家庭經(jīng)濟困難學(xué)生認(rèn)定申請表

1、家庭經(jīng)濟困難學(xué)生認(rèn)定申請表孽梭：年俗 班溫姓 名性別民戶籍性族質(zhì)近期 照片身 份 證 號聯(lián)系 家庭詳細(xì)住址市區(qū)（縣）_人均可支 配收入城市：元/年農(nóng)村：元/月家. 庭. 成. 員一與本人 關(guān)系姓名年齡職業(yè)現(xiàn)工作（學(xué)習(xí)）單位年純收入 （元）健康 狀況備注：此欄不填寫本人信息，家庭成員指長期共同生活、相互有撫養(yǎng)和贍養(yǎng)關(guān)系的人。家庭經(jīng)濟狀況說明家庭固定資產(chǎn)情況城 市自有房產(chǎn)共一套，平方米，價值萬元。農(nóng) 村自建房，房產(chǎn)共處，平方米，價值萬元。房屋為結(jié)構(gòu)。舊村改變房，房產(chǎn)共一處，平方米，價值一萬元。家庭年度收入情況城 市工資、生意收入情況：,其他收入情況：O農(nóng) 村務(wù)工收入情況： ,種植作物收入情況： ,

2、養(yǎng)殖牲畜收入情況：,其他收入情況：O家庭年度支出情況家庭當(dāng)前債務(wù)情況教育支出：元，贍養(yǎng)支出：元，病患支 出：元，其他支出：元，原因為 O債務(wù)金額為：萬元，債務(wù)產(chǎn)生原因：債務(wù)金額為：萬元，債務(wù)產(chǎn)生原因：備注：詳細(xì)填寫各類情況，沒有的，填“無”。家庭經(jīng)濟困難情況說明家庭類型詳細(xì)情況細(xì)況項 詳情逐口1.孤兒，無“有固定收入親友”資助；口2.孤兒，有“有固定收入親友”資助；口3.單親，撫養(yǎng)方大局部或完全喪失勞動能力； 4.單親，撫養(yǎng)方無固定經(jīng)濟收入或另一方固定經(jīng)濟收入少；口5.單親，撫養(yǎng)方經(jīng)濟收水平一般?？?.單親，本人或家人患病費用支出較大。口7.父母離異，撫養(yǎng)方經(jīng)濟收入低，另一方未支付撫養(yǎng)費或支付

3、撫養(yǎng)費 少。口8,父母離異，撫養(yǎng)方經(jīng)濟收入一般，另一方未支付撫養(yǎng)費或支付撫養(yǎng) 費少?？?.父母離異，本人或家人患病費用支出較大?？?0.健全家庭，父親大局部或完全喪失勞動能力；口11.健全家庭，母親大局部或完全喪失勞動能力；口12.健全家庭，父母一方長期患病治療費用或開銷較大；口13.健全家庭，本人或家人患病費用支出較大。況細(xì)述 情詳描家庭負(fù)擔(dān)情況況項 情選口1.家庭需獨立人修養(yǎng)2人（含）以上無收入老人； 2.家庭需獨立贍養(yǎng)1人無收入老人或聯(lián)合贍養(yǎng)2人（含）以上無收入 老人；口3.除本人外，家中另有2人（含）以上在校生，且1人在普通高中（含） 以上就讀；口4.除本人外，家中另有1人在普通高中以

4、上就讀；口5.除本人外，家中另有1人在義務(wù)段學(xué)校、中職學(xué)?；蛴變簣@就讀；難情況難情況況細(xì)述情詳描口1.是。低保證編是否低保號o 口2.否其他情況=說明學(xué)生在校期間消費及個人受助情況 100 元以下；0100-200 元；0200-300 元；0300-400 元；0400-500 元；0500-600 元；600-700 元；口700-800 元；口800 元以上。指在校期間的生活、學(xué)習(xí)的基本費用的月平均支出。口100元以下；口1。-2。元； 200-300 元；0300-400 元；0400-500 元；0500-600 元；Q600-700 元；0700-800 元；口800元以上。個 人

5、 大 件 物 品 情 況個人電腦：口筆記本電腦；臺式電腦。購買價格,購買 資金來源：;個人手機：購買價格,購買資金來源：;代步工具：口電動車；自行車。購買價格,購買資金來源： ;其他情況說明：上學(xué)年獲得資助情況獲助時 間資助名 稱資金來源（政府學(xué)校社會）資助金額（元）資助限期 （年）民主推 薦檔 A.家庭經(jīng)陳評議小組組長簽濟一般困述 字：評議次難理 由 B.家庭經(jīng) 濟困難 C.家庭經(jīng)濟特殊困難 D.家庭經(jīng) 濟不困難年 月H認(rèn)定小組意見認(rèn)定決定學(xué)校學(xué)生資助管理機構(gòu)意見經(jīng)評議小組推薦，本認(rèn)定工作小組認(rèn)真審核后，同意評議小組意見?？?不同意評議小組意見。調(diào)整為。認(rèn) 定 工 作 組 組 長 簽字：年