發(fā)生，科室是否均采取隔離措施并討論意見。（四）當月醫(yī)院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問題的整改情況。（五）當月有無醫(yī)院感染疑似暴發(fā)事件。醫(yī)院管理自查報告12 為深入貫徹市委、市政府優(yōu)化營商環(huán)境的工作部署，落實省委優(yōu)化營商環(huán)境“30條”和_市委“32條”，主動營造良好的營商氛圍，市優(yōu)化營商環(huán)境領導小組辦公室以深化改革為動力，堅持問題導向和需求導向，統(tǒng)籌協(xié)調各相關部門形成齊抓共管合力，強化任務落實?，F(xiàn)將我市優(yōu)化營商環(huán)境工作情況匯報如下： 一、工作進展情況（一）打造標準化體系，建設政務服務“新高地”。一是“四辦

53、”服務“優(yōu)”先實現(xiàn)。積極推進網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦、馬上辦的“四辦”服務，促進政務服務線上線下集成融合，實現(xiàn)“多門”變“一門”。二是推進政務服務標準化建設。政務服務事項全部實行清單管理，1364個依申請事項按照標準化要求進行了唯一固化。設立8個綜合受理窗口，對審批服務事項進行流程再造。三是大力推行“一網(wǎng)通辦”。堅持“網(wǎng)辦是原則，不網(wǎng)辦是例外”，目前市直部門“最多跑一次”340個事項、“零跑動”1000個事項和鄉(xiāng)鎮(zhèn)村4383個事項均可通過省政務服務網(wǎng)進行辦理，網(wǎng)上可辦率達98%。（二）打造寬松市場環(huán)境，助力企業(yè)發(fā)展。一是實行企業(yè)開辦“5210”標準。設立企業(yè)開辦專區(qū)、企業(yè)辦照自助服務區(qū)、企業(yè)導辦

54、幫辦綜合窗口，已將企業(yè)設立登記、公章刻制、銀行開戶、申領發(fā)票、社保登記5個事項合并為“一件事”一日辦結。設立登記環(huán)節(jié)只要材料齊全、網(wǎng)絡平臺運行正常，0.5天可辦結，公章刻制、銀行開戶、申領發(fā)票三個環(huán)節(jié)實現(xiàn)同步審批0.5天辦結，推出免費復印、免費雙向快遞等服務。二是實現(xiàn)不動產(chǎn)登記321標準。不動產(chǎn)一般登記控制在3個工作日以內，抵押登記控制在2個工作日以內，手續(xù)齊全的小微企業(yè)登記即來即辦，對抵押注銷、查封、更正、異議、換證等登記即時辦結。三是落實市場準入負面清單，“非禁即入”。擬定了全面實施市場準入負面清單制度的工作指引，強調嚴格規(guī)范市場準入負面清單制度、“全國一張清單”管理模式、負面清單公開、清

55、單動態(tài)調整等機制。（三）打造工改加速度，提高服務效能。住建局組織召開住建系統(tǒng)優(yōu)化營商環(huán)境工作推進會，積極探索建立與工程建設項目審批制度改革和優(yōu)化營商環(huán)境工作相適應的審批監(jiān)管體系，推進落實聯(lián)合圖審（平臺搭建已完成）、數(shù)字化圖審工作機制。推進工程建設項目806040標準，運用工程建設項目“864”審批平臺，重塑審批流程，促進跨部門、跨層級、全過程審批服務和監(jiān)督管理協(xié)調統(tǒng)一、深度融合。（四）打造簡易高效程序，提升獲得水電氣便利度。一是進一步提升辦電服務效能。推行極簡客戶報裝服務，充分利用拍照錄像、條碼掃描、電子簽名等功能，實現(xiàn)客戶資料電子化采錄收集、現(xiàn)場勘察信息自動上傳、供電方案線上審核確認。二是用

56、水報裝環(huán)節(jié)，一般用水用戶報裝可直接通過自來水微信公眾號進行網(wǎng)上報裝，報裝后自來水公司工作人員通過電話聯(lián)系用戶后進行上門踏勘做施工方案，進行接水報裝。三是燃氣報裝環(huán)節(jié)，中燃公司派專人到政務中心燃氣窗口安裝了收費系統(tǒng)，“中燃慧生活”網(wǎng)上報裝程序基本完成，已對窗口工作人員進行網(wǎng)上報裝業(yè)務培訓。（五）打造“減負升級”模式，大力推進惠企政策落地落實。全市金融機構共爭取專項再貸款向5家防疫重點企業(yè)發(fā)放優(yōu)惠貸款4650萬元。_農(nóng)商銀行、_銀行、村鎮(zhèn)銀行等共向我市278家企業(yè)發(fā)放支農(nóng)支小貸款利率4.55%，優(yōu)惠貸款4.61億元，完成率達到177.31%。_農(nóng)商銀行發(fā)放貸款利率5.5%，優(yōu)惠貸款近1.5億元。今

