ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治1課件

1、ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療大慶市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 宮建國(guó)內(nèi)容目的和意義ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征ICU病人疼痛與意識(shí)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀(guān)察與評(píng)價(jià)ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)目的和意義一定義二.原因三ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義原因1自身嚴(yán)重疾病的影響-病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2環(huán)境因素-病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世3隱匿性疼痛-氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床 4對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂(yōu)慮-對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心ICU病人

2、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為（掙扎）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征1.疼痛2.焦慮3.躁動(dòng) 4.譫妄5.睡眠障礙1.疼痛疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。ICU病人疼痛的誘發(fā)因素包括:原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段(顯性因素)和長(zhǎng)時(shí)

3、間臥床制動(dòng)及氣管插管(隱匿因素)等。疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激,睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、組織耗氧增加、凝血過(guò)程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區(qū)周?chē)∪獾谋Ｗo(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)而造成呼吸功能障礙。 3.躁動(dòng) 是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70以上的病人發(fā)生過(guò)躁動(dòng)引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。另外，某些藥物的副作用、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其它藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見(jiàn)原因 躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配

4、自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動(dòng)(2，3)。躁動(dòng)可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管(1，4，5)，甚至危及生命。 5.睡眠障礙睡眠是人體不可或缺的生理過(guò)程 睡眠障礙是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需要的主觀(guān)感覺(jué)體驗(yàn)，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見(jiàn)。 睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能 睡眠障礙的類(lèi)型包括：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。原因包括：(1)持續(xù)噪音(來(lái)自?xún)x器的報(bào)警，工作人員和設(shè)備)，(2)燈光刺激(1)，(3)高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(頻繁的測(cè)量生命體征、查體，被迫更換體位)，(4)疾病本身的損害以及病人對(duì)自身疾病的擔(dān)心和不了

5、解。病人在ICU睡眠的特點(diǎn)是短暫睡眠，醒覺(jué)和快速動(dòng)眼(REM)睡眠交替(5)。 一、疼痛評(píng)估1、語(yǔ)言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS) ：從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程 2、視覺(jué)模擬法(Visual analogue scale, VAS） 不痛 疼痛難忍0 100 圖一、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）3、數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS)： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍 圖二、數(shù)字疼痛評(píng)分尺4、面部表情評(píng)分法：（

6、Faces Pain Scale， FPS） 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍 圖三、面部表情疼痛評(píng)分法5、術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince - Henry 評(píng)分法)分值描述：0 咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1 咳嗽時(shí)有疼痛2 安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受1.鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，

7、語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令1.鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀(guān)評(píng)估肌肉活動(dòng)評(píng)分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS ）分值定義描述 7危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來(lái)覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來(lái)6躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好

8、被子，能服從指令4安靜、配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)2僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1無(wú)反應(yīng)惡性刺激時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘三、譫妄評(píng)估ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU) 臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)1、 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過(guò)去24小時(shí)是否有反常行為。如：時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕？過(guò)去24小時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分（SAS或MAAS）或昏迷評(píng)分（GCS）是否有波動(dòng)？2、 注意力散漫病人是

9、否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺(jué)測(cè)試是對(duì)10個(gè)畫(huà)面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽(tīng)覺(jué)測(cè)試病人對(duì)一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意。）3、 思維無(wú)序若病人已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無(wú)序或不連貫。常表現(xiàn)為對(duì)話(huà)散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無(wú)常。若病人在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問(wèn)題：石頭會(huì)浮在水面上嗎？海里有魚(yú)嗎？一磅比兩磅重嗎？你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中，病人能否跟得上回答問(wèn)題和執(zhí)行指令？你是否有一些不太清楚的想法？舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在病人面前舉兩個(gè)手指頭）?，F(xiàn)在換只手做

10、同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。4、 意識(shí)程度變化（指清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周?chē)h(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過(guò)于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒(méi)有意識(shí)，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺(jué)醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對(duì)外界部分或完全無(wú)感知，對(duì)交談無(wú)自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)入無(wú)反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘眩瑢?duì)外界完全無(wú)意識(shí)，給予強(qiáng)烈刺激也無(wú)法進(jìn)行交流。*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可診斷為譫妄。SAS：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，MAAS：肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分，GCS：Glas

11、gow昏迷評(píng)分四、睡眠評(píng)估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對(duì)病人睡眠狀態(tài)的觀(guān)察及病人的主訴（主動(dòng)地詢(xún)問(wèn)與觀(guān)察）。如果病人沒(méi)有自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀(guān)察病人睡眠時(shí)間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來(lái)評(píng)估睡眠質(zhì)量。一鎮(zhèn)痛治療（一）鎮(zhèn)痛藥物治療（二）非藥物治療（一）鎮(zhèn)痛藥物治療 1.阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥:理想的阿片類(lèi)藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。臨床中應(yīng)用的阿片類(lèi)藥物多為相對(duì)選擇受體激動(dòng)藥。某些作用，如組織胺釋放，用藥后峰值效應(yīng)時(shí)間，作用持續(xù)時(shí)間等存在較大的差異，所以在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)病人特點(diǎn)、藥理學(xué)特性及副作用考慮選擇藥物。阿片類(lèi)藥物

12、的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱；在老年人尤其明顯。阿片類(lèi)藥誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥病人的病情觀(guān)察，在一些病人還可引起幻覺(jué)、加重?zé)┰辍Ｖ委焺┝康膯岱葘?duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。 芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣瑞芬太尼是新的短效受體激動(dòng)劑，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注3-5。瑞芬太

