腹腔鏡手術中超聲刀的使用訣竅

1、腹腔鏡手術中超聲刀的使用訣竅隨著科學技術的日益發(fā)展，手術刀已不是單純的器械切割刀，為了達到切割快速、準確、同時具有止血等目的。近幾十年高頻電刀、超聲刀等相繼問世。超聲刀作為當今外科手術中最常用的能量工具之一，被認為是影響傳統(tǒng)外科發(fā)展的革命性產(chǎn)品，其兼切割、止血、分離和牽拉等多種功能于一體，具有切割快、止血好、焦痂少和損傷小等良好性能，已經(jīng)成為外科醫(yī)生手中常用的手術利器。什么是超聲刀？超聲刀是取代機械手術刀進行組織切割的電外科器械之一。它利用超聲的熱效應、空氣效應和高頻機械振動，改變生物組織的結構和狀態(tài)，完成組織的切割、分離、破壞，達到治療的目的。主要應用于外科手術中的軟組織的切割和離斷，并具有

2、一定的止血的作用。超聲刀適用哪些手術？超聲刀能對軟組織進行切割，并同時能控制出血及保持最小的熱損傷。在普外科、胸外科、泌尿外科、婦科、小兒外科等多科室的腔鏡及傳統(tǒng)開放手術普遍運用。超聲刀接觸軟組織的表面，進行切割分離。可安全處理5mm以下的血管，切割組織的同時可靠地凝血?！斑\刀”6要點(1) 合理的功率選擇功率越高，切割越快，但止血較差。對于2mm以下的血管，可用超聲刀慢檔凝，再原位快檔切斷；對23mm血管如直腸上動脈，可先慢檔凝，再隔一個刀位切斷。雖然FDA認證超聲刀可以閉合5mm的血管，但安全起見，35mm的血管，先用止血夾夾閉再凝固切斷。(2) 恰當?shù)那懈钊萘坑捎诔暤读剌^長，夾持力較

3、弱，夾持大塊組織可能造成超聲刀損壞，另外可能造成血管凝固不全。鉗夾大塊組織或鉗夾組織后過度扭轉、牽拉刀柄，都可能造成超聲刀的損壞。不僅如此，大塊鉗夾組織激發(fā)，切割速度慢、易出血、產(chǎn)霧多，無法做到精細解剖。因此，應“小步快走”，用超聲刀頭前2/3夾持。(3) 合適的組織張力需要銳性游離的組織(如薄層腹膜和系膜等)，可快速切割，快檔擊發(fā)，用刀頭前端輕含組織，或刀背切割，適當增加張力，切割速度快如電刀，并且切緣整齊；處理血管時，避免張力過大，造成凝固的血管牽拉撕扯而出血。(4) 恰當?shù)奈粘至Χ任粘至Χ鹊拇笮∫材軟Q定切割、止血的效果。握持力度越大，切割越快，但止血較差。(5) 準確的用力方向垂直切割才

4、能使切面面積最小，尤其是對血管的處理，比如直徑5mm的血管45度切斷的話，切面直徑將變成7mm。(6) 準確的組織平面超聲刀優(yōu)勢可以做精細的解剖，并且具有空洞化效應特點。如結直腸腫瘤手術，無論是完整結腸系膜切除還是全直腸系膜切除術，找到正確的解剖平面，結合剪、切、撥等刀法，超聲刀便可以庖丁解牛般地游刃于組織平面之間?！扒小⒐?、捅、削、推”五字決超聲刀用得好，它是一把刀、剪、鉗與結扎器，使解剖層面清晰、賞心悅目，術中出血少、術后不出血；用不好，只當它是把剪刀，則解剖層次不清、血肉模糊、術后并發(fā)癥多。由于對超聲刀性能不了解，認為其止血效果差、速度慢，轉而求用熱損傷大的單極電刀，在“膜外科時代”，電

5、刀最大的缺點是在行完整結腸系膜切除術（complete mesocolic excision，CME）與全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）時，使膜破裂、走錯層面。結合各位專家教授使用超聲刀行腹腔鏡結直腸癌的手術經(jīng)驗，總結出“切、刮、捅、削、推”五字決技巧，與各位同仁共同學習。一、切1、可用于薄組織的切開，如腹腔筋膜，刀口微張含住組織，在有張力的狀態(tài)下激發(fā)快檔，于擬切開線上連續(xù)快速前行，猶如使用電刀。2、對于2-3mm血管（如幽門下血管）可直接應用慢檔一次性切斷，對于3-5mm的血管（如乙狀結腸或左結腸血管），可在無張力狀態(tài)下，先凝固遠心端，呈灰白色改

