雙心醫(yī)學(xué)疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識

1、雙心醫(yī)學(xué)疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的確立，心理因素在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用逐漸為人所知，在心血管科就診的患者同時合并精神心理問題是臨床上較為常見的情況。精神心理問題可以引發(fā)或加重心血管疾病，心血 管疾病的發(fā)生與發(fā)展同樣會導(dǎo)致 精神心理問題的出現(xiàn)，精神心 理問題也可能以心血管的軀癥狀為表現(xiàn)形式。因此形成了心血管與心理醫(yī)學(xué)交叉并綜合形成的一門學(xué)科一一雙心醫(yī)學(xué)，而具有類似與不良情緒與心境相關(guān)的心血管軀體癥狀，伴有或不伴有器質(zhì)性心血管疾病的情況則被歸 為雙心疾病的范疇。心血管疾病與心理疾病之間的相關(guān)性日益得到研究者重視，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 證明了二者之間的臨床表現(xiàn)及發(fā)病風(fēng)險

2、之間的密切聯(lián)系oTaylor J等1 研究顯示：抑郁癥、社會孤立和情緒異常這三大心理社會危險因 素與心血管疾病的發(fā)病密切相關(guān)。中國疾病預(yù)防控制中心數(shù) 據(jù)提示：2009年我國各類精神疾病患者超過 1億人，在我國疾病總負(fù)擔(dān)中排名首位，而其中 80%以上的心理精神疾病患者未被合理診療2 o Nichols on A 3等對共計涉及146538名參與者的54項觀察性研究進(jìn) 行meta分析后發(fā) 現(xiàn)，抑郁是冠心病發(fā)病和死亡的重要危險因素。Roest AM 等 經(jīng)過X249846名患者平均隨訪11.2年的meta分析發(fā)現(xiàn)，焦慮是冠心病獨立 的危險因素。雖然，研究者對于 精神心理疾病和心血管疾病的共同發(fā)病途徑

3、展開了深入研究，涉及炎癥學(xué)說、神經(jīng)營養(yǎng)因子學(xué)說、基因多態(tài)性學(xué)說等5,但是，心理心 臟病學(xué)的病理機(jī)制尚不明確。國際心身醫(yī)學(xué)會曾宣告：世界心身醫(yī)學(xué)應(yīng)向中醫(yī)學(xué)尋找智慧。祖國醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長，其博大精深的寶庫中蘊(yùn)涵著悠久的雙心理論”。早在內(nèi)經(jīng)中就認(rèn)識到心主 神明”、心主血脈心的兩項重要生理功能，同時將這兩個生理功能有機(jī)結(jié)合為 一個整體。心主神明指心不僅具有統(tǒng)帥臟腑、形體、官竅生理活動的功能，而且具 有統(tǒng)帥人的精神、意識、思維等心理活動的功能，素問？靈蘭秘典論篇云心者君主之官，神明出焉。心主血脈 囊括了 心主血”、心主脈的生理功能，是心 主神明的重 要物質(zhì)基礎(chǔ)。若情志暢達(dá)，則氣血調(diào)和，營衛(wèi)壞周不已；反之，若

4、情志 失暢，則匕氣郁結(jié)、氣滯血瘀、耗傷氣血。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心血管疾病屬于中醫(yī)學(xué)的胸痹、心痛、心悸、厥證”、風(fēng) 眩、“心衰等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心理精神疾病屬于中醫(yī)學(xué)的郁證、百合病、“臟躁、癲狂等范疇。中醫(yī)典籍中關(guān)于雙心”疾病的認(rèn)知可以追溯到黃帝內(nèi) 經(jīng)，古代先賢不僅認(rèn)識到情志因素可以導(dǎo)致心系疾病，而且對心系疾病導(dǎo)致情志改變積累了豐富的臨證經(jīng)驗。素問載喜傷心、人憂愁思慮即傷心，靈樞載 ,故悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖?！鳖惤?jīng)更是指出七情皆可傷心：情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無從心而發(fā)。濟(jì)生方？驚悸論潛與膽怯有關(guān)：驚悸者，心虛膽怯之所致也。朵病源流犀燭？心病源流無情皆可致心痛：”七情之由作

