耐藥結(jié)核病課件

1、耐藥性肺結(jié)核防治 感染科 張志剛耐藥性肺結(jié)核定義耐藥性肺結(jié)核是指耐一種或一種以上抗結(jié)核藥物的肺結(jié)核病人。 耐藥性肺結(jié)核的分類根據(jù)肺結(jié)核病人是否接受過抗結(jié)核藥物治療可分為：原發(fā)性耐藥、獲得性耐藥；根據(jù)耐抗結(jié)核藥物的種數(shù)耐藥結(jié)核病可分為：耐單藥肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、廣泛耐藥性肺結(jié)核。1、 原發(fā)性耐藥肺結(jié)核是指沒有接受過抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生結(jié)核桿菌耐藥。2 、獲得性耐藥肺結(jié)核是指接受過抗結(jié)核藥物治療時間大于1個月而發(fā)生的結(jié)核桿菌耐藥。3、耐多藥肺結(jié)核是耐藥結(jié)核病的一部分指結(jié)核病人體內(nèi)的結(jié)核菌至少對包括異煙肼和利福平兩種主要抗結(jié)核藥或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病叫耐多藥結(jié)核病，英文縮寫(MDR-TB)

2、 ,所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗結(jié)果才能確診，是一種更為嚴(yán)重的結(jié)核病耐藥類型，治療難度大。耐多藥肺結(jié)核的現(xiàn)狀 1、 國際現(xiàn)狀：根據(jù)世界衛(wèi)生組織與國際防癆及肺部疾病聯(lián)合會的最新調(diào)查顯示，在新病人中，100個結(jié)核病人中有10個至少對一種藥物耐藥，至少有1個為耐多藥肺結(jié)核病人;而在復(fù)治病人中(即以往接受抗結(jié)核治療超過1個月)，100個結(jié)核病人中近20個至少對一種藥物耐藥，7個為耐多藥肺結(jié)核病人。據(jù)估計，全球每年新出現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核病人3060萬。耐多藥肺結(jié)核的現(xiàn)狀 2、 國內(nèi)現(xiàn)狀：2009年4月1日-3日，世界衛(wèi)生組織、比爾和梅琳達(dá)蓋茨基金會、中國衛(wèi)生部在北京舉行了全球結(jié)核病控制和患者治療

3、耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家部長級會議。會議上指出中國于2007年-2008年在全國范圍開展的結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果顯示，中國肺結(jié)核病病人中耐多藥率為8.32%。據(jù)此估算，中國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12萬名，其中80%為農(nóng)村患者，青壯年患者比例較高，沒有性別差異。2011年3月21日下午，衛(wèi)生部公布了全國肺結(jié)核疫情現(xiàn)狀：目前中國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，位居全球第2位，僅次于印度。由于流動人口數(shù)量增加，公共衛(wèi)生資源不足、公眾重視度不夠，在中國則有5.5億人遭到感染，每年約13萬人死于結(jié)核病。另外我國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，耐藥肺結(jié)核病疫情嚴(yán)峻，每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者數(shù)約為

4、12萬，廣泛耐藥肺結(jié)核患者9000例。三、耐藥性肺結(jié)核形成的原因 耐藥、耐多藥肺結(jié)核的治療極其困難，主要是缺乏新藥和敏感藥。一個普通肺結(jié)核病人，治療周期一般為6月。耐多藥肺結(jié)核病人治療周期長達(dá)18月24個月，甚至36個月。治愈率低，目前，普通肺結(jié)核病人治愈率多在90%以上，而耐多藥肺結(jié)核病人最高的治愈率只有5060%左右。所以了解產(chǎn)生耐藥的原因就顯得尤為重要。耐藥肺結(jié)核病產(chǎn)生原因在醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天被確診的結(jié)核病，除了感染結(jié)核分枝桿菌的耐藥菌而成為原發(fā)耐藥肺結(jié)核以外的患者，只要及時就診接受正規(guī)治療一般是可以治愈的。但現(xiàn)實情況是部分患者在經(jīng)歷了好轉(zhuǎn)、惡化反復(fù)交替，長期不愈的診療過程后，最終成為耐藥或

