房顫的現(xiàn)代治療策略-NoSlideTitle

1、房顫現(xiàn)代治療策略房顫發(fā)生率房顫發(fā)生率Framingham StudyUSA，90s 0.3-0.4% ATRIA Study (USA,2001 0.9%最多見的住院病人心律失常我國(guó)房顫發(fā)病率0.8%，估計(jì)共有房顫病人700-800萬(wàn)房顫的主要病因：高血壓(1.6億)、人口老齡化房顫的預(yù)防不夠：控制血壓、特殊的降壓藥物血栓栓塞預(yù)防不夠房顫的危害房顫對(duì)病人的危害血液動(dòng)力學(xué)障礙死亡率增加治療困難, 醫(yī)療費(fèi)用高生活質(zhì)量(QOL)下降: 生理、心理、社會(huì)心動(dòng)過速性心肌病血栓并發(fā)癥Percent of subject died in follow-upyearsBenjamin EJ, Circulat

2、ion 1998; 94610%30%50%01346527891070%Women, No AFMen, AFWomen, AFMen, No AFmenwomenOdds Ratio for Death1.2-1.81.5-2.2房顫的危害死亡率增加分 類AF按病因、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、自限程度等有不同的命名一孤立性AF(Lone AF) 1 年齡60歲者，沒有明確的器質(zhì)性心臟病 2 左房可因長(zhǎng)期AF，心室率快，心臟已發(fā)生重構(gòu)，超聲 結(jié)構(gòu)上已 有擴(kuò)大，但無(wú)病因可查 3 可以有栓塞高危因素(如糖尿病)或已發(fā)生過栓塞分 類三陣發(fā)性AF(Paroxysm AF) 1 指自限性復(fù)發(fā)性AF 2 通常在2

3、4h內(nèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù) 3 一般不超過7天，可自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù) 4 1次發(fā)作/1月，稱為頻發(fā)AF四持續(xù)性AF(Persistent AF) 1 AF持續(xù)1年以內(nèi) 2 用藥物或電可轉(zhuǎn)成竇性五5.持久性AF(Permanent AF) 1 一年以上的 AF 2 已沒有復(fù)律指征 3 患者終生維持AF分 類六非瓣膜病AF 限于無(wú)風(fēng)心病二尖瓣狹窄或人工膜根底上的AF七AF復(fù)發(fā) 1 指AF至少維持30秒 2 與病因無(wú)關(guān)(不管原因是否可逆)八瓣膜病AF 限于風(fēng)心病二尖瓣狹窄、其他瓣膜病變或人工膜根底上的AFAF 治療- 2006抗心律失常藥物治療抗凝治療一級(jí)預(yù)防導(dǎo)管消融外科消融房顫的藥物治療 目的： 緩解病癥 改善生活質(zhì)量

4、 預(yù)防血栓栓塞 防止發(fā)生心動(dòng)過速性心肌病和心衰 方法： 轉(zhuǎn)復(fù)竇性節(jié)律 控制心室率 抗凝轉(zhuǎn)復(fù)竇律的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)消除病癥改善血流動(dòng)力學(xué)及心功能提高運(yùn)動(dòng)耐量減少血栓栓塞的發(fā)生防止電重構(gòu)、心動(dòng)過速性心臟病 缺點(diǎn)藥物的副作用 致心律失常作用 負(fù)性肌力作用 心外臟器毒副作用維持竇律療效差復(fù)發(fā)率30-60%控制心室率的優(yōu)、缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)平安消除急性血流動(dòng)力學(xué)障礙能顯著減輕病癥較易到達(dá)治療目的無(wú)抗心律失常藥物的副作用缺點(diǎn)心室率不規(guī)那么，病癥仍存在房顫仍存在,達(dá)不到竇性心律的血流動(dòng)力學(xué)效果栓塞風(fēng)險(xiǎn)仍存在,仍需抗凝治療有時(shí)可致嚴(yán)重心動(dòng)過緩AF、AFL藥物復(fù)律隨機(jī)研究 藥物 心律、時(shí)程 效果 副作用地高辛/撫慰劑

