CTCA在評價冠狀動脈發(fā)育變異中的價值

1、CTCA在評價冠狀動脈發(fā)育變異中的價值海醫(yī)附院放射科 秦將均背景自1998年4排SCT的問世，特別是目前64層CT、雙原CT，寶石CT、256層CT、320層CT，甚至640層CT的出現(xiàn)，使得MDCT冠狀動脈成像在冠心病的診斷中得到廣泛應用，已成為一種簡便易行、安全可靠的無創(chuàng)性篩查冠心病( Coronary atherosclerotic Heart Disease,CHD) 的有效方法。因此，行冠狀動脈CTA的病例越來越多，我們發(fā)現(xiàn)各種冠狀動脈發(fā)育變異的機會也不斷增加，特別是一些能引起臨床癥狀的發(fā)育變異值得關注。發(fā)育變異 一個不容忽視的問題在日常工作中，有時只注意到冠狀動脈后天性問題（如形態(tài)

2、、粗細、有無斑塊及光滑程度），而忽略了一些冠狀動脈的先天性發(fā)育變異。特別是一些能引起臨床癥狀（心絞痛、梗死、猝死）的發(fā)育變異值得關注。內容提要冠狀動脈正常發(fā)育異常異常交通異常走行RCA 近段（1） 中段（2） 遠段（3） 后降支（4） 左室后支（4）LCA 主干（5）LAD 近段（6） 中段（7） 遠段（8） 對角支 1、2（9、10） 中間支LCX 近段（11）鈍緣支 1（12） 中段（13） 遠段（鈍緣支2）（14）31256711124481091413正常冠狀動脈節(jié)段正常心臟及冠狀動脈M/42,14536一、冠狀動脈開口異常 1.冠狀動脈高位開口，開口高于竇管脊1.0cm以上； 2.冠

3、狀動脈低位開口，開口接近或低于竇底； RCA多見。二、冠狀動脈起源異常 1.冠狀動脈主支起源異常 （1）LCX起源于右冠狀動脈或右冠竇，占6.2% （2）LM起源于無冠竇，占14.2% （3）LM起源于右冠竇 （4）LAD起源于RCA或是右冠竇，占4.9% （5）RCA起源于左冠竇 （6）LAD和LCX同時起源于無冠竇 （7）冠狀動脈起源于肺動脈，LM多見 冠狀動脈的發(fā)育異常2.冠狀動脈分支起源異常1）右側動脈圓錐支直接起源于右冠竇，發(fā)生率30.0-56.5%2）右室前支起源于右冠竇，較少見 。 3.冠狀動脈數(shù)目異常 1）單一冠狀動脈，極為罕見，占0.04%，常合并其它嚴重的心臟畸形，如大動脈

4、轉位、共同動脈干和法樂氏四聯(lián)癥。2）副冠狀動脈，即冠狀動脈第三級分支與左右冠狀動脈一樣直接發(fā)自冠狀動脈竇，較為常見，發(fā)生率44.2%。副冠狀動脈多從右冠竇發(fā)出，一般1-3支。3）后降支缺如，左室膈面和室間隔下1/3的血液由右冠遠段分支和LCX供應。冠狀動脈的發(fā)育異常開口異常：RCA 高位開口冠狀動脈起源異常臨床應用左冠LM缺如，LAD和LCX分別起源于左冠竇冠狀動脈起源異常右冠起源左冠竇左旋支起源右冠竇臨床應用左冠起源無冠竇冠狀動脈起源異常冠脈起源異常：RCA、LCA均起源于右冠竇58949，M/68,反復心前區(qū)胸悶3年，加重1月。CEG：偶發(fā)性單發(fā)房早、室早。彩超：左室舒張功能減退，二尖瓣輕

5、度返流。LM起源于右冠竇冠狀動脈起源異常冠狀動脈起源異常右冠起源肺動脈臨床應用冠狀動脈起源異常臨床應用右室前壁支直接起源于右冠竇右側肺動脈圓錐支起源于右冠竇冠狀動脈起源異常冠狀動脈異常交通 冠狀動脈瘺39024，M/57,體檢,左冠狀動脈左室瘺 LCA /PA瘺LCA /PA瘺SN支左房瘺走行異常 心肌橋（Myocardial Bridge）概念 通常冠狀動脈主干及其較大分支走行在心包臟層（心外膜）深面或其下脂肪中；當冠狀動脈的主干或分支的某一段穿行于心肌內，被淺層心肌所掩蓋，這段動脈稱為壁冠狀動脈，覆蓋冠狀動脈的心肌纖維也被稱為心肌橋。發(fā)生率，尸檢中586，冠脈造影中0.540，目前一般認為

