檢驗專業(yè)晉升副主任醫(yī)師技高級職稱專題報告病例分析匯編3篇

1、 檢驗專業(yè)晉升副主任（主任）醫(yī)師技師病例分析報告單 位：*姓 名：*現(xiàn)任專業(yè)技術職務：*申報專業(yè)技術職務：*202*年*月*日患者：女性，42歲。癥狀：昏昏欲睡，寒戰(zhàn)。右側胸下和上腹部疼痛。深呼吸時疼痛加劇而急診就醫(yī)。既往史：已上呼吸道感染數(shù)周；近幾周感到疲勞；前日曾飲大量酒。體格檢查：四肢冰冷，皮膚發(fā)紺型斑點，右胸下方有疼痛感。體溫37，心率131次/分，血壓114/76mmHg；呼吸30次/分。導管尿量少、色深。其他檢查：X線和CT檢查示右下胸腔內大量膿樣積液。病程結局：在CT掃描時，患者心臟、脈搏停止，經搶救挽救生命并被送進重癥監(jiān)護室。給患者靜脈滴注替卡西林/克拉維酸和萬古霉素。胸腔穿刺

2、引流出大量膿液，送檢。數(shù)小時后，患者反應遲緩，最后進入昏睡階段，病情惡化。給患者輸入2袋紅細胞和2袋冰凍血漿后無效，患者死亡。1檢驗結果實驗室部分檢驗結果見表1。其他檢查：胸腔穿刺液黃色、渾濁，經細菌培養(yǎng)檢出化膿性鏈球菌（S.pyogenes）。2需探討問題1、患者哪幾項檢驗結果明顯異常？2、如何解釋患者這些異常的檢驗結果？3、此患者最可能的診斷是什么？4、如何鑒別A群鏈球菌、B群鏈球菌與C群鏈球菌？問題解答1患者哪幾項檢驗結果明顯異常？患者的動脈血酸堿度（pH）持續(xù)異常，持續(xù)性血小板計數(shù)（PLT）減低、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）延長。外周血白細胞計數(shù)（WBC）驟然

3、減低，從9.0109/L降到0.8109/L。天冬氨酸氨基轉移酶（AST）持續(xù)性增高，從36U/L1592U/L。2如何解釋患者這些異常的檢驗結果？動脈血酸堿度的持續(xù)異常與急性呼吸窘迫癥相符。持續(xù)性PLT減低和PT、APTT延長，提示為進行性凝血功能障礙。AST濃度的不斷增高，說明患者器官功能正不斷衰竭。外周血白細胞數(shù)驟然減低提示有革蘭陰性桿菌感染。細菌感染時，一般外周血可出現(xiàn)WBC增高。急性進行性的WBC減低說明患者病情十分嚴重。3此患者最可能的診斷是什么？患者最可能的診斷是患有鏈球菌中毒性休克綜合征（STSS）。STSS界定標準包括：在正常情況下無菌的部位（本病例為胸腔穿刺液）分理出化膿性

4、鏈球菌，低血壓，以及符合以下6條中的2條：腎損傷。凝血異常。肝功能異常。急性呼吸窘迫癥。廣泛組織壞死和紅色皮疹。本病例部分符合STSS，但未出現(xiàn)與STSS有關的低血壓。4如何鑒別A群鏈球菌、B群鏈球菌與C群鏈球菌？對人類致病的鏈球菌菌株90%屬于A群，但仍應注意鑒別：A群鏈球菌（S.pyogenes）：桿菌肽敏感、PYR試驗陽性；B群鏈球菌（無乳鏈球菌）：CAMP試驗陽性；C群鏈球菌：CAMP試驗、6.5%NaCl耐鹽試驗均為陰性，桿菌肽耐藥。白細胞分類檢測的影響因素探討影響血液細胞分析儀測定白細胞分類的因素，排除假性增高和假性降低情況，必要時必須血片復核，準確地為臨床提供可靠的診治依據(jù)。方法

