肱骨干骨折教學(xué)查房

1、肱骨干骨折Fracture of humeral shaft概述教學(xué)內(nèi)容目的：書本知識(shí) 臨床實(shí)踐工作 醫(yī)學(xué)生 合格醫(yī)生內(nèi)容：肱骨干骨折目標(biāo)：掌握肱骨干骨折的病史采集、體格檢查、病情演變、輔助檢查結(jié)果分析、醫(yī)囑、病程記錄等臨床基本規(guī)范與程序；與患者溝通技巧；提高臨床思維能力、實(shí)踐能力。概述教學(xué)內(nèi)容熟悉內(nèi)容：肱骨干骨折的臨床表現(xiàn)及X檢查、診斷、并發(fā)癥與治療。掌握內(nèi)容：肱骨干骨折的定義、病因、分類及骨折段的移位。了解內(nèi)容：肱骨干骨折的解剖概要；骨折的急救、開放性損傷處理原則。概述教學(xué)內(nèi)容注意事項(xiàng)1、病歷匯報(bào)：語言流利、表達(dá)精煉、重點(diǎn)突出。2、查體：規(guī)范。3、提問：思路清晰、符合臨床思維邏輯。4、醫(yī)生

2、與患者：交流方式、方法及人文關(guān)懷。肱骨干骨折 4床 何先生 24歲定義、發(fā)病機(jī)制、移位情況 臨床表現(xiàn)及X線檢查、診斷、并發(fā)癥與治療實(shí)習(xí)醫(yī)師：重要陽性、陰性體征；輔助檢查結(jié)果；就診經(jīng)過；存在的問題。問題：解剖特點(diǎn)？發(fā)病機(jī)制？臨床表現(xiàn)？治療原則？預(yù)后及康復(fù)？肱骨外科頸下1-2cm至肱骨髁上2cm內(nèi)的骨折解剖特點(diǎn)多見于青壯年，好發(fā)于肱骨干中部和中下1/3交界處，上部最少。解剖特點(diǎn)中下1/3段后外側(cè)有橈神經(jīng)溝，有橈神經(jīng)緊貼骨面斜向外前方進(jìn)入前臂，此處骨折容易傷及橈神經(jīng)。發(fā)病機(jī)制直接暴力：常由外側(cè)打擊肱骨干中份，如棍棒打擊、重物擠壓等，多為橫斷或粉碎骨折。間接暴力：常由于手部著地或肘部著地，力向上傳導(dǎo)，

3、加上身體傾倒所產(chǎn)生的剪式應(yīng)力，導(dǎo)致中下1/3骨折，多為斜行或螺旋形骨折。（有時(shí)投擲運(yùn)動(dòng)或掰腕子也可導(dǎo)致）發(fā)生率占全部骨折的2.11%骨折的移位骨折端的移位取決于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牽拉方向等。胸大肌、背闊肌及大圓肌牽拉向前、向內(nèi)上1/3骨折移位情況三角肌、喙肱肌、肱二頭肌及肱三頭肌的牽拉而向上、向外移位肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉而向上移位三角肌及喙肱肌的牽拉而向外、向前移位中1/3骨折移位情況下1/3骨折移位情況骨折的移位與暴力方向、前臂和肘關(guān)節(jié)所處的位置有關(guān)，大多數(shù)有成角、短縮及內(nèi)旋移位。中下1/3骨折的特點(diǎn)骨折移位導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷，多為挫傷。影響滋養(yǎng)動(dòng)脈，使骨折遠(yuǎn)端供血減少，

4、影響骨折愈合。橈神經(jīng)繞肱骨中段行走臨床表現(xiàn)局部明顯腫脹、疼痛、環(huán)狀壓痛及縱軸叩擊痛，上臂活動(dòng)障礙。大多數(shù)有移位骨折，上臂有縮短或成角畸形，并有異?；顒?dòng)和骨擦音、骨擦感，骨傳導(dǎo)音減弱或消失。注意檢查腕和手指的功能，中下1/3骨折易合并橈神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)垂腕畸形，掌指關(guān)節(jié)及拇指不能背伸，手背第1、2掌骨間皮膚（虎口區(qū)）感覺障礙。注意末梢血運(yùn)情況。根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線片檢查可明確診斷。診斷并發(fā)癥 -橈神經(jīng)損傷體征2.伸拇受限1.腕下垂3.伸掌受限4.虎口區(qū)麻木治療原則無移位的肱骨干骨折，可用外固定，早進(jìn)行期功能鍛煉。有移位的骨折則采用手法整復(fù)和外固定。注意在治療中防止骨折斷端分離移位，導(dǎo)致的骨

