臨床常用急救操作技術(shù)

1、臨床常用急救操作技術(shù)第1頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日 急診科是一個(gè)將院前急救、門診急診、院內(nèi)內(nèi)外科急救及綜合性ICU病房融為一體的科室。工作任務(wù)是： 1.院前急救； 2.重大災(zāi)難及突發(fā)醫(yī)療事件的應(yīng)急處理； 3.門診搶救、觀察、分診； 4.重癥監(jiān)護(hù)； 5.恢復(fù)病房； 6.教學(xué)與健康人群的急救培訓(xùn)。第2頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)臨床常用急救操作技術(shù)2012年9月發(fā)布以下五部分： 1、心肺復(fù)蘇； 2、催吐、洗胃； 3、氧療及人工氣道建立； 4、呼吸道分泌物吸引； 5、外傷患者緊急止血、包扎和搬運(yùn)（第1、2、3、5部

2、分于2013年2月1日起實(shí)施，第4部分于2013年4月1日起實(shí)施，其中氣管插管、纖支鏡檢查應(yīng)簽有知情同意書）?，F(xiàn)將以上內(nèi)容作部分分解，與在座各位一起復(fù)習(xí)，不對(duì)之處請(qǐng)指教。第3頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日一、徒手心肺復(fù)蘇術(shù)第4頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日1、心跳驟停的定義 世界衛(wèi)生組織在日內(nèi)瓦會(huì)議上規(guī)定：發(fā)病或受傷后24小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心跳驟停。.美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)定義：冠心病發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停。.Cecil內(nèi)科學(xué)定義：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心跳驟停。 第5頁，共33頁，

3、2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日2、心肺復(fù)蘇的歷史 .1936年，前蘇聯(lián)神經(jīng)外科醫(yī)師提出了“復(fù)生”概念。.50年代提出現(xiàn)代呼吸復(fù)蘇即口對(duì)口人工呼吸。.1954年研究出電除顫技術(shù)。.1956年首次電除顫搶救室顫患者成功。.60年代胸外心臟按壓。 第6頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日3、體內(nèi)主要臟器對(duì)無氧缺血的耐受能力 .大腦：4-6分鐘.小腦：10-15分鐘.延髓：20-25分鐘.交感神經(jīng)結(jié)：45-60分鐘.心肌和腎小管細(xì)胞：30分鐘.肝細(xì)胞：1-2小時(shí).肺組織時(shí)間更長(zhǎng)。第7頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日4、無氧缺血時(shí)細(xì)胞損傷的進(jìn)程 .

4、腦循環(huán)中斷10秒：腦氧儲(chǔ)備耗盡.腦循環(huán)中斷20-30秒：腦電活動(dòng)消失。.腦循環(huán)中斷4分鐘：腦內(nèi)葡萄糖耗盡。.腦循環(huán)中斷5分鐘：ATP耗盡。第8頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日5、判斷心跳驟停的標(biāo)準(zhǔn) .意識(shí)喪失呈深昏迷狀，.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失.呼吸停止或抽搐樣呼吸.心電圖表現(xiàn)為心室顫動(dòng)、心電-機(jī)械分離或心室停搏，瞳孔固定及發(fā)紺。第9頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日6、目的：對(duì)任何原因所致心跳驟?，F(xiàn)場(chǎng)急救，為進(jìn)一步復(fù)蘇創(chuàng)造條件。第10頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日7、注意事項(xiàng) 心肺復(fù)蘇力爭(zhēng)在心跳驟停4分鐘內(nèi)進(jìn)行。 必須在30秒鐘

5、內(nèi)作出診斷的方法:拍背、呼喚-檢查鼻孔氣流，胸部起伏-觸摸頸動(dòng)脈。診斷依據(jù)：呼之不應(yīng)，無氣流感覺，胸部無起伏，大動(dòng)脈無搏動(dòng)。 如病人有輕微自主呼吸時(shí)，人工呼吸應(yīng)同步進(jìn)行。吹氣時(shí)間1-1.5秒，吹氣量800ml，自動(dòng)呼氣時(shí)間約2.5秒。頻率12-20次/分。按壓時(shí)使胸骨壓下4-5cm，頻率：成人80-100次/分，小兒 l00-120次/分。 按壓與吹氣比例(次)單人操作30:2雙人操作15:1。 除特殊情況外，停止按壓的時(shí)間不應(yīng)超過 15-30秒鐘。第11頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日8、操作步驟 （1）術(shù)者站立或跪在病人的一側(cè)(一般是右側(cè))。 （2）搖拍病者之肩部呼