5、心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆心脈失暢，痹阻不通而 發(fā)心痛?；陔p心疾病的中西醫(yī)研究進(jìn)展，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管病專業(yè)委員會雙 心學(xué)組對雙心疾病的篩查、診斷和治療策略、中醫(yī)病因病機(jī)、辯證論治以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物、非藥物治療等內(nèi)容進(jìn)行了討論，撰寫本文一、病因病機(jī)1、情志異常情志異常可傷心，即神明之心異常影響心主血脈功能。靈樞故悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”；證治準(zhǔn)繩：夫心統(tǒng)性慵思颯怵傷神，神傷，臟乃應(yīng)而心虛矣；隋代巢元方諸病源候論：夫思慮煩多則損心，心虛故邪乘之，牙B積不去，則時害飲食，心中怫怫如滿，蘊(yùn)蘊(yùn)而痛。很多患者就診時，表現(xiàn)或僅有胸悶、心悸癥狀，病情較輕，或擔(dān)憂罹患嚴(yán)重心臟病，或以憂慮恐懼

6、原病再惡化等，憂思竭慮，甚或恐悲交加，以致茶飯不思，食納不馨，夜寐不 安，久之舊病不瘞，又添新疾，出現(xiàn)心悸怔忡、 少寐多夢、月完腹不適、口苦納差等 癥。故焦慮抑郁，憂愁思慮可使心氣虛損或心氣郁結(jié)， 氣滯 血瘀誘發(fā)或加重胸悶心 痛、驚悸怔忡等癥。2、藥食不節(jié)患者平素饑飽失當(dāng)或亂服藥物，傷及脾胃，運化失健，或氣血乏源，心失所 養(yǎng)；或聚濕 生痰，久而可與瘀血、寒邪、氣滯等病理因素互結(jié)，阻 礙氣機(jī)，胸陽失 展，出現(xiàn)胸悶、胸痛、 心悸等諸癥。3、體虛久病患者素體7/虛，易感疾患，或心系疾病罹患日久，病情復(fù)雜，反復(fù)求醫(yī) ，但療效 欠佳，信 心喪失，君主之心影響神明之心，出現(xiàn)情緒緊張或思想負(fù)擔(dān)沉重，繼 而情

7、緒緊張或思 想負(fù)擔(dān)沉重，使心血暗耗，心氣郁結(jié)，或加之素體氣血不足，以致心 脈失養(yǎng)，心神失寧，出現(xiàn) 或加重胸悶、心悸、寐差等癥。本病病位在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)，病性有虛、實兩方面，虛者多為心之氣、血、陰、陽虧損導(dǎo)致心神失養(yǎng)，實者多有肝氣郁結(jié)、痰火擾心、心血瘀阻導(dǎo)致心脈閉阻不暢。虛實之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化，實證日久，耗傷正氣，可兼見氣、血、陰、陽虧虛;虛證也可因虛致 實，兼見氣滯、血瘀、痰火等實證表現(xiàn)，總之，本病病理性為虛實夾質(zhì)總屬本虛標(biāo)實，其本為氣血不足，陰陽虧損，其標(biāo)為氣滯，痰火，血瘀，臨床上多 雜之證。二、臨床特點雙心疾病患者可分為以下幾種表現(xiàn)形式：以胸悶、心悸等常見心血管軀體癥狀就診，

