慢性心力衰竭的診斷與治療

1、慢性心力衰竭的診斷與治療心力衰竭定義是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和體循環(huán)淤血）。心衰是各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，死亡率高，是最重要的心血管并發(fā)癥之一。心力衰竭的病因1.原發(fā)性或繼發(fā)性心肌損害1）缺血性心肌損害：冠心病，心肌缺血，心肌梗死是引起心力衰竭最常見(jiàn)的原因之一。2）心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准霸l(fā)性擴(kuò)張性心肌病最為常見(jiàn)。3）心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?jiàn)。2.心臟負(fù)荷過(guò)重1）壓力負(fù)荷過(guò)重：常見(jiàn)于高血壓，主動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄。2

2、）容量負(fù)荷過(guò)重：常見(jiàn)于心臟瓣膜關(guān)閉不全，先天性心臟病，房缺，室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。心力衰竭的誘因1.感染：呼吸道感染最常見(jiàn)，也是最重要的誘因2.心律失常：房顫是最常見(jiàn)的心律失常，其他各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重緩慢性心律失常均可誘發(fā)心衰。3.血容量增加：靜脈輸注含鈉鹽的液體過(guò)多過(guò)快。4.過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)：妊娠后期，暴怒5.治療不當(dāng)：如不切當(dāng)停用利尿劑或降壓藥6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。喝绻谛牟〔l(fā)心肌梗死，風(fēng)濕性心臟病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)心衰的發(fā)病機(jī)制心臟做功維持機(jī)體血液循壞，生理狀態(tài)下受到神經(jīng)介質(zhì)和內(nèi)分泌因子的調(diào)節(jié)。當(dāng)心肌受到損害時(shí)，心肌會(huì)發(fā)生適應(yīng)性代償以維持心臟做功。機(jī)體通過(guò)神經(jīng)-

3、內(nèi)分泌-細(xì)胞因子過(guò)度激活，使心室重構(gòu)，從適應(yīng)性代償?shù)绞Т鷥敚罱K發(fā)生心衰。心室重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)，功能和組成的變化，包括心肌細(xì)胞肥大，凋亡，胚胎基因和蛋白的再表達(dá)，心肌細(xì)胞質(zhì)量和組成的變化，臨床變現(xiàn)為心肌重量，心室容量的增加和心室形態(tài)的改變。心衰的分類1.依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值：射血分?jǐn)?shù)降低心衰和射血分?jǐn)?shù)保留性心衰2.依據(jù)發(fā)生速度：慢性心衰和急性心衰3.依據(jù)發(fā)病部位：左心衰，右心衰，全心衰4.依據(jù)心輸出量的高低：低輸出量性心衰和高輸出量性心衰心衰分級(jí)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)NYHA分級(jí)1.級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起心衰癥狀（乏力，呼吸困難，心?。?。即心功

4、能代償期。2.級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀，休息時(shí)無(wú)癥狀。亦稱為輕度心衰。3.級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，輕于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀，休息時(shí)無(wú)癥狀。亦稱為中度心衰。4.級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有心衰癥狀。亦稱為重度心衰。Killip分級(jí)只適用于急性心肌梗死的心力衰竭1.級(jí)：無(wú)心力衰竭征象。2.級(jí)：輕至中度心力衰竭，主要表現(xiàn)為肺部啰音小于50%的肺野。3.級(jí)：重度心力衰竭，肺部啰音大于50%的肺野。4.級(jí)：出現(xiàn)心源性休克。心衰的分期根據(jù)心衰的發(fā)生發(fā)展分ABCD四個(gè)階段。階段A：前心衰階段，為心衰的高危人群，無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能障礙，也無(wú)心衰的癥狀或體征。例如高血壓，冠心病，糖尿病。

5、階段B：前臨床心衰階段，已發(fā)展成器質(zhì)性結(jié)構(gòu)性心臟病，但從無(wú)心衰的癥狀或體征。例如左室肥厚，無(wú)癥狀性心臟瓣膜病。階段C：臨床心衰階段，已有器質(zhì)性結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀或體征。例如有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀和體征。階段D：難治性心衰階段，患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，需要特殊干預(yù)。例如因心衰反復(fù)住院，且不能安全出院者。6分鐘步行距離此方法安全，簡(jiǎn)單，易行，不但能評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力，而且可以預(yù)測(cè)患者預(yù)后。6分鐘步行距離：小于150m：重度心衰；150450m：中度心衰；大于450m：輕度心衰；經(jīng)治療后仍小于300m：提示預(yù)后不良；心衰的臨床表現(xiàn)1.左心衰：癥