5、:使用SysmexKX-21血液細胞分析儀及目視顯微鏡，同時對150例標木進行檢查，對比分析。結果:操作不順利、標木采取后放置時間、溫度及上機前標木混勻、振蕩時間、力度等均可影響血液細胞分析儀正確對白細胞的分類。結論:血液細胞分析儀并不能完全代替日視顯微鏡進行白細胞分類，對出現(xiàn)疑有異常白細胞警告報警，應分析原因，日視顯微鏡下白細胞分炎或重新采血。外周血白細胞分類，是白細胞分析中-.項十分重要的內容，是臨床診斷和鑒別診斷的重要指標之一-。近幾年來，隨若科學技術的不斷發(fā)展，各種型號血液細胞分析儀，在各級醫(yī)院檢驗科已廣泛應用，特別是自細胞自動分類和異常白細胞警告提示，改變了目視顯微鏡分類方法，大大減

6、輕了檢驗人員的勞動強度，使工作效率明顯提高。但是，日前很多檢驗人員囚對三分類血細胞分析儀性能缺乏足夠的認識，誤認為血細胞分析儀分類結果，完全可以代替H視顯微鏡分類結果，而忽視某些結果需耍復片的重要性。為此，本文將對口本*公司生產的KX-21血細胞分析儀白細胞分類，與目視顯微鏡復片分類，對異常白細胞檢出率進行對比分析。找出使用血細胞分析儀檢測白細胞分類的影響因索，現(xiàn)探討如下:一、方法隨機抽查門診患者150例，靜脈采血，EDIA-K2抗凝。室溫放置15min后，充分混勻，上機測試。同時推血片一張，空溫自然|燥，堖氏染色，日視顯微鏡下進行白細胞分類。將兩種方法對異常白細胞檢出率進行對比分析。二、結果

7、150例標本經山血液細胞分析儀檢測，白細胞分類結果，出現(xiàn)疑有異常白細胞警告報警有20例，報警率(陽性率)13.3%。日視顯微鏡復片，發(fā)現(xiàn)有不同程度異常白細胞12例，陽性率8.0%。20例陽性標本，目視顯微鏡復片，其中有8例可見有不同程度異常白細胞(有幼稚細胞1例，桿狀核粒細胞增多1例，嗜酸粒細胞增多2例，嗜堿粒細胞增多1例，異常淋巴細胞增多3側)，占陽性標本的40%。130例陰性標本(無警告)，H視顯微鏡復片，有2例發(fā)現(xiàn)有不同程度的異常白細胞，占陰性標本的1.5%。其中1例為已確診急性淋巴白血病在化療中，血液中白細胞總數(shù)偏低，血細胞分析儀分類淋巴細胞百分比增高，儀器無異常白細胞警告，顯微鏡復片

8、，幼稚細胞8%。另1例為發(fā)熱待查兒童，血液中白細胞總數(shù)正常，血細胞分析儀三分類百分比基本正常，沒有出現(xiàn)異常白細胞警告，H視顯微鏡復片，異常淋巴細胞達10%。三、討論通過以上結果分析，可以看出門診患者，全血做血液細胞分析，白細胞分類結果，異常白細胞警告較高，假陰性率雖然較低，但也應該引起檢驗人員的重視。根據(jù)幾年來的工作體會認為，出現(xiàn)上述問題的主要原因，一是血液細胞分析儀對白細胞分類不同于常規(guī)的涂片染色分類|11，常規(guī)分類除細胞大小外，還要根據(jù)細胞染色反應，核的形態(tài)及染色質的著色情況，胞質的著色及顆粒才能確定為某種細胞。三分類血細胞分析儀法，是根據(jù)白細胞直方圖分類法，只能反映經溶血劑處理后某種體積

9、的顆粒，即某種大小細胞的多少，血不能反映某種特殊細胞的變化，對少見的正常白細胞和異常細胞不能準確識別，不難看出電阻法自細胞分類只不過是較粗的篩選方法1。另外，手指采血，出于采血過程中囚操作緩慢、穿刺不順、組織液混入、混勻不及時等，均會引起自細胞形態(tài)變化。對血細胞分析儀分類會產生明顯影響，出現(xiàn)異常白細胞假報警，為此，根據(jù)文獻介紹和大量實驗證明2，使用末梢血在血細胞分析儀上進行檢測，影響因索較多，有些參數(shù)不能得出準確結果，共重復性及穩(wěn)定性都不及靜脈血標本，應提倡靜脈血。血細胞的檢測結果，尤其是血小板(PLT)的結果，直接反映試劑的質量。原則.上強調使用與儀器檢測原理相匹配的試劑3。血液細胞分析儀試

