休克病人的護理

1、休克病人的護理第1頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握休克定義、臨床表現(xiàn)及護理熟悉中心靜脈壓與補液的關(guān)系了解休克的內(nèi)臟器官損傷基本變化第2頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日一、概 述 定義 機體在各種有害因素侵襲下引起 的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點的病理過程 。機體維持足夠血液灌流的三大因素充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力第3頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日二、病因與分類一 低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。二染性

2、休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細(xì)菌感染引起。三心源性休克 四神經(jīng)性休克 五過敏性休克血流動力學(xué)如何分類？第4頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日三、病理生理各種休克共同的病生基礎(chǔ):有效循環(huán)血容量銳減 微循環(huán)、代謝改變， 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足第5頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日1、微循環(huán)變化 收縮期：心跳加快，心排出量 擴張期：血液濃縮 心排出量，心腦灌注不 足，休克加重。 衰竭期：血液濃縮，粘稠度,處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細(xì)胞缺氧釋放大量水解酶組織損傷多器官功能受損。第6頁，共35頁，20

3、22年，5月20日，15點49分，星期日2、機體代謝變化無氧代謝代酸能量代謝障礙細(xì)胞代謝紊亂、受損神經(jīng)體液激素調(diào)節(jié)失代償?shù)?頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日3免疫系統(tǒng)的影響： 缺血再灌注損傷誘發(fā)大量炎性介質(zhì)釋放入血，肝功能異常，菌群易位，腎上腺激素，前列腺激素的增加等造成免疫功能抑制，病人更加容易感染。第8頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時ARDS。 休克早期,可引起呼吸性堿中毒。患者死于低氧血綜合征。第9頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日腎腎血流量水鈉潴留,

4、尿量,急性腎衰。 是最容易受損傷的器官之一，休克早期，有效循環(huán)血量的銳減以及腎血管的收縮，使腎小球濾過率減少，因腎小管尚能維持正常功能，故尿量減少。第10頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日心冠狀A(yù)血流缺血、酸中毒心肌受損。 休克早期，處于代償性增強的狀態(tài)（心收縮力增強、心率加快、心排血量增多）。第11頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日神經(jīng)系統(tǒng)：腦腦灌注壓不足：腦缺氧。當(dāng)動脈血壓70mmhg患者可出現(xiàn)意識很快喪失。 自主功能下降，可發(fā)生腦水腫，顱內(nèi)壓增高，繼之出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。第12頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日肝合成

5、、代謝功能受破壞 休克時肝臟因缺血、缺氧而功能受損，不能充分代謝乳酸，加重代謝性酸中毒。 第13頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日胃腸道反應(yīng)缺血再灌注損傷，胃腸道供血不足出現(xiàn)：應(yīng)激性潰瘍，上消化道儲出血。腸內(nèi)菌群移位，腸源性的感染。第14頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日四、診斷要點休克早期診斷可取得良好的預(yù)后，這有依賴于及時、準(zhǔn)確的病情監(jiān)測。第15頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日休克的觀察要點一意識和表情： 是腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況的反映。觀察病人是否呈 興奮或煩躁不安狀態(tài)。觀察病人有無表情淡漠、意識模糊、 反應(yīng)

6、遲鈍甚至昏迷。觀察病人對刺激有無反應(yīng)等。二皮膚粘膜的色澤： 溫度和濕度是體表灌注情況的標(biāo)志。休克時面色蒼白、皮膚濕冷、唇白、手足發(fā)冷，輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白，在松壓后恢復(fù)紅潤緩慢，說明病情進一步惡化，微循環(huán)灌注不足或有淤滯現(xiàn)象。若皮膚有出血點或淤斑，則提示可能進入彌漫性血管內(nèi)凝血期。在治療當(dāng)中，當(dāng)皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅，出汗停止，肢體轉(zhuǎn)暖。輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤，說明血流灌注好轉(zhuǎn)，病情向好的方面發(fā)展；反之，則提示病情惡化。三尿量：改變常發(fā)生在血壓改變之前，它是反映腎血液灌流情況的指標(biāo)。正常尿量穩(wěn)定在30 ml/h以上時，表示休克糾正。如每小時少于30 ml則說明循環(huán)血

