2019年某公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定

1、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定 1 目的為適當(dāng)減輕員工和退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌后的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，制定本規(guī)定。范圍本規(guī)定適用于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合同化員工、市場(chǎng)化員工、退休人員的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理。術(shù)語和定義企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)本規(guī)定所稱的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)由企業(yè)自行運(yùn)作和管理的醫(yī)療保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。門診慢性病等特殊病種本規(guī)定所稱門診慢性病等特殊病種是指經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定、基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的，需長(zhǎng)期門診治療的一些慢性疾病。職責(zé)人事處（黨委組織部）（以下簡(jiǎn)稱人事處）是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的歸口管理部門；指導(dǎo)所屬各單位企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù); 檢查監(jiān)督所屬各單

2、位企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況。財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理及業(yè)務(wù)指導(dǎo)。所屬各單位人事部門負(fù)責(zé)本單位企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理，包括員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)臺(tái)賬的建立、費(fèi)用審核、費(fèi)用報(bào)銷單編制。與本單位財(cái)務(wù)部門定期核對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的計(jì)提額度及支付額度。財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的核算、資金管理及費(fèi)用報(bào)銷。管理內(nèi)容資金的提取及管理所屬各單位人事部門負(fù)責(zé)按照本單位上年度工資總額及規(guī)定的提取比例計(jì)算應(yīng)提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)額，并按月提交本單位財(cái)務(wù)部門。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金提取比例暫定為上年度工資總額的4%，今后視資金使用情況適當(dāng)調(diào)整。參保人員個(gè)人不繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。所屬各單位財(cái)務(wù)部門依據(jù)人

3、事部門提交的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)額，按月計(jì)提企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并列入本單位資金預(yù)算管理。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金要?？顚Ｓ?，單獨(dú)核算。資金余額結(jié)轉(zhuǎn)使用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。每年 1 月 1 日至 12月 31 日為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)費(fèi)年度。資金支付支付范圍參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付?；踞t(yī)療和大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)的個(gè)人自付部分、超過基本醫(yī)療和大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以外且符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的用藥范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定給予核銷。參保人員報(bào)銷門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)提供屬地社保機(jī)構(gòu)門

4、診特殊疾病的審批證明、屬地社保機(jī)構(gòu)門診特殊疾病統(tǒng)籌支付單等有關(guān)資料，到本單位人事部門審核報(bào)銷費(fèi)用。參保人員報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)向本單位人事部門提交基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付單或其他能直接或間接顯示統(tǒng)籌自付金額的單據(jù)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表等資料。參保人員醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)療和大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、確因病情所迫轉(zhuǎn)診治療的，應(yīng)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表原件及復(fù)印件，填寫企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表、經(jīng)本單位人事部門及領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可報(bào)銷；確因急癥或急救轉(zhuǎn)院治療的，可先口頭通知本單位人事部門，并在三日內(nèi)補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)，未經(jīng)轉(zhuǎn)診審批或未按要求轉(zhuǎn)診的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷

5、。基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，納入企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)核銷范圍予以核銷。因異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)外就醫(yī)，基本醫(yī)療和大病醫(yī)療保險(xiǎn)降低核銷比例部分，納入企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)核銷范圍予以核銷。在一個(gè)計(jì)費(fèi)年度內(nèi)參保人員門診特殊疾病治療、住院治療經(jīng)基本醫(yī)療及大病醫(yī)療保險(xiǎn)核銷后，自付部分每累計(jì)達(dá)到5000元， 可向本單位人事部門申請(qǐng)核銷。支付標(biāo)準(zhǔn)慢性病、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷在一個(gè)參保年度內(nèi)，被保險(xiǎn)人患慢性病及特殊病種發(fā)生的在基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大病醫(yī)療保險(xiǎn)）（注：未開展大病保險(xiǎn)的按基本醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）基金最高支付限額以內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按85%比例核銷，超過最高支付限額的部分，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療

6、保險(xiǎn)按90%比例核銷。腎透析、惡性腫瘤放射化療、危及生命的器官移植后服排異藥等按照住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷在一個(gè)參保年度內(nèi)，被保險(xiǎn)人發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大病醫(yī)療保險(xiǎn)）統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按照85%比例核銷；超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大病醫(yī)療保險(xiǎn)）統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定用藥范圍、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按照90%的比例予以核銷。女職工由于生育、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用參照?qǐng)?zhí)行。一般門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為參保人員每個(gè)參保年度300元，憑工作地或輪休地所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收據(jù)每年核銷一次，

7、不得跨年度使用。退休人員在5.2.2.1 、 5.2.2.2 規(guī)定的報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上提高五個(gè)百分點(diǎn)。支付管理除特殊情況外，所屬各單位人事部門每年12月負(fù)責(zé)本單位參保人員醫(yī)療費(fèi)單據(jù)的收集、整理、審核，編制企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷情況表，經(jīng)人事部門負(fù)責(zé)人審核簽字、單位負(fù)責(zé)人審批簽字后，提交本單位財(cái)務(wù)部門進(jìn)行核銷支付。有下列情形之一的，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付：被保險(xiǎn)人未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。被保險(xiǎn)人故意自傷的；被保險(xiǎn)人故意犯罪或拒捕、醉酒、 斗毆、 飲酒后或無有效駕駛證駕駛機(jī)動(dòng)車，駕駛無有效行使證的機(jī)動(dòng)車，以及被政府拘禁、勞教或被判刑入獄期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；在中國(guó)境內(nèi)及港、澳、 臺(tái)地區(qū)