10、劑中的主要試劑，能將紅細胞溶解，并能使白細胞的體積發(fā)生規(guī)律性變化。實際工作中發(fā)現(xiàn)，若溶血不完全，出于紅細胞碎片沖洗不徹底將引起白細胞計數(shù)(WBC)假性增.高。此外，稀釋液的滲透壓、離子強度等亦可影響檢測結果。特別注意的是，試劑應避免污染，否則，雜質微粒會使本底增高，導致最后計數(shù)結果偏高，影響自細胞分類結果的準確性。抗凝劑的種類對檢測結果影響較大，國際化學標準化委員會(ICSI)推薦用LDTA二.鉀抗凝。另外，血液和抗凝劑比例也會影響檢測質量。血液比例過高時，由于抗凝劑相對不足，血漿中出現(xiàn)微血塊的可能性增加。微凝塊可能堵塞儀器影響檢測結果，從而無法得出正確的結果4。在正常情況下，血液細胞分析儀對

11、血細胞體積的識別有明顯的體積界限:WBC35-450f1。根據(jù)Coulter原理，儀器只識別顆粒大小而不能識別顆粒的性質。當其體積異常高于或低于儀器設定的閱值時，往往會造成識判。除以上原因外，標本采取后放置時間、溫度及上機前標本混勻、振蕩時間、力度等均可影響血細胞分析儀對白細胞分類的準確識別，如采血后標本放胃時間小于5min,室溫低于10C，標本混勻不當?shù)?，可使白細胞三分類不全及異常白細胞假報警率增?。綜上所述，日視顯微鏡法分類，應是日前一種重要的檢測手段。血液細胞分析儀法分類，是當今科學技術發(fā)展的趨勢，其優(yōu)點是速度快，省時少力，重復性及穩(wěn)定性較高，但易受很多因素的影響。為此，國內專家多次提

12、出2，在各種參數(shù)及圖形均正常的情況下，結合臨床表現(xiàn)可以做篩選手段。要堅決反對當前有些單位使用血細胞分析儀后，就一律不再做鏡下復檢和分類的錯誤傾向。最好每次標本都先涂一張血片，以備必要時復檢。實驗室指標鑒別血栓性微血管病患者女，33歲，血尿三天、意識障礙半天入院。無頭暈、頭痛、發(fā)熱。否認高血壓、糖尿病、冠心病、乙肝等慢性病史。血常規(guī)示嚴重貧血，血小板計數(shù)（PLT）21109/L，外周血涂片可見15%裂紅細胞，白細胞形態(tài)基本正常。生化常規(guī)示間膽為主的膽紅素升高，乳酸脫氫酶（LDH）1857U/L，肝酶升高、腎功基本正常。凝血常規(guī)：PT：16.6s（Ref 11.5-14.5）APTT：29.4s（

13、Ref 29.0-42.0）FIB：1.66g/L（Ref 2.0-4.0）D-dimer：21.0ug/mL（Ref0.5）FDP：90.5ug/mL（Ref5.0）AT：105 %（Ref 80-120）患者存在血管內溶血、血小板減少及意識障礙，同時又有凝血指標的顯著異常（實驗室評分達到彌散性血管內凝血DIC標準），是血栓性微血管?。═MA）還是DIC？1. 首先急查ADAMTS13活性：5%（Ref 65-135）；2. ADAMTS13抑制物：強陽性患者獲得性血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的診斷是沒有問題了。那么是否還合并DIC呢？進一步凝血特異標志物監(jiān)測：TAT：17.0ng/mL

14、（Ref 4.0）PIC：6.98ug/mL（Ref 0.8）TPAIC：15.1ug/mL（Ref 10.7）VWF抗原：252%（Ref 50-200）VWF活性：86%（Ref 50-200）看起來TAT與PIC的比值（2.4）明顯低于我們一般認為的纖溶平衡點（5.0左右），提示以纖溶亢進為主，且TPAIC、VWF升高不顯著，提示不存在明顯的內皮功能失調和纖溶抑制，結合患者降鈣素原水平基本正常，尚不符合膿毒癥DIC的典型實驗室表現(xiàn)。TMA與DIC常常有相似的臨床表現(xiàn)，部分實驗室指標也類似，機制上的主要區(qū)別是，有無凝血系統(tǒng)的顯著激活。本例患者一方面立即接受了血漿置換、免疫抑制等治療，另一方

