醫(yī)院供應室護理質量評價標準

1、 醫(yī)院供應室護理質量評價標準（級、級、級、級指標）級指標級指標級指標級指標檢查方法修改意見（或增加條目）結構護理管理組織1、消毒供應室由護理部直接領導，設護士長。查看資料2、護士有執(zhí)業(yè)資格，消毒員有上崗證書。分散式供應中心（室）：護士數(shù)量占人數(shù)的30%-50%；集中式供應中心（室）：50%。實地查看，查看資料3、合理排班，中午班、節(jié)假日護理人員配備合理，根據(jù)護理工作量彈性排班。查看相關資料，實地查看護理質量管理1、護理質量管理組織：1）成立質量管理小組2）有相應的工作制度和職責查看相關資料2、有月、周質量檢查項目并有檢查記錄：對存在的問題有分析、反饋及改進措施。查看相關資料3、對護理部或其它部

2、門的檢查結果（存在問題）有整改措施查看相關資料4、每季度有意見征集和反饋，有整改措施查看相關資料5、有具體的質量改進項目，護士知曉并參與CQI項目。查看相關資料環(huán)境衛(wèi)生1、建筑布局合理，去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)三區(qū)標識清楚，有實際屏障。實地查看2、物品由污到潔，不交叉、不逆流；空氣流向由潔到污，去污區(qū)保持相對負壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓3、內部通風、采光良好，溫度、濕度適宜。設備設施管理（3分）1、應采取集中管理的方式，對醫(yī)院內所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具、物品和外來醫(yī)療器械由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應（內鏡、口腔科除外）實地查看2、去污區(qū)

3、：污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備及相應清洗用品等，有條件配備機械清洗消毒設備。3、檢查包裝滅菌區(qū)：配有光源放大鏡的器械檢測臺、敷料檢查光源燈、包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機、醫(yī)用熱封機及清洗物品裝載設備。4、滅菌設備：配備壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝、卸設備。5、儲存、發(fā)放：卸載車、存放架；封閉式下送車。建立清晰明確的護理制度/常規(guī)/規(guī)程（6分）1、部門各級護理人員的工作職責明確/各班職責明確實地查看2、各項護理制度/規(guī)程/應急預案齊全實地查看過程清洗消毒及滅菌技術（26分）回收分類1、回收人員防護得當實地查看2、重復使用的診療器械、器具和物

4、品放置于專用密閉容器，采用封閉式回收；不得在診療場所進行清點，避免反復裝卸；回收工具每次使用后清洗、消毒、干燥備用。實地查看3、在CSSD的去污區(qū)進行清點、核查、分類處理實地查看4、有特殊感染物品、器具處理流程實地考核清洗1、器械、器具、物品的清點方法符合規(guī)范要求 實地查看，抽查待滅菌包3個2、器械表面及關節(jié)、齒牙光潔，無血漬、污漬、水垢、銹斑3、有清洗質量日常監(jiān)測及定期監(jiān)測記錄實地查看4、每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數(shù)及運轉情況，并記錄消毒1、器械、器具和物品的消毒方法選擇正確實地查看考核護士2、監(jiān)測、記錄每次消毒的溫度與時間或AO值3、每年檢測清洗消毒器的主要性能參數(shù)查看資料、詢問護士4、

5、定期監(jiān)測消毒劑的濃度、消毒時間和溫度干燥1、器械、器具和物品的干燥方法選擇正確實地查看、考核2、不應使用自然干燥法包裝1、器械與敷料分室包裝實地查看2、紡織品包裝材料一用一洗，無污漬，燈光檢查無破損3、各類器械、敷料包裝正確實地抽查護士操作4、待滅菌包重量、體積符合要求，松緊適宜抽查待滅菌包3個5、紙塑包裝符合要求，滅菌物品標識清楚抽查待滅菌包3個滅菌1、壓力蒸汽滅菌器滅菌前準備符合要求。每日進行B-D試驗查看資料2、物品裝載符合要求實地查看3、每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測滅菌溫度、時間、壓力等參數(shù)及設備運行情況，有記錄查看資料4、滅菌器運行情況有記錄，并具有可追溯性5、滅菌后物品卸載符合要求儲存1、一

6、次性物品儲存符合要求查看資料2、滅菌物品儲存符合要求查看資料3、無菌物品無過期查看資料發(fā)放1、遵循先進先去原則實地查看2、發(fā)放記錄具有可追溯性3、運送工具應清潔處理，干燥存放應急能力（4分）1、有供應中心應對突發(fā)儀器設備故障/停電/火災/泛水/停氣、停水等應急預案查看資料、詢問護士2、有工作人員應急能力的培訓和考核記錄查看相關資料、詢問護士及相關人員護理操作技術（4分）1、護士長有本科室護士技術操作培訓記錄查看相關資料2、有護士技術操作實地考核結果和存在問題的記錄3、護士護理操作技術符合要求實地抽查護士操作安全管理（9分）1、有設備安全管理制度查看相關資料2、建立護理安全文化，倡導無懲罰、無責

7、備的意外事件呈報制度3、有不良事件報告、登記、處理討論制度并落實4、有安全隱患的報告、登記、處理討論制度并落實5、各種安全警示標識醒目實地抽查6、有針刺傷處理流程實地抽查7、有安全防護設施根據(jù)工作崗位的不同需求，應配備相應的個人防護用品，包括圓帽、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等實地抽查制度管理（22分）1、消毒隔離制度1、清潔衛(wèi)生：地上、墻壁、各種儀器、用物表面等無灰塵及污漬實地抽查2、不同區(qū)域的清掃工具不得混用，脫卸式拖把為佳。洗池、清潔工具等每天清潔與消毒3、各種消毒液標識清晰，濃度達標4、每月有規(guī)范的微生物監(jiān)測，超標有整改措施2、消毒滅菌效果監(jiān)測制度1、脈動真空壓力滅菌器

8、BD試驗每日一次查看資料2、每個滅菌周期物理監(jiān)測查看資料3、每個滅菌周期化學監(jiān)測查看資料4、生物監(jiān)測每周一次查看資料5、滅菌植入型器械每批次生物監(jiān)測查看資料6、滅菌器新安裝、移位和大修按規(guī)范執(zhí)行各項監(jiān)測查看資料7、其它滅菌方法的監(jiān)測要求及方法符合國家有關規(guī)定查看資料3、一次性無菌物品管理1、一次性無菌物品儲存方法正確實地查看2、記錄一次性無菌物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等實地查看3、遵循先進先出原則實地查看4、發(fā)放時確認無菌物品的有效性實地查看4、物品、器械、設備管理制度1、各類物品、器械、設備帳目清楚，賬物相符查看相關資料2、各類物品專人管理3、有設備動作記錄5、可追溯質量管理制度1、每年有清洗效果監(jiān)測記錄，資料保存6個月查看資料2、每季度對消毒效果進行監(jiān)測記錄，記錄保存6個月3、滅菌質量監(jiān)測資料和記錄保存3年6、滅菌物品召回制度1、生物監(jiān)測不合格時，應通知部門停止使用，召回上次監(jiān)測合格以來沿未使用的所有滅菌物品查看資料2、通知使用部門對已使用的病人進行密切觀察3、檢查滅菌過程的各個環(huán)節(jié)，查找原因，采取改進措施，重新生物監(jiān)測合格