5、AF7d 16h內(nèi)AFSR 51%(D)、46%(P) 小 無(wú)差異，HR 105bpm對(duì)117bpm艾司洛爾/維拉帕米 AF/AFL(80%48h) AF/AFLSR 30min內(nèi) 50%(艾) 低血壓 12%(維)，二者HR 30%奎尼丁/索他洛爾 AF7 d AF SR 60%(奎)、20%(索) 奎尼丁促 心律失常16%氟尼卡/心律平(iv) AF/AFL6moAF SR 1h內(nèi)90%(F)、55%(prop) 氟尼卡+ (多數(shù) 24h ) AFL SR 30% 心律平+AF、AFL藥物復(fù)律隨機(jī)研究 藥物 心律、時(shí)程 效果 副作用 心律平iv/撫慰劑(口服) AF48h AFSR 1mo

6、n內(nèi)48%(A)、0% (P) 胺碘酮 胺碘酮/心律平/撫慰劑 AF21d AFSR 1mon內(nèi)47%(A)、41%(prpo) 小 、0%(P) 依布利特iv/索他洛爾 AF/AFL2min 2-7min 5-15mg/h 低血壓、AVB、HF 艾司洛爾 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血壓、AVB、SB、HF 美多洛爾 2.5-5mg/kg2min 5min 低血壓、AVB、SB、HF 普萘洛爾 0.15mg/Kg 5min 低血壓、AVB、SB、HF 異搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min 低血壓、AVB、SB、HF 地

7、高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB *可給到3劑AF控制心室率口服用藥 藥物 負(fù)荷量 起效 維持量 主要副作用 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB 硫氮卓酮 2-4h 120-360mg/d 低血壓、AVB、SB 美托洛爾 4-6h 25-100mg Bid 低血壓、AVB、SB 普萘洛爾 60-90min 80-240mg/d 分次 低血壓、AVB、SB 異搏定 1-2h 120-360mg/d 分次 低血壓、AVB、SB 胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 20

8、0mg/d 光敏、甲狀腺、肺纖維化 400mg/d7天 1、PAIF: The Pharmacological Intervention in Atrial FibrillationLancet 2000 比較病癥/生活質(zhì)量心室率控制組 125例硫氮卓酮節(jié)律控制組127例胺碘酮隨訪一年 結(jié)果 病癥或生活質(zhì)量-NS運(yùn)動(dòng)耐量在節(jié)律控制組好于心室率控制組而節(jié)律控制組卻有更多的住院次數(shù)2、RACE試驗(yàn):The Rate Control vs Electrical CardioversionACC 2002 心室率控制 vs 電復(fù)律療效的研究共入選522例, 平均隨訪2.3年。結(jié)果:主要終點(diǎn)事件 NS(

9、死亡及嚴(yán)重心血管事件)心室率控制組17.2%，節(jié)律控制組22.6%3、STAF試驗(yàn)The Strategies of Treatment of Atrial FibrillationACC 2001 每組200例平均隨訪19個(gè)月。復(fù)合終點(diǎn)事件： 任何原因的死亡，腦血管事件，心肺復(fù)蘇，體循環(huán)栓塞 節(jié)律控制組 -9， 心室率控制組-10節(jié)律控制組有更長(zhǎng)住院時(shí)間：暈厥、出血、心衰加重、生活質(zhì)量P=NS共入選137例房顫患者，Abl+PM后隨機(jī)分成兩組：心室率控制組 69例 (不用藥)節(jié)律控制組 68例 (用藥) 隨訪12-24.(平均164)個(gè)月。結(jié)果:生活質(zhì)量、心功能等指標(biāo)均無(wú)差異節(jié)律控制組有更多

10、的心衰發(fā)作及住院事件。4、PAF II試驗(yàn)Paroxsmal Atrial FibrillationEuropean Heart Journal, 2002 節(jié)律控制 vs 心室率控制 “節(jié)律控制 和“心室率控制的效果不僅產(chǎn)生了爭(zhēng)議而且?guī)砹艘粋€(gè)觀念上的革命性變化兩種治療沒用顯著的差異 藥物治療很不理想， 期望開發(fā)“有效而無(wú)毒性的維持竇律藥物。 抗凝治療方案更重要和有效 有效消除房顫的其它方法Ablation 房顫血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)慢性房顫心房明顯擴(kuò)大根底病因未解除者恢復(fù)竇律有困難房顫12個(gè)月左房直徑6 cmAAD藥物副作用首選控制心室率急性房顫 (24-48 hr)慢性房顫 12 月從未轉(zhuǎn)復(fù)過心