57、年元7月全市累計實現(xiàn)減稅降費11392萬元，其中：2020年新出臺支持疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展的稅收優(yōu)惠政策新增減稅降費5867萬元、2019年更大規(guī)模減稅降費政策在2020年繼續(xù)實施形成的減稅降費5525萬元。（六）打造數(shù)字政府建設，提高數(shù)字化服務水平。建立完善全市政務數(shù)據(jù)共享交換機制，推進各類業(yè)務專網(wǎng)與政務服務網(wǎng)對接連通，確?！皯M必進”、“宜統(tǒng)盡統(tǒng)”。加快大數(shù)據(jù)運營中心建設步伐，目前數(shù)據(jù)建設已完成人口、法人、宏觀經(jīng)濟基礎庫框架搭建。加快電子身份應用。提高電子證照、電子印章、電子檔案在辦理政務服務事項中的應用度。（七）打造司法公平保障，著力構建完善監(jiān)管體系。一是關于“執(zhí)行合同”。截止7月底，

58、市法院受理執(zhí)行案件480件，舊存43件，結案351件，執(zhí)結率73.13%，在_法院系統(tǒng)總執(zhí)結率排名第二。其中有財產(chǎn)可供執(zhí)行案件法定審限內結案率90.64%；無財產(chǎn)可供執(zhí)行案件終結本次執(zhí)行程序合格率達100%。二是推進互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管。依托國家“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”系統(tǒng)，全市涉及到的29個職權部門共梳理監(jiān)管事項893大項（含子項3411項），填報檢查實施清單924條，認領率和填報率均達到100%；歸集各類監(jiān)管數(shù)據(jù)60000余條，涉及28個目錄，數(shù)據(jù)覆蓋面與歸集量居_第一。二、存在的主要問題（一）思想認識不足，重視不夠。優(yōu)化營商環(huán)境是一場刀刃向內的自我革命，但少數(shù)部門和部分干部對此沒有清醒認識，還存在不愿為

59、、不敢為、不善為的問題。一些職能部門沒有真正樹立起用戶思維、“店小二”意識，為企業(yè)和群眾辦事設置門檻過多，增加了辦事難度。容錯糾錯機制運用不夠，有的干部固守法律條款，對企業(yè)“清”而不“親”怕犯錯，怕?lián)煛Ｓ械牟桓逸^真碰硬，特別是在處理一些難點堵點問題和歷史遺留問題上，底氣不足，能力不強，辦法不多，存在畏難情緒。（二）政務服務效率還不夠高。雖然“一網(wǎng)通辦”平臺已經(jīng)建立，但由于省級平臺與市級平臺對接不夠，市級各部門之間大數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一，連通不到位、整合不徹底，在人員、法人信息等關鍵基礎要素數(shù)據(jù)上仍然存在“信息壁壘”“信息孤島”，無法實現(xiàn)全標準、全歸集、全貫通、全在線的共享，政務服務效率不夠高，企業(yè)

60、和群眾辦事網(wǎng)辦率不高，獲得感不強。（三）數(shù)據(jù)整合、信息共享難。一是房產(chǎn)數(shù)據(jù)整合難。我市中心城區(qū)共有1.6萬宗土地、8萬戶房產(chǎn)數(shù)據(jù)，通過不動產(chǎn)登記中心四年來的日常登記數(shù)據(jù)整合，完成了約30%的房地數(shù)據(jù)的整合，但還有70%的土地和房屋未進行掛接整合。二是不動產(chǎn)登記中心與相關部門的信息不能共享。目前雖有稅務、民政部門婚姻登記信息共享，但不能滿足不動產(chǎn)登記的需要，離上級要求的信息全覆蓋還有很大的距離。（四）聯(lián)審機制未形成、工改系統(tǒng)未真正完善和運行。聯(lián)合圖審因宣傳和告知環(huán)節(jié)還未真正完善，很多施工企業(yè)仍然依照按慣例將施工圖與消防、人防設計圖紙分別設計，分時段、分機構審核，導致消防、人防設計審查備案環(huán)節(jié)受阻