肌肉松弛藥合理應(yīng)用

1、關(guān)于肌肉松弛藥合理應(yīng)用第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月常用肌松藥的分類根據(jù)結(jié)構(gòu)式分為：芐異喹啉類：右旋筒箭毒堿、阿曲庫銨/順阿曲庫銨 甾體類：維庫溴銨、羅庫溴銨、潘庫溴銨、哌庫溴銨 膽堿酯類：琥珀膽堿第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)受體結(jié)合方式分類：去極化肌松藥：如：琥珀膽堿非去極化肌松藥：如：維庫溴銨、羅庫溴銨、順阿曲庫銨等去極化肌松藥第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)作用時(shí)間分類：超短時(shí)效 中時(shí)效 長(zhǎng)時(shí)效(50min)琥珀膽堿 羅庫溴銨 泮庫溴銨 順苯磺酸阿曲庫銨 筒箭毒堿 維庫溴銨 阿曲庫銨第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月使用

2、肌松藥的目的第五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、為氣管插管提供肌松條件2、滿足各類手術(shù)或診斷性操作對(duì)肌松要求3、減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉僵直4、消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對(duì)抗第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥的合理選擇第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管插管常用的肌松藥劑量是23倍ED95 2倍ED95的起效時(shí)間是： 1min以內(nèi)起效 琥珀膽堿 12min起效 羅庫溴銨 23min起效 維庫溴銨 阿曲庫銨 順阿曲庫銨 注：增加肌松藥的插管劑量，臨床作用時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，不良反應(yīng)也可能增加第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月ED

3、95：臨床上以給藥產(chǎn)生95%的肌松效果的劑量為ED95。常用肌松藥的ED95（mg/kg） 肌松藥新生兒嬰 兒兒 童成 人琥珀膽堿0.6250.7290.4230.3阿曲庫銨0.2260.2260.3160.25順阿曲庫銨0.0430.0470.05羅庫溴銨0.2250.4020.3維庫溴銨0.0470.0480.0810.05哌庫溴銨0.0350.0480.05第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥氣管插管量起效與時(shí)效：肌松藥氣管插管量藥量(mg/kg)起效(min)臨床時(shí)效T25%恢復(fù)(min)(臨床時(shí)效)T95%恢復(fù)(min)(總時(shí)效)阿曲庫銨0.3-0.42-350-70

4、50-70順阿曲庫銨0.22.6-2.766-7083-91維庫溴銨0.08-0.12-345-6060-80羅庫溴銨0.61.523-7560-70T25%：給藥至肌顫搐恢復(fù)25%之間的時(shí)間，也稱為臨床時(shí)效。T75%：肌顫搐由25%恢復(fù)至75%之間的時(shí)效，也稱為恢復(fù)指數(shù)。T95%：給藥至肌顫搐恢復(fù)95%之間的時(shí)間，也成為總時(shí)效。第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥的使用置入喉罩靜注誘導(dǎo)藥物12ED95肌松藥置入喉罩,需保留自主呼吸者不用肌松藥氣管內(nèi)插管靜注誘導(dǎo)藥物23 ED95肌松藥,順阿曲庫銨可將劑量增加到46ED95第十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月追加肌松

5、藥的原則第十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥的使用全麻期間肌松藥維持劑量：1、為避免發(fā)生去極化肌松藥的相阻滯作用不主張麻醉維持期間反復(fù)注射或持續(xù)靜脈輸注琥珀膽堿。2、非去極化肌松藥單次補(bǔ)充劑量為插管劑量的1/2-1/3。3、持續(xù)靜脈注射：羅庫溴銨812ug/kg/min、阿曲庫銨612ug/kg/min、順阿曲庫銨12ug/kg/min。注意：長(zhǎng)時(shí)效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)注射。第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥心血管效應(yīng)幾種非去極化肌松藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響藥名體血管阻力心排血量血壓心率組胺釋放筒箭毒堿+阿曲庫銨 0+順式阿曲庫銨 0潘庫溴銨0維庫溴銨 0

6、羅庫溴銨 0第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥的相互作用第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月去極化與非去極化肌松藥的相互作用1、預(yù)注小劑量非去極化肌松藥琥珀膽堿劑量需增加70，預(yù)注間隔3min2、非去極化肌松藥作用減少時(shí)給予去極化肌松藥有可能引起去極化肌松藥的相阻滯。第十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月兩種非去極化肌松藥的相互作用1、更換非去極化肌松藥需要35個(gè)半衰期才能表現(xiàn)第二種非去極化肌松藥的特性2、非去極化肌松藥預(yù)注劑量后換另一種非去極化肌松藥插管起效時(shí)間縮短，作用時(shí)間延長(zhǎng)第十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月有協(xié)同作用的藥物： 苯二

7、氮卓類、吸入性全麻藥、硝酸甘油、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等增強(qiáng)肌松藥作用的病理生理情況： 酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂等有拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物： 卡馬西平、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素、氨茶堿等能減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理情況： 堿中毒、高鈣、高鉀、低鎂、燒傷等注：上述藥物或病理生理狀況時(shí)應(yīng)注意肌松藥用量。第十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊患者肌松藥的選擇第十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月剖宮產(chǎn)孕婦肌松藥屬于水溶性大分子藥物，較少透過胎盤屏障，應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松藥，防止產(chǎn)婦返流誤吸及對(duì)新生兒呼吸的影響。建議使用琥珀膽堿插管，待胎兒取出后給予中時(shí)效肌松藥。第二