5、折遲緩愈合甚至不愈合。若手法復(fù)位失敗，或骨折合并橈神經(jīng)、肱動(dòng)脈損傷，或?yàn)殚_放性骨折，應(yīng)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。治療方法1.手法復(fù)位外固定2.切開復(fù)位內(nèi)固定3.康復(fù)鍛煉“肱骨干骨折在主要的長(zhǎng)骨骨折中也許是最容易用非手術(shù)方法治療的” John Charnley1.手法復(fù)位外固定對(duì)抗?fàn)恳m正重疊移位提按手法糾正成角畸形折頂手法糾正側(cè)方移位肱骨干上1/3骨折手法整復(fù)肱骨干中1/3骨折手法整復(fù)對(duì)抗?fàn)恳m正重疊移位推擠旋轉(zhuǎn)手法糾正旋轉(zhuǎn)移位捏擠手法糾正側(cè)方移位提按手法糾正側(cè)方移位肱骨干下1/3骨折手法整復(fù)對(duì)抗?fàn)恳m正重疊移位旋轉(zhuǎn)手法糾正旋轉(zhuǎn)移位提按手法糾正側(cè)方移位捏擠手法糾正側(cè)方移位外固定方法1.骨牽引2.石膏

6、加外展架固定3.U形石膏或O形石膏固定4.夾板固定5.功能支具-金標(biāo)準(zhǔn)外固定原則及時(shí)間夾板固定原則1.上1/3骨折要超肩關(guān)節(jié)固定2.下1/3骨折要超過肘關(guān)節(jié)固定3.中1/3骨折不超過上下關(guān)節(jié)固定4.固定肘關(guān)節(jié)屈曲90。，前臂中立位。固定時(shí)間成人68周兒童35周下1/3骨折需要時(shí)間較長(zhǎng)夾板固定方法牽引情況下用夾板固定；利用固定墊糾正殘余移位；橈神經(jīng)溝處不放墊；注意請(qǐng)夾板下端勿壓迫肘窩；木托板托起前臂，三角巾懸吊于胸前。固定墊放置示意圖利用三點(diǎn)加壓原理利用二點(diǎn)加壓原理夾板固定方法若有側(cè)方移位者，利用固定墊兩點(diǎn)加壓；仍有輕度成角者，利用固定墊三點(diǎn)加壓。功能支具固定骨折最初的7-10天使用接合夾板或懸

7、臂石膏，等待疼痛得以緩解，繼而換用預(yù)制的功能支具。指南中可接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為：縮短小于3cm，成角小于20，旋轉(zhuǎn)小于30。曾有報(bào)道稱應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)可達(dá)到96%和100%的愈合率。手法復(fù)位固定后注意事項(xiàng)治療肱骨干骨折時(shí)，如反復(fù)多次整復(fù)、過度牽引或患者體質(zhì)虛、肌力弱，再因上肢重量懸垂作用，在固定期間可逐漸發(fā)生分離移位。如處理不及時(shí)或不恰當(dāng)，則可致骨折遲緩愈合甚至不愈合。因此，在治療過程中，必須防止骨折斷端分離移位。當(dāng)骨折復(fù)位外固定后，不論用何種方法外固定，于傷員無痛苦時(shí)，即開始傷肢未固定關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)鍛煉，并加強(qiáng)全身的功能鍛煉，使骨折能按時(shí)愈合。外固定后康復(fù)鍛煉早期開始鐘擺式功能鍛煉，并且鼓勵(lì)在可耐受

8、的前提下使用肢體，要避免肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展?；颊咭恢迸宕髦Ь咧钡教弁聪В⑶矣跋駥W(xué)有骨愈合的證據(jù)。2.切開復(fù)位內(nèi)固定適應(yīng)癥：1.閉合性骨折因骨折端嵌入軟組織，或手法復(fù)位達(dá)不到功能復(fù)位的要求或肱骨有多段骨折者。2.開放性骨折傷后時(shí)間在8h以內(nèi)，經(jīng)過徹底清創(chuàng)術(shù)保證不會(huì)發(fā)生感染者。3.其他（1）同一肢有多處骨和關(guān)節(jié)損傷者，例如合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)脫位，或同側(cè)前臂骨折者。（2）肱骨骨折合并血管或橈神經(jīng)損傷，需要手術(shù)探查處理者。固定方法：1.普通鋼板螺絲釘固定一般用于肱骨中1/3骨折，如橫斷型骨折或短斜型骨折，最好采用6孔鋼板螺絲釘固定。普通6孔鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折，是一種傳統(tǒng)的治療方法，能維持肱骨干