5、耐多藥肺結(jié)核。為什么經(jīng)過長年的治療反而出現(xiàn)了耐藥、耐多藥現(xiàn)象?總體上耐藥是自覺或不自覺的人為因素所致。耐藥、耐多藥或嚴(yán)重耐多藥肺結(jié)核的根本原因是抗結(jié)核治療不規(guī)范?；颊咴诖_診為肺結(jié)核后未到結(jié)核病專業(yè)機(jī)構(gòu)或正規(guī)醫(yī)院接受治療，而是到尚未經(jīng)過結(jié)核病健康教育的醫(yī)療單位。耐藥肺結(jié)核產(chǎn)生的根本原因是抗結(jié)核治療不規(guī)范。導(dǎo)致不規(guī)范治療的因素有很多。主要有：耐藥性肺結(jié)核形成的原因 1、治療方案不合理。很多患者在確診為肺結(jié)核后不是到結(jié)核病專業(yè)機(jī)構(gòu)，而是到未經(jīng)過肺結(jié)核診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或小診所就診;或者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生肺結(jié)核病治療知識相對匱乏而采用了錯誤的治療方針和治療理念。制定的化療方案不合理，用藥劑

6、量不足，服藥方法不當(dāng)，導(dǎo)致肺結(jié)核的治療失??；2、是患者自身原因，一部分患者對肺結(jié)核治療過程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)或一些可以克服的困難不是積極采取相應(yīng)措施解決，而是隨意自行中斷治療，待病情惡化后再次就診，如此循環(huán)往復(fù)造成間斷治療導(dǎo)致耐藥;四哪些患者容易形成耐藥性肺結(jié)核 耐藥性肺結(jié)核治療困難較大，下列患者容易成為耐藥性肺結(jié)核病人：1、 肺結(jié)核患者合并存在如糖尿病、肝病、妊娠生育哺乳、癲癇、消化性潰瘍、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用等。2、 肺結(jié)核患者存在并發(fā)癥如咯血、氣胸、呼衰和心衰等。3、 年齡較大的肺結(jié)核患者、免疫力低下的患者。4、 對疾病認(rèn)識不足，治療不規(guī)律的肺結(jié)核患者。5、 個別肺結(jié)核患者合并免疫功能

7、缺陷性疾病或使用免疫抑制劑的病人。以上患者治療時更要在結(jié)核病專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下正規(guī)治療，才能預(yù)防成為耐藥性肺結(jié)核病，早日康復(fù)五、耐藥性肺結(jié)核的特點 耐藥性肺結(jié)核的特點是病程長，病情重，耐藥率高，并發(fā)癥多，療效差，預(yù)后不佳。給患者和家人帶來巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。其特點如下：1、診斷復(fù)雜：一個普通肺結(jié)核病人，診斷僅需留3個痰標(biāo)本，至多再需要一張胸部X線片，一般23天即可作出診斷;而耐多藥肺結(jié)核診斷完全依賴實驗室。要判斷一個結(jié)核病人是否是耐多藥肺結(jié)核，痰涂片后需要繼續(xù)做痰培養(yǎng)，痰培養(yǎng)陽性后還需要做藥物敏感試驗。總時間需要23月。且培養(yǎng)和藥物敏感試驗均需特殊的設(shè)備。2、治療周期長：一個普通肺結(jié)核病人，

8、肺結(jié)核的治療周期一般為6月。耐多藥肺結(jié)核病人治療周期1824月，甚至36月，是普通肺結(jié)核病人的36倍。作為最重要的二線藥物之一，注射劑(如卡那霉素，卷曲霉素等)使用時間至少6個月以上。五、耐藥性肺結(jié)核的特點 3、治療藥物多，不良反應(yīng)發(fā)生率高：治療普通肺結(jié)核病人的一線藥物約為45種，不良反應(yīng)率不高;而耐多藥肺結(jié)核病人治療藥物至少56種，且是不良反應(yīng)率較高的二線抗結(jié)核藥物，如卷曲霉素，環(huán)絲氨酸，丙硫異煙胺等。4、 治愈率低：目前，普通肺結(jié)核病人治愈率多在85%以上，我國已超過90%。而耐多藥肺結(jié)核病人最高的治愈率只有5060%左右。也就是說，現(xiàn)有的條件下將有一半的耐多藥肺結(jié)核病人無法得到治愈。5、