11、房大小 48小時(shí)，可發(fā)生栓塞危險(xiǎn)無(wú)病癥房顫 仍有栓塞的風(fēng)險(xiǎn)房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律后，存在心房頓抑4周血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)腦卒中25-30%是由房顫引起歐美國(guó)家60-80%的房顫患者接受抗凝國(guó)內(nèi)三甲大醫(yī)院、房顫患者7%接受抗凝全國(guó)整體醫(yī)院調(diào)查，房顫患者2%接受抗凝非 風(fēng)心病+房顫 血栓危險(xiǎn)增加6倍，約占腦血管意外的1520%風(fēng)心病+房顫：血栓危險(xiǎn)增加18倍栓塞的總發(fā)生率5%房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療抗凝治療指征 有附壁血栓食管超聲敏感性60%， 排除率 90%； 房顫持續(xù)時(shí)間2天； 高齡； 合并高血壓； 高血糖； 腦中風(fēng)史； 合并冠心病、心衰者。單用阿司匹林預(yù)防腦卒中的臨床試驗(yàn)AFASAK：阿司匹林與撫慰劑組比

12、較無(wú)差異75mg/dEAFT：阿司匹林使腦卒中發(fā)生率降低16，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 300mg/d 。 SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率下降42 325mg/d ， 3.6 vs 6.3，p=0.02 SPAFII：華法林抗凝治療的效果優(yōu)于阿司匹林，在75歲以上的老年人中出血的發(fā)生率也明顯增加。薈萃分析結(jié)果Walraven等對(duì)AFASAK 1.2、PATAF、EAFT、SPAF1.2.3臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析比較華法林與阿司匹林的作用華法林明顯降低腦卒中的發(fā)生率2.4 vs 4.5%，風(fēng)險(xiǎn)比為0.55明顯降低了心血管病事件發(fā)生率5.5 vs 7.8%，風(fēng)險(xiǎn)比為0.71明顯增加嚴(yán)重出血的發(fā)生率2

13、.2 vs 1.3，風(fēng)險(xiǎn)比為1.71亞組分析發(fā)現(xiàn)，華法林與阿司匹林比較在所有亞組中都較阿司匹林更有效地降低缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)年齡75歲的患者從華法林中獲益更大華法林治療，女性患者較男性患者更有效薈萃分析結(jié)果SPAFIII試驗(yàn)：1044例患者隨機(jī)分組華法林標(biāo)準(zhǔn)抗凝組和阿司匹林低抗凝、固定劑量華法林聯(lián)合治療組聯(lián)合治療組與華法林標(biāo)準(zhǔn)抗凝組比較缺血性腦卒中和體循環(huán)栓塞發(fā)生率7.9 vs 1.9p0.001致殘性腦卒中發(fā)生率5.6 vs 1.7 p0.0007主要終點(diǎn)事件和心血管病死亡 11.8 vs 6.4 p0.0007結(jié)論：阿司匹林與固定劑量、低抗凝強(qiáng)度華法林合用不能有效預(yù)防非瓣膜性房顫高?；颊甙l(fā)

14、生腦卒中。阿司匹林與固定劑量、低抗凝強(qiáng)度華法林合用抗凝治療的監(jiān)測(cè)和隨訪華法林始用劑量2.5mg3mg/日24天起效，57天達(dá)治療頂峰開始，每日或隔日查INR，直到連續(xù)兩次在目標(biāo)范圍，然后每周監(jiān)測(cè)2次，1-2周后每月復(fù)查2次INR維持在2.03.0(1.82.5)華法林每次增減幅度一般在0.625mg/日房顫腦卒中預(yù)防的建議年齡歲不合并危險(xiǎn)因素合并危險(xiǎn)因素75口服抗凝藥物(INR:2.03.0)口服抗凝藥物(INR:2.03.0或更高)ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南 對(duì)抗凝藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化，對(duì)每例患者評(píng)估其發(fā)生腦卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)，并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益比例。除非有禁忌癥，對(duì)有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)