8、同時存在焦慮抑郁等精神心理問題，而經(jīng)系統(tǒng)檢查無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)或僅為輕度異常；患有器質(zhì)性心臟病，成功接受介入等有創(chuàng)治療，但由于患者對疾病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后缺乏認(rèn)識，心血管軀體癥狀不見緩解甚至加重，同時伴有焦慮抑郁等精神心理問題；罹患慢性難治性心血管疾病，癥狀長期反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，由此繼發(fā)焦慮抑郁等精神心理問題。三、疾病識別診斷雙心疾病時應(yīng)當(dāng)中西醫(yī)結(jié)合，祖國醫(yī)學(xué)四診合參的同時，也要掌握心理疾病的現(xiàn)代篩查、診斷方法，了解患者心理狀態(tài)，整體評估患者病情。診斷依據(jù)：1 ?胸悶不舒，神疲心悸，抑郁善憂，情緒不寧，性情急躁，易怒善 多思善 慮，心驚膽怯，夜寐難安等臨床表現(xiàn)；2?癥狀多由情志刺激、

9、勞倦過 飲食不節(jié)等因素而誘發(fā)或加重；3?明確有器質(zhì)性心臟病史或接受介入等有創(chuàng)治結(jié)合歐美指南1,2及我國在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識3推薦，建議對心臟科就診患者進(jìn)行常規(guī)篩查。對患者進(jìn)行在經(jīng)過初篩后，推薦使用廣泛性焦慮量表（GAD-7 ）及患者健康問卷？ 9 （ PHQ-9 ）（見附表）評估患者是否存在焦慮抑郁，也可用來隨訪以評估療效。篩查流程:心血管科就沒患者沒有或僅有一個,問題回答.是.“三問法，心曲管疾病初篩標(biāo)準(zhǔn)治療.及題青 個問“ 兩上答量表評分心血管疾病標(biāo)準(zhǔn)/低于5分 治療的同時的訪愿君心理獄況J接受GAD7及PHQ9代表評估悠也抑郁情況盤表評分高于10分轉(zhuǎn)診不精神心理?？浦?/p>

10、療吊衣評分在J10分接受中西醫(yī)結(jié)合“雙心”治療，朋訪得估療效三問法初篩：（1 ）是否有睡眠不好或是已經(jīng)明顯影響白天的精神狀 態(tài)或需要用藥；（2）是否有心煩不安及對以前感興趣的事物失去興趣；（3）是否有明顯 的身體不適但多次檢查均不能發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。治療青囊秘錄日：善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次則醫(yī)其病。古語又云心病還需心藥醫(yī)”，此心便具有雙心含義，故雙心疾病的治療當(dāng)選 用中西醫(yī)結(jié)合治療方式，結(jié)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療，根據(jù)辨證，予疏肝理氣，活血化瘀，清熱 化痰，益氣養(yǎng) 血，溫補(bǔ)陽氣，滋陰清火，寧心安神等治療。1、中醫(yī)辨證論治辨證要點本病首應(yīng)分辨虛實，虛者多因臟腑氣血陰陽虧虛，實者多為氣滯，血瘀，痰

11、火，臨床上常見虛實夾雜，辨證時須分清虛實主次 ；其次，辨病位，本病病位在心，但也可導(dǎo)致其他臟腑功能失調(diào)或虧損，其他臟腑的病變也可直接或間接影響到心；再次，辨證需與辨病相結(jié)合，明確基礎(chǔ)心臟病的診斷，提高辨證的準(zhǔn)確性。治療原則中醫(yī)強(qiáng)調(diào)形神合一 整體觀念，提倡神明之 ，y和君主之心需共同調(diào) 治，雙心 同治即為雙心疾病的主要治療原則。本病當(dāng)分虛實論治，以補(bǔ)虛瀉實、調(diào)理心神 為治療大法。虛證分別予以益氣養(yǎng)血、滋陰溫陽；實證予理氣、化痰、活血、行 瘀。臨證需分清虛實主次，治當(dāng)兼顧，且應(yīng)酌情配合寧心安神之品。-3證治分類肝氣郁結(jié)證癥見：胸悶，胸痛，氣短，精神抑郁，脅肋脹痛，腹脹，曖氣，善太 息、，不思 飲食