13、尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴(lài)于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒(méi)有發(fā)生蓄積作用3,6,7。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。一項(xiàng)與瑞芬太尼的比較研究證實(shí)，舒芬太尼在持續(xù)輸注過(guò)程中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長(zhǎng)哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。所以在ICU

14、不推薦重復(fù)使用哌替啶2阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用阿片類(lèi)藥間斷肌肉內(nèi)注射是一種傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但臨床上需反復(fù)注射給藥、病人的退縮心理以及藥物起效所需時(shí)間等綜合因素使鎮(zhèn)痛效果不盡人意11。這種方法從根本上說(shuō)不可能消除病人的藥效和藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異，尤其在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人不推薦使用肌肉注射。持續(xù)靜脈用藥常比肌肉用藥量少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)一些短效鎮(zhèn)痛藥更符合藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛的目的對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇.應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治

15、療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo),芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人持續(xù)靜脈注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛的目的4非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)NSAIDs的作用機(jī)制是通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶-環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚等非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥用于急性疼痛治療已有多年歷史。雖然有不同的新型NSAIDs問(wèn)世，但其鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)并無(wú)明顯改善。其主要不良反應(yīng)，包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功

16、能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有腎功能不全的病人,更易引發(fā)腎功能損害氟比洛芬酯：靶向鎮(zhèn)痛。5局麻藥物局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好.目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因局麻藥加阿片類(lèi)用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不但降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強(qiáng)，同時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)。但應(yīng)注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長(zhǎng)時(shí)間停留可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。除此之外，臨床上還應(yīng)關(guān)注硬膜外鎮(zhèn)痛帶來(lái)的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、血壓下降及可能發(fā)生的神經(jīng)并發(fā)癥。合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量及加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，是降低并發(fā)癥的保證（二）非藥物治療非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實(shí)

17、，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評(píng)分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。二鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng)，提高病人對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無(wú)蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴(lài)肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。但目前尚無(wú)藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類(lèi)和丙泊酚（Pro

18、pofol）。1.苯二氮卓類(lèi)藥物苯二氮卓類(lèi)是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。 咪唑安定是苯二氮卓類(lèi)中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的23倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快32，適用于治療急性躁動(dòng)病人。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用31。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯33,34；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率氯羥安定是ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長(zhǎng)，故

19、不適于治療急性躁動(dòng)。氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死，代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài) 安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類(lèi)似安定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)苯二氮卓類(lèi)藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑氟馬西尼(flumazenil)，但應(yīng)慎重使用，需注意兩者的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)差

20、異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。2.丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分病人長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生

21、率，因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過(guò)12小時(shí)。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。3鎮(zhèn)靜藥物的給予鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。 經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的病人

22、。短期(3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。氯羥安定長(zhǎng)期應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測(cè)性, 且鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意率較高。因此氯羥安定更適合在長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜時(shí)使用。 常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱(chēng) 負(fù)荷劑量 維持劑量咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr安 定 0.02-0.1mg/kg 丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr計(jì)劃鎮(zhèn)靜，每日喚醒計(jì)劃 4.2受體激動(dòng)劑2受體

23、激動(dòng)劑有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類(lèi)藥物的用量，其亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和/或低血壓。右美托咪定（dexmedetomidine）由于其2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒(méi)有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類(lèi)或苯二氮卓類(lèi)藥物合用。但由于價(jià)格昂貴，目前在ICU中尚未得到普遍應(yīng)用。對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。 需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中

24、。對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。 鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。譫妄治療譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀。氟哌啶醇(haloperidol)是治療譫妄常用的藥物。其副作用為錐體外系癥狀(EPS)，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)ECG。既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類(lèi)副作用。臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長(zhǎng)，對(duì)急性發(fā)作譫妄的病人需給予負(fù)荷劑量，以快

25、速起效。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)1. 呼吸功能：呼吸抑制 咳嗽和排痰能力減弱 氣管插管拔管延遲，ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，病人治療費(fèi)用增高 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間呼吸功能監(jiān)測(cè)加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療，預(yù)防肺部并發(fā)癥2. 循環(huán)功能鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的病人更易引發(fā)低血壓 2受體激動(dòng)劑具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和/或低血壓。老年人表現(xiàn)更顯著 氟哌利多具有-腎上腺素能受體拮抗作用并直接松弛平滑肌 ，氟哌啶醇可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，有心臟病史的病人更易出現(xiàn)。硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓與交感神經(jīng)阻滯有關(guān) 注

26、射速度；藥物劑量；液體復(fù)蘇治療；適量的血管活性藥循環(huán)功能監(jiān)測(cè)3. 神經(jīng)肌肉功能 芬太尼快速靜脈注射可引起胸、腹壁肌肉強(qiáng)直；哌替啶大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）。苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動(dòng)甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)。丁酰苯類(lèi)藥物易引起錐體外系反應(yīng)，此與氟哌啶醇的一種活性代謝產(chǎn)物有關(guān)，多見(jiàn)于少年兒童，氟哌啶醇較氟哌利多常見(jiàn)，苯二氮卓類(lèi)藥物能有效控制錐體外系癥狀。長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯治療使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)減少，并增加深靜脈血栓（DVT）形成的危險(xiǎn)，應(yīng)給予積極的物理治療預(yù)防深靜脈血栓形成并保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的運(yùn)動(dòng)功能4. 消化功能阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、