9、的對(duì)位對(duì)線，但對(duì)骨折端沒有加壓作用，骨折易發(fā)生分離和移動(dòng)，同時(shí)術(shù)中盡量避免廣泛剝離組織和骨膜，防止破壞了局部血供，影響骨折愈合。在中段骨折，易造成橈神經(jīng)牽拉和壓迫性損傷。術(shù)后要加用夾板或上肢石膏托外固定。2.切開復(fù)位內(nèi)固定固定方法：2.加壓鋼板固定使用方法及適應(yīng)癥與上同。加壓鋼板對(duì)骨折端有加壓作用。斷面接觸緊密，特別自動(dòng)加壓鋼板，在上肢肌肉收縮和重力的作用下，其接觸面更大更緊，自動(dòng)加壓鋼板的螺帽與鋼板孔邊之間可以滑動(dòng)而產(chǎn)生自動(dòng)加壓，鋼板材料強(qiáng)度堅(jiān)硬，能承受骨折的張力，使骨折起到了有效的固定作用。因此骨折不易產(chǎn)生分離和移動(dòng)，有利于骨折早期愈合，外固定可早期解除或不固定，避免因固定時(shí)間過長(zhǎng)，造成肌

10、肉萎縮無力、骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)功能障礙。只要手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理，術(shù)中不廣泛剝離組織和骨膜，避免牽拉橈神經(jīng)時(shí)間過長(zhǎng)，根據(jù)骨折類型和部位術(shù)后給予合適外固定，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。加壓鋼板優(yōu)于普通鋼板。2.切開復(fù)位內(nèi)固定骨折接骨板內(nèi)固定固定方法：3.交鎖髓內(nèi)釘固定特別是靜力性交鎖髓內(nèi)釘適用中段及上段骨折，或粉碎性骨折、多節(jié)段骨折以及病理性骨折治療?？梢酝ㄟ^閉合復(fù)位穿釘，不需要?jiǎng)冸x組織和骨膜，對(duì)骨折端的影響小，骨折愈合率高，感染率低。在生物力學(xué)上，交鎖釘除了拉伸鋼度與加壓鋼板接近外，其抗軸向壓縮、抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)等性能均優(yōu)于加壓鋼板，而沒有內(nèi)鎖作用的肱骨髓內(nèi)釘不能有效控制骨折端的分離和旋轉(zhuǎn)，這是一種比較堅(jiān)強(qiáng)

11、的內(nèi)固定，完全能夠滿足患肢術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉的要求。文獻(xiàn)報(bào)道交鎖釘治療肱骨骨折，其醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生率較低。順行插釘時(shí)，交鎖髓內(nèi)釘插釘部位通常選擇在大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，骨錐在鉆洞時(shí)必須穿透岡上肌腱及肩峰下滑膜囊，可能發(fā)生肩袖損傷，引起肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、疼痛。根據(jù)不同的骨折類型，選擇順行或逆行髓內(nèi)釘，順行法適應(yīng)于肱骨近中段骨折，逆行法適用于肱骨中遠(yuǎn)段骨折。2.切開復(fù)位內(nèi)固定右肱骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定固定方法：4.鎖定鋼板固定其特點(diǎn)雷同加壓鋼板，但由于對(duì)骨膜破壞少，同時(shí)對(duì)旋轉(zhuǎn)控制強(qiáng)，愈合速度和質(zhì)量均有一定程度地提高，帶有瞄準(zhǔn)器的鎖定鋼板可以進(jìn)一步減少創(chuàng)傷以及對(duì)骨膜的剝離，不再特別強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位。目前經(jīng)常