6、喚病人。 （3）如無反應(yīng)，就地呼叫別人來協(xié)助。 （4）將病人去枕置于仰臥位。 （5）解開病人衣扣，暴露病人胸部，擺好體位。 （6）用一只手放在病人的額上向后壓，另一只手放在頸后將頸部抬高，使頭后仰，以保持呼吸道通暢。(如口腔有分泌物可用手指清出，有假牙取出)。 第12頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日（7）耳貼病人鼻孔是否有氣流感覺，同時(shí)雙眼注視胸部是否有起伏，頸動(dòng)脈能否觸到搏動(dòng)(位置:甲狀軟骨水平，胸鎖乳突肌內(nèi)緣)。 （8）口對(duì)口人工呼吸：以左手拇指食指緊捏病人鼻孔，右手抬起病人下頜，拇指壓下下唇，使之張口，深吸氣后用雙唇包繞密封病人口圍，均勻用力吹氣(或密閉口腔向鼻吹

7、氣)，可見胸廊上升，松開口鼻，讓其自動(dòng)呼氣，連續(xù)2次。 （9）重新判斷。 第13頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日（10）心臟按壓：背部墊板 1）搶救者站在或跪在病人右側(cè)。 2）確定正確的胸外心臟擠壓位置。 先找到肋弓下緣與胸骨連接處的切跡； 以右手中指、食指置于該切跡上； 將左手掌跟部緊貼右手食指旁，并壓在胸骨上，正好壓在胸骨上2/3與下1/3的交界處。 3）將右手掌跟部壓在左手背上，左手指翹起不接觸胸壁，以防止發(fā)生肋骨骨折。 第14頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日4）肘關(guān)節(jié)伸直，肩部和手掌必須保持垂直位，借助肩部力量向下按壓。 5)每次按壓用力

8、要均衡，使胸骨下陷4-5cm；每次按壓后的間歇期要與按壓時(shí)間相等；按壓后的手掌位置不變，以保持手的正確位置。 6)以每分鐘80-100次頻率擠壓15次后，迅速趨向其頭部后仰其頭，打開氣道，給予2次足量的吹氣。如此反復(fù)。 7)搶救1分鐘后再次檢查脈搏、呼吸。仍無效者，繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)，此后每4-5分鐘檢查 1次脈搏、呼吸。第15頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日.2010年版徒手心肺復(fù)蘇指南 心肺復(fù)蘇術(shù)，國(guó)際用語：Cardiopulmonary Resuscitation. 簡(jiǎn)稱：CPR。驟停（如心臟疾病、心肌梗塞、觸電、溺水、中毒、礦難、高空作業(yè)交通事故、旅游意外、自然災(zāi)害

9、、意外事故等所造成的心臟驟停），而現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者采取呼救、心肺復(fù)蘇術(shù)等緊急求助措施。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)2010國(guó)際心肺復(fù)蘇(CPR)最新指南操作標(biāo)準(zhǔn)：C胸外按壓A開放氣道B人工呼吸，替代原來2005的CPR操作順序（A、B、C三大步驟：即A氣道開放。B人工呼吸。C胸外按壓），有條件可采取D自動(dòng)體外除顫。而現(xiàn)場(chǎng)搶救人員，必須要規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)C、A、B、D步驟搶救，才能使病人生命在最短的時(shí)間內(nèi)獲救。第16頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日二、電除顫術(shù) 除顫+徒手心肺復(fù)蘇：一種極為重要的聯(lián)合。倒地后如果沒有實(shí)施CPR，除顫每延遲1分鐘，窒顫所致心臟驟?；颊叱苫盥氏陆?/p>

10、7-10%。同時(shí)實(shí)施CPR則除顫每延遲1分鐘窒顫所致心臟驟?；颊叱苫盥氏陆?-4%。目擊心臟驟?；颊呷艏皶r(shí)實(shí)施CPR則電除顫能使其生存率提高2-3倍。如果對(duì)心臟驟停能立即實(shí)施并在5分鐘之內(nèi)除顫，很多成人的VF患者可能存活，且不遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害。第17頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日三、氣管插管、呼吸機(jī)治療適應(yīng)證：嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力較差；存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等，嚴(yán)重影響正常呼吸；患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊

11、急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。 第18頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日四、連續(xù)性血液凈化技術(shù)1、血液凈化溶質(zhì)清除原理 2、技術(shù)要求 第19頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日1、血液凈化溶質(zhì)清除原理 1）彌散.經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。.腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜.應(yīng)用于透析中.清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān).對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次