8、(含公派人員)探親、 開會(huì)、 洽談、 考察、講學(xué)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(突發(fā)急性病除外)。其他醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予報(bào)銷部分。參保人員有下列行為之一的，除追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)、并處以不合理費(fèi)用3-5 倍的罰款：冒用他人之名就診的。偽造、涂改、先診治后補(bǔ)醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、病例記錄、處方、檢查報(bào)告，違規(guī)檢查，授意醫(yī)護(hù)人員作假的。因本人原因，不嚴(yán)格遵守企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)審批程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不 能報(bào)銷而無理取鬧的。d） 其他違反本規(guī)定的行為。參保人員管理新增人員在參保當(dāng)月起享受待遇；參保人員與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系及調(diào)出公司時(shí)，在終止（解除）勞動(dòng)關(guān)系合同生效之日停止享受待遇。在公司內(nèi)

9、部調(diào)動(dòng)的參保人員，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)隨本人轉(zhuǎn)移，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保時(shí)間連續(xù)計(jì)算。所屬各單位人事部門審核本單位參保人員資格，每月向人事處報(bào)送企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)人員增（減）情況臺(tái)賬。所屬各單位人事部門每年向公司人事處上報(bào)一次企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員基本情況臺(tái)賬、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金收支情況表。監(jiān)督檢查人事處負(fù)責(zé)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和具體業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，并接受財(cái)務(wù)、審計(jì)、工會(huì)、監(jiān)察部門對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用情況和管理工作的監(jiān)督檢查。人事處對(duì)各單位企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行不定期檢查，對(duì)違反管理規(guī)定核銷的費(fèi)用追回，并處以不合理費(fèi)用3 5 倍的罰款及通報(bào)批評(píng)。所屬各單位留存企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

10、費(fèi)用支出的原始單據(jù)以備參保人員查詢。流程暫無7 相關(guān)文件相關(guān)的公司體系文件社會(huì)保險(xiǎn)和住房公積金管理規(guī)定相關(guān)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和依據(jù)性文件8 記錄企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員增（減）情況臺(tái)賬企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員基本情況臺(tái)賬企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金收支情況表企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷情況表企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員增（減）情況臺(tái)賬年（月報(bào)）填報(bào)單位（章）：序號(hào)姓名單位名稱性別參保人員類別公民身份證號(hào)碼ERP員工編R門診特殊疾病參保地區(qū)參保時(shí)間增減原因增減時(shí)間合計(jì)單位領(lǐng)導(dǎo)：人事部門負(fù)責(zé)人：填報(bào)人：填報(bào)日期： 年 月 日填表說明：1、所屬各單位在每月25日前上報(bào)。2、 “單位名稱”

11、是指員工所在部門或站（隊(duì)）；“序號(hào)”指填寫本表參保人員（增減人員）的順序號(hào)。3、姓名、公民身份證號(hào)、性別：按居民身份證或戶口簿所填內(nèi)容填寫。4、員工類別：按合同化、退休（病退）、市場(chǎng)化人員等。5、門診特殊疾病名稱：指由當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)部門鑒定的疾病，要與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)信息一致。6、參保時(shí)間：指參保人員登記參保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的日期，新增加人員以增加時(shí)間為準(zhǔn)。7、ERP員工編號(hào)：指人力資源系統(tǒng)中的員工個(gè)人編號(hào)。8、增減原因中，“增加”指“新增”、“恢復(fù)”、“調(diào)入”（系統(tǒng)內(nèi)或外）等情形；“減少”指“死亡”、“出國(guó)”、“調(diào)出”（系統(tǒng)內(nèi)或外）、“中斷”等情形。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員基本情況臺(tái)賬年（年報(bào)

12、）填報(bào)單位（章）：序號(hào)姓名單位名稱性別參保人員類別公民身份證 號(hào)碼ERP員工編R門診特殊 疾病參保地區(qū)參保時(shí)間合計(jì)填報(bào)說明：1、由參保單位每年2月10日前填報(bào)。2、 “單位名稱”是指員工所在部門或站（隊(duì)）；“序號(hào)”指填寫本表參保人員（增減人員）的順序號(hào)。3、姓名、公民身份證號(hào)、性別：按居民身份證或戶口簿所填內(nèi)容填寫。4、參保人員類別：按合同化、退休（病退）、市場(chǎng)化人員等。5、門診特殊疾病名稱：指由當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)部門鑒定的疾病，要與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)信息一致。6、參保時(shí)間：指參保人員登記參保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的日期，新增加人員以增加時(shí)間為準(zhǔn)。人事部門負(fù)責(zé)人:填報(bào)人:單位領(lǐng)導(dǎo):填報(bào)日期： 年 月 日企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金收支情況表年（年報(bào)）填報(bào)單位（章）：?jiǎn)挝唬喝?、元?xiàng)目繳費(fèi)情況支付情況個(gè)人負(fù)擔(dān)繳費(fèi) 人數(shù)繳費(fèi) 金額核銷人數(shù)核銷金額總 人 數(shù)門診 次數(shù)住院 次數(shù)合計(jì)門診特殊疾病住院普通 門診合計(jì)統(tǒng)籌范圍內(nèi) 個(gè)人負(fù)擔(dān) 金額統(tǒng)籌范圍外 個(gè)人負(fù)擔(dān) 金額合計(jì)特殊 門診并入住 院門診大額 以內(nèi)大額 以上甲123456789101112131415合同化退休市場(chǎng) 化其他合計(jì)單位領(lǐng)導(dǎo)：人事部門負(fù)責(zé)人：填報(bào)人：填報(bào)日期： 年 月 日企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷情況表年（年報(bào)）單位名稱（章）：?jiǎn)挝唬涸蛱?hào)部門姓名人員 類別報(bào)銷費(fèi)用 合計(jì)其中：備注門診特殊疾病住院普通門診特殊門診并入住院門 診大額以內(nèi)大額