8、十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肝、腎功能衰竭患者肝功能障礙經(jīng)肝代謝的維庫溴銨；經(jīng)膽排泄的羅庫溴銨消除半衰期腎功能障礙水鈉儲(chǔ)留細(xì)胞外液 分布容積 起效慢超濾透析時(shí)羅庫溴銨效應(yīng)第二十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥殘留阻滯作用防治第二十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月個(gè)體差異受體安全界限藥物相互作用肝腎功能受損病生理變化（低體溫 水電解質(zhì)紊亂）肌松藥殘留阻滯作用的原因第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估 TOF0.9 臨床體征： 嗆咳吞咽反射 抬頭 5s 以上 呼吸1020bpm 最大吸氣壓 - 50 cmH2O P

9、etCO2 和PaCO2 45 mmHg第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 舌后墜、下頜下墜 口腔分泌物無力排出 導(dǎo)致上呼吸道梗阻 增加返流、誤吸風(fēng)險(xiǎn) 呼吸動(dòng)力不足 有效通氣量 低氧血癥 高碳酸血癥咳嗽無力氣道分泌物無法排出術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)低氧敏感性下降減弱機(jī)體對(duì)缺氧性通氣反應(yīng)的代償能力發(fā)生率肌松藥作用消褪殘余阻滯作用的危害第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防控制肌松藥的合理用量拮抗肌松藥的殘余阻滯作用肌張力未充分恢復(fù)前用機(jī)械同期支持呼吸維持血液動(dòng)力學(xué)和水、電解質(zhì)平衡拔除氣管導(dǎo)管后至少觀察30min，呼吸道通暢度、有效

10、通氣量、氧合狀態(tài)。第二十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥殘留阻滯作用的拮抗第二十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥效應(yīng)拮抗重要性術(shù)后肌松藥殘余作用并非少見使骨骼肌收縮功能和反射活動(dòng)完全恢復(fù)以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率第二十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗新斯的明、阿托品拮抗新斯的明給藥時(shí)機(jī)自主呼吸開始恢復(fù)但尚微弱TOF監(jiān)測(cè)時(shí)T1恢復(fù)至基礎(chǔ)值的20%或T3、T4開始出現(xiàn)新斯的明用藥劑量靜脈注射0.040.07mg/kg，最大劑量5mg起效時(shí)間7min，達(dá)峰時(shí)間710min阿托品用藥劑量一般為新斯的明的半量，需按患者心率調(diào)整劑

11、量起效時(shí)間2min，達(dá)峰時(shí)間5min第二十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月阿托品使用禁忌嬰幼兒/老年人腦損害患兒青光眼患者心率失常/心衰/冠心病/二尖瓣狹窄潰瘍性結(jié)腸炎返流性食管炎前列腺肥大第三十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月新斯的明使用禁忌孕婦心肌缺血瓣膜狹窄心律失常（心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯）支氣管哮喘機(jī)械性腸梗阻尿路感染尿道梗阻第三十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)注意預(yù)防和及時(shí)處理肌松藥不良反應(yīng)充分了解肌松藥藥理作用及影響因素以及藥理相互作用的影響術(shù)畢行呼吸支持直至肌松藥作用完全消褪及呼吸恢復(fù)不能進(jìn)行面罩通氣的困難氣道病人禁止應(yīng)用

12、肌松藥嚴(yán)格掌握肌松藥臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥高度重視術(shù)后肌松藥殘余作用術(shù)畢常規(guī)對(duì)肌松藥作用拮抗第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Short onset 快速起效Short recovery 快速恢復(fù)No histamine release 無組胺釋放Easy to titrate (flexibility) 可滴注，易控制No hemodynamic changes 不影響血液動(dòng)力學(xué) No bronchospasm 無支氣管痙攣Low cost 低成本No cumulation 無蓄積No fasciculation 無肌肉顫搐2001 Blobner et al.：現(xiàn)代理想肌

13、松藥的重要特征第三十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月國產(chǎn)與進(jìn)口羅庫溴銨的藥效及對(duì)循環(huán)影響的比較第三十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 非去極化甾體類肌松藥 起效快 中作用時(shí)間 對(duì)心血管系統(tǒng)無明顯影響羅庫溴銨第三十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月資料與方法前瞻性、多中心、隨機(jī)、盲法、平行對(duì)照方法比較了國產(chǎn)和進(jìn)口羅庫溴銨的藥效及其對(duì)循環(huán)的影響第三十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月參加研究的中心編號(hào)單位名稱01北京大學(xué)第一醫(yī)院（組長(zhǎng)單位）02上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院03上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院04四川大學(xué)華西醫(yī)院05第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院第三十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月國產(chǎn)羅庫溴銨與進(jìn)口羅庫溴銨具有相似的藥效學(xué)特性 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)無明顯不利影響結(jié)論第三十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月羅庫溴銨一、起效與插管： 1、標(biāo)準(zhǔn)插管劑量：0.6mg/kg（靜脈麻醉下2倍ED95）可在60秒內(nèi)達(dá)到插管條件。 2、快速誘導(dǎo)插管：1.2mg/kg，可取得滿意插管條件。 插管時(shí)是麻醉風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)期，如常發(fā)生誤吸、反流、喉痙攣等二、作用時(shí)效： 門診手術(shù)：需要起效快，維持短，恢復(fù)快。 0.30.45mg/kg可維持約20分鐘