6、約30左右（Mhlenkamp S,Hort W,Ge J,et al. Update on Myocardial Bridging. Circulation，2002;106:2616-2622） ，前降支最多見，其次為后降支、對角支、右室前支、鈍緣支。臨床癥狀 嚴重者于心室收縮期造成顯著冠狀動脈狹窄，出現(xiàn)心絞痛癥狀。假性心肌橋 由于心臟明顯增大緊貼胸壁，可以出現(xiàn)類似心肌橋樣的冠狀動脈狹窄。鑒別：心臟增大且與胸壁緊貼，心室舒張期出現(xiàn)限局性冠狀動脈狹窄，心室收縮期狹窄消失。壁冠狀動脈(Parietal coronary artery)和心肌橋(Myocardial bridge)Myocard

7、ial Bridge59783,M/39，反復心悸、胸悶較常規(guī)冠狀動脈造影更直觀71088,M/58間斷性心前區(qū)悶痛月Myocardial BridgeLAD中段心肌橋，近端管腔局限性狹窄伴管壁點狀鈣化斑塊CTCAGCAGIVUSDiasysDiasys相對于舒張期，心肌橋段于收縮期呈明顯“陷下”狀改變CPRLAD心肌橋，共兩段，壁冠狀動脈段本身均無粥樣硬化改變假性肌橋：F/76，冠心病75R-R間期，舒張中后期45R-R間期，收縮末期冠狀動脈少見分支中間支雙LAD冠狀動脈少見分支小結總之，MDCT 冠狀動脈成像方法簡便、安全、可重復性高, 能清楚地顯示冠狀動脈的起源、走行和交通異常。檢查結果

8、準確、全面、可靠, 對冠狀動脈發(fā)育變異具有特殊的診斷價值。 為臨床診斷和治療提供了豐富的有價值的信息, 可作為其首選影像學檢查方法 Thanks!常用藥品的正確服用方法 XXX中醫(yī)醫(yī)院藥劑科主講人：XXX藥品的正確服用方法及注意事項 時常會聽說一些人們在服用藥品時常會發(fā)生的一些問題，如飯前吃藥好，還是飯后吃藥好；可不可以不用水直接服用藥片等等問題。還有一些，人們直接也不看藥品說明書，或不記得醫(yī)生的囑咐，服用了錯誤的量或錯誤的藥之類的種種問題。 今天就來跟大家按給藥途徑、服用時間，藥品功用等方面探討一下該怎么正確的服用，另外我們在服藥之前該注意一些什么。 口服藥的正確使用 口服是藥品最常用的使用

9、方法，具有使用方便、起效平穩(wěn)和相對安全的特點。常見的口服藥劑型有片劑、膠囊、顆粒劑、散劑和溶液劑等，根據(jù)藥物本身特點和疾病治療需求又設計了各種緩、控釋口服制劑和咀嚼片、含化片、漂浮片等定點釋放或發(fā)揮局部作用的口服制劑。患者意識不清或其他原因造成的不能完成吞咽動作 例如:休克患者、精神病人、口腔食道手術患者 患者胃腸吸收功能障礙 例如:圍手術期患者、腸切除患者、晚期腫瘤患者藥物本身不宜作為口服給藥使用 例如:青霉素G、鏈霉素、頭孢唑林、胰島素藥物雖可口服但不能發(fā)揮特定作用 例如:紫杉醇、白蛋白、膠原蛋白（大多數(shù)生化制劑）不宜口服給藥的情況 藥品上市前均進行過藥效學和藥代動力學方面的研究，說明書上

10、對給藥劑量和用藥次數(shù)均有明確的規(guī)定，應嚴格遵照執(zhí)行，不得隨意更改。多數(shù)藥品1日2次或1日3次，但緩釋、控釋制劑逐年增加，減少了患者用藥次數(shù)，患者用藥時應注意根據(jù)藥品說明書加以區(qū)別。 另外，要注意藥品的日限定劑量和極量，部分藥品由于毒性較大或消除緩慢，易造成機體積蓄中毒，因而限定了日劑量和療程。 用前認真閱讀藥品說明書 口服藥劑型與使用特點口服液體制劑口服固體制劑優(yōu)點：吸收快好使用方便缺點：定量不準易霉變合 劑口服劑糖漿劑優(yōu)點：作用平穩(wěn)攜帶方便缺點：起效緩慢易潮解片 劑膠囊劑顆粒劑口服顆粒劑對于西藥顆粒劑，特別是抗生素顆粒劑，只可用涼開水沖化后，立即服用。對于中藥顆粒劑，一般須用適量熱開水沖化，