12、，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小第20頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日2）對(duì)流.在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流.人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分.應(yīng)用于血液濾過中3）吸附.溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及樹脂上，從而達(dá)到清除的效果.應(yīng)用于血液灌流等模式中 第21頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日2、技術(shù)要求.建立血管通路.抗凝技術(shù).液體平衡的管理.血管回路的維護(hù)1）建立血管通路首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距23cm，血液再循環(huán)

13、量小于10。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50250ml/min。其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等第22頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日2）抗凝常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法：.首劑量10003000U，經(jīng)動(dòng)脈管路，此后，515U/Kg/hr.4個(gè)小時(shí)檢測(cè)一次APTT時(shí)間，使延長(zhǎng)并達(dá)到正常值的1.5-2倍, APTT60-80s，大于100s肝素減量。其他抗凝方法：.體外枸掾酸抗凝法.低分子肝素.無肝素，鹽水沖洗等3）液體平衡的管理：.每小時(shí)計(jì)算液體平衡.平衡同期入量（置換液量靜脈輸液量口服量）同期出量（同期超濾液量尿量引流量其他液體丟失量）.平衡量由醫(yī)生根

14、據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握4）血管回路的維護(hù) 第23頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日五、中心靜脈置管 中心靜脈壓：是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。 中心靜脈壓測(cè)定：從靜脈將中心靜脈導(dǎo)管插入，至上下腔靜脈近右心房處。該管可做為補(bǔ)液和測(cè)壓用。測(cè)中心靜脈壓時(shí)應(yīng)以液中線第四助間為“0”點(diǎn)。正常值612cmH2O。 途徑： 頸內(nèi)靜脈（常用）、頸外靜脈（有凝血功能障礙者）、鎖骨下靜脈、股靜脈。（通常認(rèn)為上腔靜脈測(cè)壓較下腔靜脈測(cè)壓準(zhǔn)確） 第24頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日 途徑： 頸內(nèi)靜脈（常用）、頸外靜脈（有凝血功能障礙者）、鎖

15、骨下靜脈、股靜脈。（通常認(rèn)為上腔靜脈測(cè)壓較下腔靜脈測(cè)壓準(zhǔn)確） 目的： 了解有效血容量、心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況。 對(duì)不明原因的急性循環(huán)衰竭進(jìn)行鑒別。 對(duì)需大量輸血、補(bǔ)液時(shí)，借以觀察血容量的動(dòng)態(tài)變化，循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。 對(duì)重危病人、大手術(shù)以及緊急情況下作為大量輸血、補(bǔ)液途徑。 第25頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日中心靜脈置管適應(yīng)證： 1、 體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)。 2、估計(jì)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)。 3、嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救。 4、需長(zhǎng)期高營(yíng)養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療。 5、經(jīng)靜脈放置臨時(shí)或永久心臟起搏器。 6、持續(xù)性

16、血液濾過。第26頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日六、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，只要腸道有功能就使用腸道。 第27頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日途徑：（常用有以下兩種）.口服途徑：.經(jīng)鼻置管：鼻胃管和螺旋型鼻腸營(yíng)養(yǎng)管 鼻十二指腸或鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管第28頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日腸外營(yíng)養(yǎng)：.全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN).周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)（PV-PN).中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)（CV-PN) .有些患者雖有PN指征，當(dāng)伴隨嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、出現(xiàn)凝血功能紊亂

17、或休克時(shí)，應(yīng)先糾正，待患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再考慮PN。腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑：.腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑有周圍靜脈輸注和中心靜脈輸注。根據(jù)患者的病情、營(yíng)養(yǎng)液組成、輸入量及護(hù)理?xiàng)l件等而定。經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑:第29頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日適應(yīng)癥：腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間短(2周)置管途徑為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及PICC等第30頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日腸外營(yíng)養(yǎng)輸注的方法持續(xù)輸入法:指將一天的營(yíng)養(yǎng)液在24h內(nèi)均勻輸入,適合于開始接受TPN以及全天輸液量大于3500ml的患者。第31頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日 常用血管活性藥物配泵及用量注：硝普鈉用糖配，其余用鹽配藥物配法泵上顯示（舉例）用量多巴胺體重kgx3mg11ug/kg/min多巴酚丁胺體重kgx3mg11ug/kg/min硝酸甘油體重kgx0.3mg10.1ug/kg/min硝普鈉體重kgx0.3mg10.1ug/kg/min去甲腎上腺素 體重kgx0.3mg 10.1ug/kg/min異丙腎上腺素 體重kgx0.03mg 1第32頁，共33頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)10分，星期日RI泵配法及使用中注意事項(xiàng) 常見配法：50u RI+0.9%NS 至 50ml，即1u/1ml=1u/h