12、地錯(cuò)誤為鋼板長(zhǎng)度短，不符合橋式鋼板的原則。部分醫(yī)師目前常是采用經(jīng)皮鎖定鋼板技術(shù)取得成功，但理論上存在橈神經(jīng)侵襲的可能性，故不建議推廣。鎖定鋼板固定植入的微創(chuàng)特點(diǎn)與取鋼板非微創(chuàng)的矛盾尚未被很好地解決。2.切開復(fù)位內(nèi)固定切開復(fù)位內(nèi)固定固定方法：5.外固定支架技術(shù)曾今有一個(gè)時(shí)期外固定技術(shù)風(fēng)靡，優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷少，病人容易接受，住院時(shí)間減少；但不足也是非常明顯，例如骨不連和延遲愈合發(fā)生比例比較高，小比例的針孔感染，神經(jīng)損害等，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生定期調(diào)整外固定支架。但對(duì)于軟組織狀況不佳的病例，有時(shí)是良好的選擇。外固定支架技術(shù)內(nèi)固定后康復(fù)鍛煉初期讓患者屈伸指、掌、腕關(guān)節(jié)和聳肩活動(dòng)及上臂肌肉舒縮活動(dòng)；中期練習(xí)肩、肘

13、關(guān)節(jié)活動(dòng)，注意循序漸進(jìn)；后期骨折愈合后應(yīng)加強(qiáng)肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，促使功能早期恢復(fù)。1.神經(jīng)損傷以橈神經(jīng)損傷為最多見，肱骨中下1/3骨折，易由骨折端的擠壓或挫傷引起不完全性橈神經(jīng)損傷，一般于23個(gè)月，如無神經(jīng)功能恢復(fù)表現(xiàn)，再行手術(shù)探查。在觀察期間，將腕關(guān)節(jié)置于功能位，使用可牽引手指伸直的活動(dòng)支架，自行活動(dòng)傷側(cè)手指各關(guān)節(jié)，以防畸形或僵硬。耐心的認(rèn)真的肌電圖檢查可以提供有價(jià)值的信息。并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理2.血管損傷在肱骨干骨折并發(fā)癥中并不少見，一般肱動(dòng)脈損傷不會(huì)引起肢體壞死，但也可造成供血不足，所以仍應(yīng)手術(shù)修復(fù)血管。應(yīng)著力于早期發(fā)現(xiàn)早期探查。并發(fā)癥的處理3.骨折不連接(1)在肱骨中下1/3骨折常有見

14、到，導(dǎo)致骨折不愈合的原因有很多，其中與損傷暴力、骨折的解剖位置及治療方法有較大關(guān)系，創(chuàng)傷及反復(fù)多次的復(fù)位使骨折處的骨膜及周圍軟組織受到嚴(yán)重?fù)p害，骨折端軟組織內(nèi)的血管受到嚴(yán)重?fù)p傷，造成骨折修復(fù)所需的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)中斷，從而影響骨折的愈合。骨折的解剖位置亦影響骨折的愈合，骨折線在三角肌止點(diǎn)以下，這類骨折僅用小夾板或石膏托外固定加頸腕吊帶懸吊，在長(zhǎng)斜行及螺旋形骨折易致縮短.在橫行及短斜行骨折則容易分離，這是導(dǎo)致需要多次復(fù)位的重要原因，亦是骨折不愈合的原因之一。過早拆除外固定、手術(shù)時(shí)損害了血供、適應(yīng)證選擇不當(dāng)、骨折端間嵌有軟組織。并發(fā)癥的處理3.骨折不連接(2)肱骨三段或多段骨折未能妥善處理，一般采用植骨加

15、內(nèi)固定治療。術(shù)后感染也造成骨小連接。特別是內(nèi)固定不正確、不牢固是切開復(fù)位病例失敗的主要原因。骨折的愈合是一個(gè)連續(xù)不斷的過程，在整個(gè)過程中應(yīng)無發(fā)生再移位的不良應(yīng)力的干擾，尤其是剪切及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，因此骨折端必須得到合理的固定。在正常的骨折愈合過程中，膜內(nèi)骨化與軟骨骨化是同時(shí)進(jìn)行的，在骨折端反復(fù)存在不良應(yīng)力的干擾下，來自骨髓腔、骨膜及周圍軟組織的新生血管的形成和相互間的對(duì)接過程受到影響，膜內(nèi)骨化與軟骨骨化將會(huì)變的緩慢甚至終止，使骨折延遲愈合甚至不愈合。并發(fā)癥的處理4.畸形愈合因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍大。肱骨骨折雖有些成角、旋轉(zhuǎn)或短縮畸形，也不大影響傷肢的活動(dòng)功能，但如肪骨骨折移位特別嚴(yán)重，達(dá)不到骨折功能復(fù)