7、量不足。注意尿量和血壓的關(guān)系，如血壓低尿量少，表示血容量不足，需快速輸液。如血壓、脈搏恢復(fù)正常，而尿量仍少，則可能有急性腎功衰竭，需控制補液。第16頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日四、血壓： 血壓及脈壓休克前期由于機體代謝機制，血壓變化不大。休克晚期機體代償，血壓呈進行下降。通常認(rèn)為收縮壓小于90mmhg脈壓20mmhg是休克存在的表現(xiàn)。血壓回升，脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。五脈搏休克早期脈率增長，加重是脈率細(xì)弱。臨床常根據(jù)脈率與收 縮壓的比值計算休克指數(shù)：1.01.5表示休克，2.0為嚴(yán)重休克。六呼吸 呼吸增速、變淺。不規(guī)則，表示病情惡化。呼吸增至30次/min以上

8、后降至8次/min以下，均表示病情危重。七體溫病人體溫是否偏低后者高熱。多數(shù)病人體溫偏低，感染休克病人有高熱，若體溫突升至40度以上或驟降至36度以下，常表示病情危重。 第17頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日休克不同時期臨床表現(xiàn)分期 休克代償期 休克抑制期程度 輕度 中度 重度神志 清楚伴痛苦面容緊張 表情淡漠 神志不清，昏迷口渴 明顯 很明顯 非常明顯，但無主訴皮膚色澤 開始蒼白 蒼白 顯著蒼白肢端青紫粘膜溫度 正常發(fā)涼 發(fā)冷 厥冷脈搏 100次/min，有力 100-120次/min 速而細(xì)弱摸不清血壓 SB正?；蚱撸珼B生高 SB：90-70mmhg, 收縮壓

9、70mmhg,或測不到 脈壓縮小 脈壓小尿量 正常 尿少 尿少或無尿估計失血量 20%(40%（1600ml）周圍 正常 表淺靜脈塌陷 毛細(xì)血管充盈更加遲緩循環(huán) 毛細(xì)血管充盈遲緩 表淺靜脈塌陷第18頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日休克處理第19頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日五、處理原則急救補充血容量：首要措施。積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)控制感染應(yīng)用皮質(zhì)類固醇第20頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日六、護 理 評 估1、健康史與相關(guān)因素： 了解引起休克的各種原因。有無腹痛和發(fā)熱，有無大量失

10、血、失液，嚴(yán)重?fù)p傷或感染等。病人受傷或發(fā)病后的救治情況。 第21頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日2、身體狀況：全身：意識和表情、生命體征、皮膚、尿量局部：腹部損傷 異位妊娠（癥狀、體征）輔助檢查：動脈血氣分析、CVP（5- 12cmH2O）等3、心理和社會支持狀況：第22頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日CVP測量第23頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日若中心靜脈壓小于0.49kPa，為右心房充盈不足或血容量不足；中心靜脈壓大于1.47kPa（15cmH2O）時，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CV

11、P超過1.96kPa（20cmH2O）時，則表示存在充血性心力衰竭第24頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日 七、護 理 診 斷 （1）體液不足：與大量失血、失液有關(guān)（2）心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少 （3）組織灌注量改變：與大量失血失液有關(guān)（4）氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)（5）有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)（6）體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)（7）有受傷的危險：與煩躁、神志不清、疲乏無力有關(guān) 第25頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日八 護理措施1、補充血容量2、改善組織灌流3、增強心肌功能 4、保持呼吸道通暢 5、預(yù)防感染6、

12、調(diào)節(jié)體溫7、預(yù)防意外傷害 第26頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日1、 補充血容量 (1) 專人護理(2) 迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施(3) 合理補液先晶后膠、先快后慢。BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補液用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌(4) 密切觀察患者尿量記錄24h出入量(5) 密觀病情變化，調(diào)整輸液量及速度第27頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮血容量不足/心功能不全充分補液適當(dāng)補液強心藥、糾酸、舒張血管舒張血管*補液試驗中心靜脈壓與補液的

13、關(guān)系第28頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日2、改善組織灌注休克體位：頭及軀干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量 ，改善腦血流。休 克 臥 位第29頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日血管活性藥物的應(yīng)用 （1）監(jiān)測BP變化，及時調(diào)整滴速。 （2）從低濃度、慢滴速開始。 （3）嚴(yán)防藥物外滲。 （4）BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量。 （5）擴血管藥物（不足血容量）。3、用藥護理第30頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日第31頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日4、保持呼吸道通暢（1）深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動（2）翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰（3）間歇給氧（4）必要時氣管插管或切開，盡早使用呼吸機（5）避免誤吸、窒息第32頁，共35頁，2022年，5月20日，15點49分，星期日5、預(yù) 防 感