12、，苔薄 或薄膩，脈弦細(xì)。治法：疏肝理氣，寧心安神。代表方：柴胡疏肝散。常用藥：柴胡、香附、芍藥、陳皮、枳殼、川苒、炙甘草。加減：合并血瘀見胸肋刺痛，加用當(dāng)歸、丹參、郁全、紅花；脅肋脹滿痛甚，加郁全、青皮、佛手；兼見食滯腹脹，加神曲、麥芽、山植、雞內(nèi)全；心血瘀阻證癥見：胸悶胸痛，兼有月完宇脹痛，時欲太息，頭痛，痛如針刺，心慌，日久不 愈，伴煩躁易怒，情志不遂時癥狀加重，唇甲青紫 ，舌紫黯或有瘀 斑，苔薄，脈澀或 結(jié)代。治法：活血化瘀，寧心安神。代表方：血府逐瘀湯加減。常用藥：川營、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當(dāng)歸、生地、 降香、郁 全。加減：兼氣滯加佛手、合歡花；兼氣虛加黃艮、黨參

13、、黃精；兼血虛加何首烏、枸杞子、熟地；兼陰虛加麥冬、玉你女貞子；兼陽虛加附子、肉桂、淫羊霍；兼痰濁加瓜簍、菖蒲。痰火擾心證癥見：心悸，胸悶，煩躁，失眠，多夢，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤，急躁 易怒，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱化痰，寧心安神。代表方：朦石滾痰丸合黃連溫膽湯。常用藥：青朦石、沉香、黃苓、熟大黃、半夏、陳皮、竹茹、枳實、茯苓、炙 甘草、大 棗、黃連。加減：痰熱互結(jié)，大便秘結(jié)者，加生大黃；心悸重者，加珍珠母、石 決明、磁 石重鎮(zhèn)安 神；火郁傷陰，加麥冬、玉竹、天冬、生地養(yǎng)陰清熱；兼見脾虛者加黨參、白術(shù)、谷麥芽、砂仁益氣醒脾。心腎陽虛證癥見：心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，或小便不利

14、，面目肢體浮腫，唇甲淡 暗或青 紫，舌淡紫，苔白滑，脈沉細(xì)。治法：溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽。代表方：參附湯合右歸丸加減。常用藥：人參、附子、青黛、熟地黃、附子、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲。加減：兼見水飲內(nèi)停者，加尊茁子、五加皮、車前子、澤瀉等利水化飲；夾瘀 血者，加 丹參、赤芍、川苒、桃仁、紅花；兼見陰傷者，加麥冬、甘枸杞、玉竹、五 味子;若心陽不 振，以致心動過緩者，酌加炙麻黃，重用桂枝以溫通心陽；心脾兩虛證淡紅，苔癥見：心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，食少納呆，舌薄白，脈細(xì)弱。治法：益氣健脾，養(yǎng)血安神。代表方：養(yǎng)心湯或歸脾湯加減。常用藥：黃!I、人參

15、、白術(shù)、炙甘草、熟地、當(dāng)歸、龍眼肉、茯神、遠(yuǎn)志、酸 棗仁、木 香。加減：兼陽虛而汗出肢冷，加附子、黃艮、鍛龍骨、鍛牡蠣；兼陰虛，重用麥 冬、地黃、阿膠，加沙參、玉竹、石斛；失眠多夢，加合歡皮、夜 交藤、五味子、柏 子仁、蓮子心等養(yǎng)心 安神。心腎不交證癥見：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五 心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈 細(xì)數(shù)。治法：交通心腎，滋陰清火。代表方：交泰丸合左歸丸加減。常用藥：黃連、肉桂、熟地黃、菟絲子、牛膝、龜板膠、鹿角膠、山藥、山茱萸、 枸杞 子。加減：若陰不斂陽，虛火內(nèi)擾心神，心煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯；若陰虛導(dǎo)

