體格檢查(診斷)

1、體格檢查第二臨床學院 內科與診斷學教研室 黃怡全身體格檢查是臨床醫(yī)生和醫(yī)學生必備的基本功。評價和考核醫(yī)生基本臨床技能的重要組成部分。根據衛(wèi)生部高等醫(yī)學院校診斷學咨詢委員會的要求，遵循一定的體查原則和規(guī)范，保證檢查內容全面系統(tǒng)、順序合理。1.全身體格檢查內容務求全面系統(tǒng)2.減少來回翻動患者，各系統(tǒng)檢查綜合進行3.按從頭到足的順序進行全身體檢4. 邊查邊想，正確評價。邊問邊查，核實補充。5. 全身體格檢查一般3040 min內完成。6. 常用的檢查器具： 體溫表、血壓計、聽診器、叩診錘、軟尺、直尺、手電筒、消毒棉簽、壓舌板、標記筆等。全身體格檢查順序體溫、呼吸、脈搏、血壓；頭部頸部前胸部（胸廓、肺

2、、心）后胸部（脊柱、腎區(qū)）腹部（腹壁反射）肛門、直腸、生殖器上肢（肌力、反射）下肢（關節(jié)、反射）血壓測量器具準備，與病人交流手臂位置：右上肢裸露，伸直，輕度外展，三點一水平找肱動脈：肱二頭肌肌腱的內側（肘窩向上2厘米臂內側）袖帶位置及松緊度：氣袖中央置于肱動脈表面，肘窩上2-3cm，松緊1指聽診位置：聽診器體件肱動脈表面，不能塞袖帶下充氣水平：肱動脈搏動消失后汞柱升高30mmHg下降速度：2-6mmHg/s視線與汞柱凸面等高：雙眼隨汞柱下降1分鐘后重復一次：可用口述取值：出現聲音收縮壓，聲音消失舒張壓關好血壓計：傾斜45淋巴結檢查頭頸部淋巴結順序：耳前耳后枕部頜下頦下頸前頸后鎖骨上注意低頭以松

3、弛皮膚肌肉腋窩淋巴結上肢外展45右手檢查左側，左手檢查右側先左后右尖內前后外滑車上淋巴結右手檢查左側，左手檢查右側位置：小指置于肱骨內上髁，其余三指在肱骨內上髁上2-3cm，肱二頭肌與肱三頭肌之間頭頸部檢查眼球運動告知病人如何配合：頭部固定，眼球隨手指移動先左側后右側豎示指置于單側眼睛中間前30-40cm每側眼睛都要檢查6個方向的運動水平向外外上外下水平向內內上內下每次都要回到中點再進行下一個方向的檢查眼球震顫囑病人配合：頭不要動，注視手指手指置于兩眼正中水平方向：來回數次，左/右停頓，觀察眼球是否有震顫垂直方向：來回數次，于眼球上方停頓，觀察對光反射告知病人如何配合：眼睛向前看，不要眨眼光源

4、從外側照向瞳孔直接對光反射：觀察同側瞳孔間接對光反射：觀察對側瞳孔觀察內容：光源照射時瞳孔縮小，移開光源瞳孔擴大間接對光反射應用手遮擋光源集合反射告知病人配合：眼睛看著目標示指置于距雙側眼睛1米遠逐漸移近5-10cm觀察：雙眼內聚，瞳孔縮小鼻竇壓痛告知病人配合檢查順序：額竇，篩竇，上頜竇雙手四指固定頭部，拇指分別按壓，詢問是否疼痛額竇：雙手置于顳部，拇指按壓眼眶上緣篩竇：雙手置于耳廓，拇指按壓鼻根與眼內眥之間上頜竇：雙手置于耳后，拇指按壓顴部甲狀腺觸診前位與后位觸診峽部觸診左右側葉：推-勾-觸吞口水氣管觸診食指與無名指置于胸鎖關節(jié)上兩種方法：中指置于氣管上 中指置于氣管與兩側胸鎖乳突肌間隙胸肺