6、狀：程度不同的呼吸困難，勞力性，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性肺水腫，咳嗽，咳痰，咯血，粉紅色泡沫樣痰，乏力，疲倦，頭昏，嗜睡體征：肺部濕羅音，基礎(chǔ)心臟病，心臟擴(kuò)大，奔馬律。2.右心衰：癥狀：腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐，勞力性呼吸困難體征：水腫（低垂部位，對(duì)稱），胸腹水，頸靜脈充盈，怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝臟腫大?；A(chǔ)心臟病，三尖瓣關(guān)閉不全。3.全心衰：同時(shí)具有左心衰竭及右心衰竭的臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)右心衰竭時(shí)，左心衰竭癥狀可有所減輕。實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖：是診斷心力衰竭初步非特異的檢查手段，心力衰竭很少有心電圖完全正常者，因此，正常心電圖對(duì)于排除心力衰竭的價(jià)值較高。2.X線檢查：可以發(fā)現(xiàn)心

7、臟擴(kuò)大和肺淤血；如心胸比例大于0.5并有肺淤血，則是EF值下降的征象。3.超聲心動(dòng)圖：是診斷心力衰竭最有價(jià)值的單項(xiàng)檢查；除了判斷收縮舒張功能外，還可提供心臟大小，室壁厚度，室壁運(yùn)動(dòng)方式，瓣膜情況，心包情況等有價(jià)值的信息。4.放射性核素檢查：可以準(zhǔn)確測(cè)定左室容量，LVEF，以及室壁運(yùn)動(dòng)。5.BNP和NT-pro-BNP測(cè)定：血漿腦鈉肽BNP和其前體N端前腦鈉肽NT-pro-BNP濃度升高見(jiàn)于心室充盈壓升高的病人。急性呼吸困難未經(jīng)治療時(shí)，BNP濃度正常，則其呼吸困難不是心衰引起的。6.心臟核磁共振（CMR）：可準(zhǔn)確檢查心臟容積，室壁厚度和心包疾病。7.冠狀動(dòng)脈造影：可鑒別缺血性或非缺血性心肌病，但

8、不能用來(lái)判斷存活心肌。8.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管至肺小動(dòng)脈，可以測(cè)定肺小動(dòng)脈碶壓PCWP，心臟指數(shù)CI等。診斷與鑒別診斷1.診斷：依據(jù)病因，病史，癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查2.鑒別診斷：1）左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難，非心源性肺水腫相鑒別。2）右心衰：應(yīng)與引起水腫和腹水的疾病相鑒別，如心包積液，腎炎，肝硬化等鑒別。一般治療1.基本病因治療：缺血性心肌病，瓣膜性心臟病，甲亢，室壁瘤等。2.去除誘發(fā)因素：控制感染，治療心律失常，糾正貧血，電解質(zhì)紊亂，注意是否并發(fā)肺梗死等。3.監(jiān)測(cè)體重：每日監(jiān)測(cè)體重對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要，如3天內(nèi)體重增加2kg以上，需要加大利尿劑劑量。4.

9、調(diào)整生活方式：限鈉，限水，低鹽低脂飲食，休息與適度運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒減輕體重，預(yù)防感冒或感染。5.心理和精神治療：心理疏導(dǎo)，必要時(shí)抗焦慮或抗抑郁治療。藥物治療心衰的常用藥物1.改善預(yù)后的三種藥物-金三角1）ACEI2）受體阻滯劑3）醛固酮拮抗劑2.改善癥狀的藥物1）利尿劑2）洋地黃，地高辛3）其他藥物利尿劑適應(yīng)癥：有液體潴留或曾有過(guò)液體潴留的所有心衰患者。應(yīng)用方法：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.51kg為宜，病情控制后以最小劑量長(zhǎng)期維持，根據(jù)每日體重變化判斷液體潴留，隨時(shí)調(diào)整劑量。不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂，低鉀低鎂低鈉血癥，激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌RAAS系統(tǒng)。應(yīng)與ACEI及B受

10、體阻滯劑聯(lián)用。噻嗪類利尿劑：僅有輕度液體潴留，腎功能正常，尤其適用于伴有高血壓的心衰患者，氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大劑量，再增量無(wú)效。袢利尿劑：有明顯液體潴留，伴有腎功能損害者，劑量與效應(yīng)成線性關(guān)系，故劑量不受限制。是多數(shù)心力衰竭患者的首選用藥。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEIACEI證實(shí)能降低心衰患者死亡率，也是詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的藥物，是治療心衰的基石和首選藥物。越嚴(yán)重的心衰患者受益越大。全部心衰患者包括無(wú)癥狀性心衰和LVEF小于45%的患者，除有禁忌癥或不能耐受，ACEI需終身應(yīng)用；突然撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予避免。應(yīng)用方法：從小劑量開(kāi)始，能耐受可每隔12周劑量加倍，增加