16、致陰陽氣血失和，心悸怔忡癥狀明顯，脈結(jié)代者，用炙甘草湯。1.4常用中成藥心可舒片4? 7 :適用于辯證為心血瘀阻證患者，其主要成分有丹 參、葛根、三七、 山植、木香，丹參活血化瘀為君。葛根、三七活血生津為臣，助其活血化瘀之 功。山植活血導(dǎo)滯， 降脂為佐。木香為治氣之總藥”，行氣止痛為使，使氣行血行。 諸藥合用，共奏活血化瘀，行氣止痛之功。心可舒組方中丹參、三七、木香、山植均 可作用于肝經(jīng)，中醫(yī)理論認(rèn)為肝經(jīng)與情緒密不可分，對情緒具有一定調(diào)節(jié)作用，可調(diào)理一身之氣，對焦慮、抑郁、心煩、易怒等癥狀療效明顯，適合冠心病合并不良情緒的雙心患者長期服用，在改善冠心病患者胸悶、胸痛、心悸、氣短等癥狀的同時，可

17、有效改善患者不良情緒，起到雙心同治的作用。臨床試驗表明心可舒 片可能通過改善 患者血液黏度，降低血小板的聚集，降低血脂，改善患者的冠心病臨床癥狀； 通過緩解抑郁、焦慮情緒達(dá)到改善冠心病患者臨床預(yù)后的目的。同時心可舒片對于冠心病 PCI術(shù)后精神心理障礙也有積極作用，患者經(jīng)治療后焦慮抑郁自評量表積分有所改善，患者的生活質(zhì)量也有所提局。疏肝解郁膠囊8-10 :適用于辯證為肝氣郁結(jié)證患者，其主要成分為貫葉全絲桃和刺五加。方中貫葉全絲桃又稱貫葉連翹，性寒味辛，歸肝經(jīng)，功效為清心瀉 火，疏肝解郁。貫葉 全絲桃在歐洲又被稱為圣約翰草，德國川英做抗抑郁癥草藥己有百余年歷史，其提取物也己被正式批準(zhǔn)用于治療抑郁癥

18、。刺五加性微溫味辛微苦，歸 脾、腎、心經(jīng)，功效為益氣健脾，補(bǔ)腎 安神。兩藥合用，一主一輔，補(bǔ)瀉通用，起到標(biāo)本同治的作用。養(yǎng)心氏片11 :適用于辯證為氣虛兼見血瘀證患者。由黃艮、人參、黨參、淫羊矍、丹參、當(dāng)歸、山植、延胡索、葛根、地黃、黃連等十三味植物藥組成， 益心 氣、活心血、安心神現(xiàn)代研究表明，養(yǎng)心氏片改 善心肌供血、緩解臨床癥狀，同時 穩(wěn)定情緒，適用于冠心病雙心治療。1? 5針灸療法12, 13經(jīng)絡(luò)所通，主治所及，十二經(jīng)脈的分經(jīng)主治規(guī)律包羅了遠(yuǎn)道主治病癥及局部治療的作用，可運行氣血，協(xié)調(diào)陰陽。針灸治療情志相關(guān)疾病具有充足的理論依據(jù)，可以按照十二經(jīng)絡(luò)所屬絡(luò)的臟腑，根據(jù)辯證，補(bǔ)虛瀉 實治療原則

19、配伍不同的穴位，如 肝郁氣滯取行間、期門、 膻中；氣滯血瘀 取少海、少沖、陰卻等。情志相關(guān)疾病病位多在于心，心為君主之官，夕卜不能受邪，內(nèi)不能生邪，心包為心之外衛(wèi)，有邪則為心包絡(luò)代受，因而心包絡(luò)就具有代心受邪、保護(hù)心君的使命。古代醫(yī)學(xué)經(jīng)典較為系統(tǒng)地總結(jié)了手厥陰心包經(jīng)所主病候和主治范圍。心包經(jīng)所主病候的主要表現(xiàn)為心痛、胸悶、心悸、心煩、癲狂、腋腫、肘臂攣急、掌心發(fā)熱等癥?？梢娫卺樉闹委熐橹鞠嚓P(guān)疾病時，可以重點在心包經(jīng)取穴。主要臉穴有曲澤、卻門、間使、內(nèi)關(guān)、大陵、天泉、勞宮、中沖。1 ? 6情志相勝療法14中醫(yī)學(xué)有一種獨特的治療方法，即情志相勝法，是指利用五行相克的原理用一種情志抑制另一種情志的不