5、部檢查語音震顫囑患者用均勻聲音發(fā)yi長音前：胸部分上中下三部大小魚際肌觸診注意雙手交叉，左右對比后：后背分肩胛上區(qū)、間區(qū)、下區(qū)上、間區(qū)用小魚際觸診，下區(qū)用大小魚際胸廓擴張度前：拇指沿肋緣指向劍突，兩拇指間距離2cm手掌置于前側胸壁后：手掌平置于第10肋上，兩拇指與后正中線平行，將兩側皮膚向中線推擠，兩手間距離2cm囑病人深呼吸，比較兩手間動度胸膜摩擦感大小魚際置于胸廓下前側部囑病人深呼吸肺下界叩診五條線：右鎖骨中線、左右腋中線、左右肩胛線聲音的改變：右：清濁實；左：清濁/鼓正常界：6、8、10肩胛線上叩診：找肩胛下角，擺體位肺下界移動范圍（臨床）左右肩胛線正常呼吸叩出肺下界深吸氣屏住呼吸，繼續(xù)

6、往下叩，清濁，標記恢復平靜呼吸，叩出肺下界深呼氣屏住呼吸，由下往上叩，濁清，標記測量語音共振&胸膜摩擦音同觸診心臟觸診面-線-點觸診找心尖搏動小魚際觸診各瓣膜區(qū)震顫小魚際觸診胸骨左緣3、4肋間心包摩擦感心臟相對濁音界叩診先左后右，從外向內，從下往上找心尖搏動左界：從心尖搏動外2-3cm開始叩聲音由清變濁，則翻轉板指，于其正下方標記逐個肋間往上叩至第二肋間右界：先于右鎖骨中線叩肝上界（清濁），再于肝上界上一肋間從外向內叩（清濁），直至第二肋間叩診過程中，板指每次移動距離0.5-1cm；板指移動不要牽拉皮膚，而是稍微抬起離開皮膚平臥位時板指平行于肋間，坐位時板指垂直于肋間左界應輕叩，右界可重叩叩完

7、后測量每點至前正中線距離及左鎖骨中線至前正中線距離周圍血管征水沖脈：先左后右掌指關節(jié)掌面握住橈動脈，高舉過頭槍擊音&Duroziez雙重雜音體表大動脈表面，聽診及加壓聽診毛細血管搏動征手指輕壓指甲末端觀察：指甲發(fā)白邊緣有規(guī)律的紅白交替改變腹部檢查肝臟觸診囑病人腹式呼吸兩條線：右鎖骨中線，腹中線右下腹開始右手示指前端橈側觸診手與右肋弓平行配合呼吸：快下慢上觸到肝臟或到肋緣/劍突下為止觸到肝臟應標記，測量脾臟觸診兩種體位：平臥位，右側臥位（雙下肢屈曲）右下腹開始觸診配合腹式呼吸右手示指前端橈側右手與左肋弓大致垂直膽囊觸痛/Murphy征左手，鉤指法找膽囊點深吸氣泌尿系壓痛點5對：季肋點、上輸尿管點

8、、中輸尿管點、肋脊點、肋腰點找對位置分別按壓液波震顫貼-隔-叩振水音聽診器置于劍突左側右手沖擊觸診法觸胃區(qū)：并攏三指，70-90，連續(xù)快速沖擊，手不離開腹壁表面肝臟叩診肝上界：三條線：右鎖骨中線，右腋中線，右肩胛線（臨床上一般只叩右鎖骨中線）從上往下聲音改變：清濁正常位置：5、7、9肝下界：兩條線：右鎖骨中線，腹中線從下往上聲音改變：鼓濁叩到肝或肋緣肝區(qū)叩擊痛巴掌，握拳，叩移動性濁音平臥位臍左側，鼓濁右側臥位，停，叩平臥，臍右側，鼓濁左側臥位，停，叩注意移動0.5-1cm，板指不能離開腹壁腹部聽診腸鳴音：右下腹聽1分鐘數分鐘次數血管雜音：腹主動脈：劍突與臍中點左右腎動脈：旁開2-3cm 脊柱四肢神經系統(tǒng)檢查直腿抬高試驗體位直腿抬高左右對比浮髕試驗體位左手虎口壓髕骨上極右手拇指，中指推，食指按壓腹壁反射體位囑病人放松上中下平面滑行方向：從外向內跖反射脫襪子劃足底皮膚方向：足底下部沿外側至小趾轉向大拇趾肱二頭肌反射裸露上肢囑病人手放松體位拇指壓肱二頭肌肌腱叩指甲左右對比肱三頭肌反射囑放松體位直接叩鷹嘴上方2cm左右對比橈骨膜反射囑放松體位叩橈骨莖突上2cm左右對比膝反射兩種體位：坐位與臥位臥位：膝關節(jié)120，腳跟不離開床面叩股四頭肌肌腱左右對比踝反射囑放松體位叩跟腱左右對比陣攣