11、以保證有效成分快速充分地溶解，待放冷后服用?？诜w粒劑注意事項抗生素顆粒劑，用涼開水沖化后不可長時間放置。因為抗生素在高溫和有水的條件下，容易分解產(chǎn)生致敏物質，不僅降低療效，還可使人產(chǎn)生過敏反應?？诜瑒┗蚰z囊劑首先要明白藥片必須整片服用還是嚼碎服用。其次要明白服藥時間，是餐前還是餐后;是兩餐之間還是和飯一起服用;是清晨還是睡覺前服。最后，服藥前洗凈雙手，準備一杯200毫升左右的溫開水，先喝一口水潤濕一下口腔和食道，再把藥片放入舌面上，喝一口水，將藥片和水同時咽下，接著將剩下的水喝完，站立或走動1-2分鐘。特殊口服固體制劑的使用方式膠囊、包衣片、緩釋片、控釋片不得嚼碎。某些急救藥品如硝酸甘油等

12、為增加藥品吸收速度而迅速起效，應進行咀嚼。咀嚼片，該劑型的設計目標為通過咀嚼運動粉碎藥物增加其生物利用度如西咪替丁咀嚼片、鋁糖鋁、孟魯司特咀嚼片等；胃黏膜保護劑，如復方谷氨酰胺顆粒，嚼碎后可快速在胃壁上形成保護膜；口服固體制劑服藥用水口服藥品以溫開水送服為宜，尤其是含蛋白質或益生細菌類成分的藥品如多酶片、乳酸菌素片，受熱后凝固變性，失去作用。維生素C、維生素B1、B2等藥品受熱后易造成化學結構破壞，也不宜熱開水送服。口服藥品以水送服，以一杯水量為宜，過多飲水沒有必要，在某些情況下可能影響藥效。而有些藥物影響人體水鹽代謝必須增加飲水量?？诜后w制劑使用注意事項合劑多為混懸溶液，允許有少量沉淀，使

13、用時應搖勻后服用止咳糖漿類口服液體制劑若用水沖服則可降低糖漿粘稠度，不能在呼吸道形成保護膜，影響療效，因此使用時不得以水送服?？诜后w制劑多為非最終滅菌制劑，使用時應觀察澄明度；發(fā)現(xiàn)絮狀沉淀應仔細辨別是否為霉菌?？诜后w制劑應常溫儲存，冷藏后沉淀增多?？诜后w制劑有效期較短（多為6個月），不得長期儲存。服用劑量盡量準確，無量杯應按刻度服用。用后旋緊瓶蓋。 飲食和時機對口服藥的影響 現(xiàn)代藥動學的研究表明，許多藥物在體內的吸收利用， 不但明顯受胃內食物和合并用藥的影響， 而且服藥時機也可影響療效。 按時口服藥品優(yōu)點： 有利于達到藥物的最佳吸收。 有利于獲得最佳治療效果。 有利于減輕不良反應。 有利

14、于避免藥理性拮抗作用。1、頭孢氨芐膠囊，飯后服藥影響吸收可使療效降低，血藥濃度下降。維生素B2 飯后服可使藥物緩慢進入小腸，有利于增加吸收。2、阿司匹林、吲哚美辛腸溶片等空腹服用，將會加重不良反應，誘發(fā)胃潰瘍。3、抗酸劑氫氧化鋁，氧化鎂與西咪替丁同服，可使西咪替丁的吸收減少，血濃降低。4、胃粘膜保護劑應在飯前半小時服用，否則療效降低。飲食和時機對口服藥的影響栓 劑 用時將栓劑取出，以少量溫水濕潤后，戴上指套，輕輕塞入肛門內。對于起全身作用的栓劑，需塞入肛門內2厘米處，以達到直腸部位，保證藥物吸收。對于起局部作用(如治療外痔和肛裂)的栓劑，僅塞入肛門口即可。給藥后，丟掉指套，清洗雙手。例如：退熱