20、良表達(dá)，醫(yī)者可以利用各種方法使患 者處于一種新的情志表達(dá)狀態(tài)而從一種不 良清志中解脫出來。張從正儒門事親對此觀點進(jìn)行了詳細(xì)的 論述：“悲可以治怒，以愴惻苦 楚之言感之 喜可以治悲，以謔浪裹狎之言娛之恐可以 治喜，以恐懼死亡之言怖之怒可 以治思, 以污辱欺罔之言觸之思可以治恐，以慮彼志 此之言奪之。(?7其他非藥物治療13-15中國古代也有一些強(qiáng)身健體、修養(yǎng)身心的導(dǎo)引療法，如太極拳、八段錦、五禽戲 等。唐王冰日：導(dǎo)引，謂筋骨，動肢節(jié)導(dǎo)引按at中人用 為養(yǎng)神調(diào)氣之正道也古人認(rèn)為導(dǎo)引就是導(dǎo)氣令和，引體令柔。同時現(xiàn)代研究表明規(guī)律的有氧運動有助于 心理健康，可減少包括焦慮、抑郁在內(nèi)的 消極反應(yīng)，降低心理

21、應(yīng)激水平，對改善心身 狀態(tài)有積極作 川。同時此類運動療法具有深刻的文化、哲學(xué)內(nèi)涵，要求習(xí)練者神情安祥，心氣平和、不急不躁、外示安逸”并把這些原則貫穿到日常生活中”這對習(xí)練者保持平和、愉悅、與人為善的心態(tài)，建立和諧的社會人際關(guān)系起重要作用。2、西醫(yī)治療非藥物治療認(rèn)知行為治療對心血管疾病合并心理問題的患者有益16。這對于不能耐受藥物治療或是傾向于接受非藥物及心理咨詢治療的患者是一個合適的選擇。在改善冠心病患者康復(fù)（ENRICHD ）研究中，超過12周的認(rèn)知行為治療可以使中到重度 抑郁癥狀得到緩解17。焦慮抑郁等不良心理狀態(tài)可能阻礙患者進(jìn)行心臟康復(fù)及體育鍛煉，運動處方應(yīng) 當(dāng)結(jié)合患者的心功能狀況來個體

22、化制定 18。在冠心病患者中，有 氧鍛煉似乎與抗抑 郁藥物有舂相似的 改善抑郁癥狀的能力19。鍛煉也可以改善心衰患者的抑郁狀況，在HF-ACTION 研究中，在3個月和12個月時抑郁狀況也較輕微 20。藥物治療：結(jié)合在心血管病患者人群中運用的安全性證據(jù)，在規(guī)范使用治療原發(fā)心血管疾 病藥物的基礎(chǔ)上，針對精神心理障礙的藥物可以有效提高患者生活質(zhì)量并改善預(yù)后，包括:選擇性5? HT再攝取抑制劑（SSRI） 17、去甲腎上腺素和5-HT能再攝取 抑制劑（SNRI） 21、去甲腎上 腺素能和特異性5? HT能抗抑郁藥（NaSSAs ） 22。除此之外，苯二氮卓類藥物及氟哌唾 噸美利曲辛在國內(nèi)部分臨床實驗證明其在心血管疾病患者人群中使用安 全有效。預(yù)防與護(hù)理根據(jù)雙心疾病的發(fā)病特點，其預(yù)防當(dāng)強(qiáng)身健體，內(nèi)養(yǎng)正氣，以御邪之所侵，所謂：正氣存內(nèi)，邪不可干；外避邪風(fēng)，古日：虛邪賊風(fēng)，避