9、藥品費用昂貴：據(jù)估計，我國一名普通肺結(jié)核病人6個月治療藥品總費用在150元左右，而一名耐多藥肺結(jié)核病人24月治療藥品總費用接近2萬元，是普通肺結(jié)核病人的130倍!若加上各項檢查、培訓(xùn)等費用，則將超過200倍。6、威脅還在不斷增加。盡管目前對耐多藥肺結(jié)核病的診斷治療如此重視，然而，耐多藥肺結(jié)核病造成的威脅仍不斷增加。6種抗結(jié)核藥物的耐藥率順位異煙肼（17.6%）、 鏈霉素（17.3%）、 利福平（16.6%）、 對氨基水楊酸鈉（2.8%）、 乙胺丁醇（1.5%）、 氨硫脲（1.3%）耐藥結(jié)核病的治療（一）1.化學(xué)治療： (1)抗結(jié)核藥分組 1.一線口服藥：異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E

10、)、吡嗪酰胺(Z)、利福噴定(Rft)、利福布丁(Rfb) 2.注射用藥：鏈霉素(Sm)、卡那霉素(Km)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、環(huán)絲氨酸（Cs） 3.喹諾酮類:氧氟沙星(Ofx) 、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星Mfx等） 4.二線口服藥：乙硫乙煙胺(1314EH)、丙硫異煙胺（PTH）、對氨基水楊酸鈉(PAS)、對氨水楊酸異煙肼、氨硫脲(Thz)、環(huán)絲氨酸（cs）利福布?。≧BT）等。 耐藥結(jié)核病的治療1.單耐藥和多耐藥 方案制定依據(jù)：以實驗室提供的藥敏結(jié)果和病人的既往的用藥史。 方案： a.單耐H：3RZS(Km（卡拉霉素）)EOfx/6RZEOfx b.單耐R：3HZSE

11、Ofx/9EHZOfx. c.耐2種：含耐H的3ROfxAm(Km)Ez/9ROfxEZ， 含耐R的3HOfxAm(Km)EZ/9HOfxEZ 耐藥結(jié)核病的治療2. MDR-TB化療方案 該類型是至少包括耐異煙肼和利福平等多種藥耐藥結(jié)核病，可見對3種4種甚至5種藥耐藥。首選氟喹諾酮類。 方案：6Am（阿米卡星）(Km（卡拉霉素）Cm（卷曲霉素）)OfxP（對氨基水楊酸鈉）(Cs（環(huán)絲氨酸）)ZPto（丙硫異煙胺）(E)/18 OfxP（對氨基水楊酸鈉）(Cs（環(huán)絲氨酸）)ZPto（丙硫異煙胺）(E)七、中醫(yī)治療肺結(jié)核應(yīng)用中醫(yī)藥可對肺結(jié)核治療起到如下五方面的優(yōu)勢作用。1、為初治肺結(jié)核病人增效。病人可在服用抗結(jié)核藥進(jìn)行正規(guī)療程的同時口服中藥，以增強(qiáng)其療效。2、輕抗結(jié)核藥毒副作用。服用抗結(jié)核藥后出現(xiàn)肝腎損害而不能耐受者，可口服中藥改善肝腎功能。綜合治療1234MDR一TB經(jīng)內(nèi)科治療12個月痰菌仍（十）胸片證實肺內(nèi)病灶，并范圍局限于單側(cè)痰培陽性，菌種鑒定除外非結(jié)核分支桿菌年齡18一70歲5心肺功能足以承受手術(shù)治療外科手術(shù)治療MDR一TB在近10年受到較大的重視手術(shù) 適應(yīng)證為【外科治療】綜合治療免疫力低下、消瘦者，可給予免疫支持或配合中藥輔助治療。1.胸腺肽（免疫增強(qiáng)劑）：增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能。2.細(xì)胞因子制劑：細(xì)胞因子在結(jié)核病免疫發(fā)病中起重要