15、栓、吲哚美辛栓。皮膚用藥皮膚用藥前，首先應清洗患處并擦干，其次不要用手涂藥，最好用棉簽涂擦，然后按摩患處1-2分鐘，以保證藥物充分吸收。例如：糠酸莫米松乳膏、魚石脂軟膏、曲安奈德益康唑乳膏等。氣霧劑冬天將來臨，鼻炎和哮喘患者增多，他們多半會使用氣霧劑。在使用鼻腔氣霧劑時，應將噴嘴伸入鼻腔內，按下噴霧閥時，不可吸氣，以免藥物隨氣流進入肺部，產(chǎn)生不良反應。 在使用肺部氣霧劑時，除去罩帽，瓶身倒置，將罩口含在口中，對準咽部，先呼氣，在深深吸氣的同時立即按壓閥門，使藥霧充分吸入肺部，屏息10秒中。如須再次吸入，至少等1分鐘。注意事項：如有藥水進入口腔，不可咽下，須用水漱口數(shù)次。用藥以后，須用溫開水漱口

16、數(shù)次，防止殘留藥物對口腔或消化道產(chǎn)生不良反應。正確的藥物服用方法 餐前服用 1餐后服用2睡前服用3清晨服用4不宜用熱水送服5服后宜多喝水的藥6其他7餐前服藥 指飯前30-60分鐘前服藥。飯前胃的食物少，有利于藥物與胃壁充分接觸，發(fā)揮最大的治療作用。凡對胃無刺激性或需要作用于胃壁的藥物應飯前服用有利于加劇吸收。健胃藥，抗酸藥，收斂藥，解痙藥，胃粘膜保護劑，腸道抗感染藥等治療胃腸道疾病的藥物，均應在飯前半小時至1小時服用。如胃黏膜保護藥硫糖鋁、腸溶制劑蘭索拉唑腸溶片等。清晨空腹服藥 因空腹時，胃和小腸已基本沒有食物，胃排空快。此時服用藥物迅速到達小腸，吸收充分，作用迅速有效。如抗結核藥利福平膠囊，

17、空腹服藥，沒有食物影響藥物吸收，血藥濃度可達高峰，并很快吸收分布到全身，其它如容積性瀉藥硫酸鎂也宜空腹服用，保持高藥物濃度，充分發(fā)揮藥物的療效，以達到導瀉的作用。凡因胃內食物影響吸收藥物，均應在空腹服用，如驅蟲藥，鹽類瀉藥等。（二）餐后服用 指飯后15-30分鐘后服藥。飯后服藥食物會影響藥物與胃壁接觸，所以對胃壁刺激性大的藥物易飯后服用，飯后服用可以增加藥物吸收的藥物，這些藥物可在飯后服用。如阿莫西林膠囊、奧硝唑分散片等。 指睡前15-30分鐘服藥。神經(jīng)衰弱的失眠患者服用的鎮(zhèn)靜催眠藥，睡前服可加快和保證睡眠。 地西泮（安定） 氯硝西（氯硝安定） 苯巴比妥（魯米那）等。（三）睡前服用2、平喘藥：

18、哮喘多在凌晨發(fā)作，睡前服用沙丁胺醇、氨茶堿，止喘效果更好。 3、降血脂藥：瑞舒伐他汀辛伐他汀（舒降之）脂必妥片阿托伐他汀鈣片 以上這些降血脂藥提倡睡前服。因為肝臟合成脂肪的峰期多在夜間，晚上服用，有助于提高療效。4、抗過敏藥：苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏、賽庚啶等服后易出現(xiàn)嗜睡、困乏和注意力不集中，睡前服安全并有助于睡眠。5、鈣劑：以清晨和睡前服為佳，以減少食物對鈣吸收的影響；若選用含鈣量高的鈣爾奇D，則宜睡前服，因為人血鈣水平在后半夜及清晨最低，睡前服可使鈣得到更好的利用。必要時服藥 指病情需要時服藥。如退熱鎮(zhèn)痛藥復方阿斯匹林在發(fā)燒或疼痛時服用?？箷瀯铀幵诔塑?、乘船、乘飛機前服用。頓 服 指病情需要一次性服藥。某些病如腎病綜合癥、頑固的支氣管哮喘，需長期服用糖皮質激素來控制病情時，采用頓服法，即將每日的總量，在每晨一次頓服，正好與正常的人體激素分泌高峰一致，對促皮質激素及腎上腺皮質功能的抑制較小，從而減輕長期用藥引起的不良反應。濃度依賴型抗菌藥，如阿奇霉素片首次服用時一次將一日量服用，從而最大程度發(fā)揮其抗菌作用。使用注射劑注意事項 一般油溶液或助溶劑用量較大的注射劑不宜采用靜脈注射，誤將肌肉注