16、位的要求，嚴(yán)重地破壞了上肢生物力學(xué)關(guān)系，以后會(huì)給肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)帶來損傷性關(guān)節(jié)炎，也會(huì)給傷員帶來痛苦，因此對(duì)青壯年及少年傷員，在有條件治療時(shí)，還是應(yīng)該施行截骨術(shù)嬌正畸形愈合。如為肱骨干骨折成角畸形明顯，需要進(jìn)行截骨矯正者，截骨的部位選肱骨頸骨松質(zhì)部為好，否則，于肱骨干骨折部截骨可產(chǎn)生骨不連；如當(dāng)肱骨頸骨折嚴(yán)重畸形者，更應(yīng)于肱骨頸部做截骨矯正治療。并發(fā)癥的處理5.肩、肘關(guān)節(jié)功能障礙多見于老年傷員。因此對(duì)老年傷員不但不能長(zhǎng)時(shí)間使用廣泛范圍固定，還要使傷員盡早加強(qiáng)肌肉、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，若已經(jīng)發(fā)生肩或肘關(guān)節(jié)功能障礙，更要加強(qiáng)其功能活動(dòng)鍛煉，并輔以理療和體療，使之盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。最大限度保護(hù)骨折周圍血供，

17、最小限度干擾骨的生理環(huán)境，將醫(yī)源性損傷降低到最低限度。治療的新理念微創(chuàng)手術(shù)間接復(fù)位生物型固定骨折間接愈合!1.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)2.髓內(nèi)釘固定術(shù)3.外固定支架固定術(shù)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)保留了骨折斷端的血腫保留了骨折斷端誘導(dǎo)骨生長(zhǎng)的因子保留了骨膜的血運(yùn)骨折斷端生理環(huán)境得到保護(hù)減少了骨延遲愈合和骨不連縮短了愈合時(shí)間保護(hù)了軟組織減少了骨折并發(fā)癥髓內(nèi)固定 適應(yīng)征較廣 值得推薦經(jīng)皮鋼板固定 操作較復(fù)雜 經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成外固定支架固定 適合于開放性骨折、多段粉碎性骨折肱骨干骨折治療方法肱骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)非擴(kuò)髓系統(tǒng)肱骨髓內(nèi)釘 (UHN)肱骨近端髓內(nèi)釘 (PHN)Rot. Cuff insertCollum

18、anatomicumTuberculum minus肱骨小結(jié)節(jié)Caput humeri肱骨頭Entry PointCampochiaro G, et al. Complex fractures of the humeral shaft treated with antegrade locked intramedullary nail: clinical experience and long-term results. Acta Biomed. 2015;86(1):69-76.Expert Humeral Nail Case 1 Expert Humeral Nail Case 2女性，76

19、歲，骨質(zhì)疏松，髓內(nèi)釘固定后穩(wěn)定性差外固定愈合經(jīng)皮置入鋼板接骨術(shù) Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesisi MIPPO間接復(fù)位：強(qiáng)調(diào)傷肢長(zhǎng)度的恢復(fù)和成角移位、旋轉(zhuǎn)畸形的矯正。骨折塊之間無需解剖復(fù)位。經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)LCPKim JW, et al. A prospective randomized study of operative treatment for noncomminuted humeral shaft fractures: conventional open plating versus minimal invas

20、ive plate osteosynthesis. J Orthop Trauma. 2015;29(4):189-94 上肢解剖血管，神經(jīng)骨性解剖鋼板置入位置 LCP: Locking compression plate 點(diǎn)接觸鋼板（PC-FIX）與微創(chuàng)系統(tǒng)(LISS）的結(jié)合，2001年研制成功的一種全新的接骨板內(nèi)固定系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)：螺絲釘與接骨板具有成角穩(wěn)定性 無需對(duì)接骨板進(jìn)行精確的予折彎 對(duì)骨膜的損傷更小，更符合微創(chuàng)原則 螺絲釘松動(dòng)的發(fā)生率更低鎖定加壓接骨板（LCP）新的內(nèi)固定器材-LCP普通鋼板的穩(wěn)定性取決于鋼板與骨面的摩擦力，依賴于較好的骨質(zhì)LCP：穩(wěn)定性由螺釘與鋼板鎖定產(chǎn)生，而非與骨之間的摩擦力。疏松的骨組織