11、劑量及過(guò)程需個(gè)體化，一旦達(dá)到最大耐受量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。例如卡托普利起始劑量為6.25mgtid，目標(biāo)劑量50mgtid。禁忌癥：嚴(yán)重血管性水腫，無(wú)尿性腎衰，妊娠婦女。以下情況慎用：1.雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄2.血肌酐顯著升高大于265umol/L，3.高鉀血癥，大于5.5mmol/L，4.低血壓，收縮壓小于90mmHg，需經(jīng)其他處理，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。不良反應(yīng)：1.低血壓2.腎功能惡化3.高血鉀4.咳嗽5.血管性水腫血管緊張素受體拮抗劑ARB目前尚無(wú)試驗(yàn)證實(shí)ARB優(yōu)于或等同于ACEI，因此，僅推薦在不能耐受ACEI治療的心衰患者中，選用ARB替代ACEI。ARB各種劑型均可考

12、慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦證實(shí)可降低死亡率和病殘率的有關(guān)證據(jù)較為明確。ARB應(yīng)用中需注意的事項(xiàng)同ACEI。B受體阻滯劑負(fù)性肌力藥，治療初期對(duì)心功能有抑制作用，LVEF下降，長(zhǎng)期治療3個(gè)月以上則改善心功能，LVEF上升，降低心室肌重和容量，改善心室形狀，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。適應(yīng)癥：所有收縮性心力衰竭患者必須終生服用，除非有禁忌癥或不能耐受。禁忌癥：1.絕對(duì)不用于急性心衰2.心動(dòng)過(guò)緩，心率小于60次每分3.二度及以上AVB（除非已安裝起搏器）4.支氣管痙攣性疾病應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加至最大耐受劑量，避免突然撤藥。比如酒石酸美托洛爾起始劑量6.25mgtid，目標(biāo)劑量50mgtid。醛固酮受體阻滯

13、劑醛固酮可促使心肌間質(zhì)纖維化，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，因此，抑制醛固酮的作用也是抗心室重構(gòu)的重要方面。適應(yīng)癥：1.所有LVEF小于35%，已用ACEI/ARB和B受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀（NYHA 、級(jí)）2.AMI后，LVEF小于40%，有心衰癥狀，也推薦使用。禁忌癥：1.血鉀大于5.0mmol/L。2.肌酐221umol/L。應(yīng)用方法：小劑量開(kāi)始，逐漸加量。依普利酮25-50mgqd或螺內(nèi)酯10-20mgqd洋地黃可緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力和提高生活質(zhì)量，但不能降低死亡率。適應(yīng)癥：已用利尿劑，ACEI，B阻滯劑和MRA，而仍有心衰癥狀，LVEF小于45%，伴有快速心室率的房顫患者尤為適用。給藥方法：

14、1.小劑量給藥，一般每天給予維持量。2.肝腎功能不全患者劑量減半。中毒表現(xiàn)：治療劑量與中毒劑量比較接近，容易發(fā)生洋地黃中毒。1.各類心律失常，頻發(fā)室早二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，房室傳導(dǎo)阻滯，心率明顯減慢，如是房顫心律變?yōu)橐?guī)則。2.胃腸道反應(yīng)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)，視物模糊，視物黃視綠視等中毒處理：1.立即停藥，監(jiān)測(cè)地高辛濃度，正常1.0-2.0ng/ml。2.出現(xiàn)快速性心律失常者，可用利多卡因或苯妥因鈉，如血鉀濃度低則補(bǔ)鉀治療。3.對(duì)緩慢性心律失常者，可用阿托品或異丙腎上腺素。非洋地黃正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺，多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)，米力農(nóng)。由于缺乏有效循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并考慮到藥物的毒性，對(duì)慢性心衰患者不主張長(zhǎng)期間歇應(yīng)用。階段D患者可作為姑息性療法應(yīng)用。心臟移植前終末期心衰可短期應(yīng)用35天。伊伐布雷定作用機(jī)理：特異性心臟起搏電流抑制劑，通過(guò)降低竇房結(jié)節(jié)律減慢心率，相對(duì)于B阻滯劑而言，對(duì)心臟無(wú)負(fù)性肌力作用。應(yīng)用指征：慢性心衰患者，在使用ACEI，B阻滯劑