15、面行風濕免疫、腫瘤、血液病相關檢查，排查病因。當然，如下圖，理論上ADAMTS13缺乏也可通過形成微血栓損傷血管內皮激活凝血系統(tǒng)導致DIC，即理論上原發(fā)性TTP也可導致DIC。下圖紅色代表動脈系統(tǒng)，藍色代表靜脈系統(tǒng)，提示TMA以微動脈血栓為主，DIC以微靜脈血栓為主。如果患者同時發(fā)生了TMA（如TTP）和DIC（特別是膿毒癥DIC），則微循環(huán)會被嚴重阻塞，既往報道這類情況預后極差。因此本例患者結局堪憂。本例這樣伴有凝血功能紊亂（DIC）的TMA較為罕見，凝血特異標志物有助明確凝血紊亂（DIC）類型：若TAT、PIC、TPAIC等指標不提示纖溶抑制型（高凝型）DIC，則要考慮患者的微血管病性溶血

16、性貧血（MAHA）表現(xiàn)主要是TMA所致。下表列出了嚴重DIC與TMA在癥狀、實驗室指標及治療上的相似與不同：不同類型的TMA或DIC處置策略上也可能不同，因此往往還需進一步明確具體的TMA或DIC類型。參考文獻：檢驗病理科禽食鹽中毒的病理分析報告1 發(fā)病情況2021年8月，*鎮(zhèn)某鴨場，混群飼養(yǎng)1000羽鴨、300羽雞，精神萎靡，不愿下水，采食量下降，出現(xiàn)下痢、腫眼、流淚和神經等癥狀，鄉(xiāng)鎮(zhèn)獸醫(yī)先給予50%高滲葡萄糖灌服，維生素治療，效果不顯著，發(fā)病禽只逐漸增多，截止剖檢當日已死亡900只鴨，180只雞。鴨死亡率90%，雞死亡率60%。2 臨床癥狀初期病禽精神萎靡，羽毛蓬松，兩翼下垂，打堆，腹脹，

17、觸診波動感，眼腫，流淚，采食量下降，下痢，糞便呈黃褐色或黃白色不等，嗉囊柔軟擴張，低頭時口鼻流出粘性分泌物，呼吸困難，兩肢無力，共濟失調，行走困難，驅趕時靠兩翼撲地移行；后期，病禽消瘦衰弱，肌肉痙攣，昏迷，虛脫，瀕死期角弓反張扭頸。3 病理剖檢剖檢十只病死禽，頭部腫大至正常大小的兩倍，眼睛腫脹，切開有大量固性分泌物，胸肌、腿肌皮下水腫，膠凍樣浸潤，嗉囊中有大量粘液性液體，氣管出血，氣管內有栓性分泌物，心包積液，腺胃黏膜充血，小腸充血，出血，腸內空虛水狀內容物，腎腫大嚴重，腹腔內大量積液。4 病例分析該鴨場所養(yǎng)鴨為東北品種，第一年飼養(yǎng)，鴨舍、雞舍為一條小河溝旁邊的兩棟小平房，鴨子主要活動的河溝水質較差，鴨和雞混群散養(yǎng)，分多批次引進，大小不一致，同群飼養(yǎng)，飼養(yǎng)密度很大，氨氣味道很重，飼養(yǎng)條件惡劣，衛(wèi)生情況很差，故發(fā)病率和死亡率都高。主要的飲水即為河水以及一個年久未用的水井水，無清潔自來水。年久未用的水井水里面的鹽分過高，大量高濃度的食鹽進入消化道后，刺激胃腸黏膜而發(fā)生炎癥過程，同時因滲透壓的梯度關系吸收腸壁血液循環(huán)中的水分，引起嚴重的腹瀉、脫水、積液、水腫，進一步導致全身血液濃縮，機體血液循環(huán)障礙，組織相應缺氧，機體的正常代謝功能紊亂，呼吸困難，神經癥狀。5 治療停止飲用水井水和河水，增設飲水器，給予清潔飲水，可適量加入維生