6、變后向近心端移動一個刀位距離，再次凝固后切斷。如在有張力狀態(tài)下行上述操作，則可能造成出血。二、刮應用于主干血管根部骨骼化淋巴清掃，刀口微張，激發(fā)慢檔，用刀刃在血管鞘表面與其平行刮除軟組織，如刀刃與血管干成角刮擦，可能切破血管造成大出血。三、捅行主干血管根部骨骼化淋巴清掃時，在分離背對主刀的血管根部，閉合超聲刀或用刀刃平行于血管，繼發(fā)慢檔輕柔捅穿，可結合上述的“刮”法，分離血管根部。四、削可用于腹膜后間隙、直腸前后間隙的分離，前提是在良好張力狀態(tài)下，于疏松軟組織的間隙內(nèi)，刀口微張，激發(fā)快檔，與分離平面平行削切，如張力不好，則可能削破筋膜，走錯層面、或出血。1.右腹膜后間隙的分離由于右Toldt筋

7、膜從外向內(nèi)覆蓋右腎前筋膜，十二指腸與胰頭被摸,故首先從下向上、從內(nèi)向外,主刀與一助的腸鉗分別夾住已切開的系膜一側, -一助應用小紗布按壓腎前筋膜從而形成對抗牽引，可清楚顯示疏松的右腹膜后間隙,而便于主刀應用超聲刀快檔切割。2.左腹膜后間隙的分離同右腹膜后問隙,從下向上,從內(nèi)向外銳性分離。3.直腸后間隙的分離首先鈍性分離顯露位于直腸后問隙兩側的腹下神經(jīng)后, - -助用吸引器向，上前推擋直腸系膜,便于及時吸除煙霧,主刀左手鉗夾持小紗布按壓骶前筋膜對抗牽引,沿直腸系膜弧形、類似削蘋果,應用超聲刀快檔切割疏松組織。當分離達腹膜返折下對應的直腸后間隙時,疏松間隙突然消失,此時到達直腸骶骨筋膜。切開直腸骶

8、骨筋膜有三個結局:由此切斷直腸骶骨筋膜,立即發(fā)現(xiàn)重新進入-疏松間隙,此時進入肛提肌上間隙,可清晰見到蔓狀的骶前靜脈叢;如遇阻力,沿骶骨筋膜表面筋膜向.上切開則進入直腸系膜內(nèi)，可見骶前大片脂肪組織殘留; 如將直腸骶骨筋膜(融合筋膜)分開,則骶前光滑,未見靜脈叢，則最佳。直腸骶骨筋膜切開的三個結局。4、直腸前間隙的分離直腸前間隙內(nèi)常見三個解剖徑路：（1）鄧氏筋膜前間隙：即在鄧氏筋膜前方分離，切除鄧氏筋膜，此法容易損傷NVB，僅適用于腫瘤位于直腸前壁且可疑累及鄧氏筋膜者；（2）直接進入鄧氏筋膜前葉與后葉（直腸固有筋膜）間隙：因為鄧氏筋膜上段太薄，此法分離很容易造成直腸固有筋膜破裂。如直腸固有筋膜破裂

9、并進入了直腸固有筋膜下間隙，則不符合TME要求，為錯誤間隙；（3）先按第1條所述進入鄧氏筋膜前間隙，在距離精囊腺底部0.5 cm或者更遠處橫斷鄧氏筋膜前葉、女性患者在距離腹膜返折4-5cm處橫斷鄧氏筋膜（圖6-7），進入鄧氏筋膜前葉與后葉（直腸固有筋膜）間隙，此法容易尋找到無血的解剖層面，且有利于保護位于兩側鄧氏筋膜前外側的NVB。進入鄧氏筋膜前間隙前，應于腹膜返折上1.0cm弧形切開，主刀用左手鉗抓住已切開的腹膜返折，助手抓住已切開的腹膜返折上方腹膜，形成對抗牽引，即可顯露良好的鄧氏筋膜前間隙，便于超聲刀的快檔切割。五、推在直腸前、后與兩側間隙應用超聲刀從后向前推切疏松組織。1.直腸后間隙的

10、分離在切開直腸骶骨筋膜后,由直腸后間隙進入肛提肌上間隙,沿肛提肌表面疏松組織從下向上,應用超聲刀快檔切割,類似于理發(fā)師應用推刀推剪頭發(fā)的動作。2.直腸前間隙的分離沿鄧氏筋膜表面,由后向前,應用超聲刀慢檔推切疏松組織,女性病人要注意避免切割至陰道后壁,男性病人在距精囊腺底部1.0cm處橫斷鄧氏筋膜(以保護鄧氏筋膜前外側的血管神經(jīng)束) , 進入鄧氏筋膜與直腸固有筋膜間隙,繼續(xù)完成推切分離。3.側方間隙的分離在直腸前、后間隙分離后,在分離側方間隙時，對抗牽引十分重要 ,在顯露的Holy間隙內(nèi),閉合超聲刀口,從后向前推切分離。概括而言，良好顯露是基礎、正確牽拉張力足、“熱刀”朝外小步走。良好顯露是手術安全的基本保障，應當充分利用腹腔鏡的視野放大和多角度觀察功能，以視覺優(yōu)勢彌補觸覺喪失，所有操作必須在直視下完成，做到“看不清楚