麻醉學(xué)完整版課件

1、一、麻醉學(xué)發(fā)展簡史古代臨床麻醉的發(fā)展 針刺鎮(zhèn)痛 麻沸散 洋金花 阿片、古柯葉現(xiàn)代麻醉學(xué)的開始和發(fā)展 1846年 乙醚麻醉史大事記141203年 華佗1516 發(fā)現(xiàn)南美箭毒1540 第一次合成乙醚1550 可卡因1628 發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)1771 生產(chǎn)出氧氣 1806 從鴉片中提出嗎啡1807 發(fā)現(xiàn)冷凍鎮(zhèn)痛1821 第一個全麻嘗試用催眠術(shù)進行電灼術(shù)1846.10.16波士頓麻省總醫(yī)院乙醚麻醉示范開創(chuàng)現(xiàn)代麻醉學(xué)新紀(jì)元1885 意外地在犬身上發(fā)現(xiàn)脊柱麻醉1891 英、德分別描述腰穿技術(shù)乙醚麻醉1898 脊麻應(yīng)用于臨床1901 首次完成硬膜外麻醉1904 合成普魯卡因，次年用于臨床1920 倡導(dǎo)氣管內(nèi)插管

2、1921 箭毒的制備 走出手術(shù)室1922 氟烷1932 硫噴妥鈉應(yīng)用于臨床五十年代開始現(xiàn)代麻醉學(xué)飛速發(fā)展半個世紀(jì)以來麻醉學(xué)的發(fā)展1942 箭毒用于臨床麻醉1943 合成利多卡因1946 雜志出版1950s 心內(nèi)手術(shù)開展1956 氟烷用于臨床1972 安氟醚問世80s 肌松藥的研究、麻醉監(jiān)測和安全問題 90s 臨床麻醉使病人更安全發(fā)展Morton緒 論麻醉(anesthesia)一詞的原意是指“感覺喪失”，即在臨床上應(yīng)用藥物或其它方法使人體的局部或全身的感覺消失，以消除手術(shù)時的疼痛。麻醉的基本定義：在保證病人的安全的條件下，消除手術(shù)所致的疼痛，并為手術(shù)操作創(chuàng)造方便條件。現(xiàn)代麻醉學(xué)麻醉學(xué)(anes

3、thesiology)是系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)和科學(xué)理論指導(dǎo)下的麻醉技能相結(jié)合的學(xué)科。以解除手術(shù)所致的疼痛為其主要任務(wù)(即臨床麻醉)，其他如急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測治療、急性及慢性疼痛的治療等，都屬于麻醉學(xué)的內(nèi)容麻醉學(xué)的范疇臨床麻醉急救與復(fù)蘇重癥監(jiān)測治療疼痛治療科學(xué)研究麻醉前訪視麻醉前檢診的重要性 手術(shù)病人病情的復(fù)雜性 麻醉藥、麻醉方法對病人生理的影響 麻醉、手術(shù)的風(fēng)險麻醉前檢診的目的1.了解病情，增進醫(yī)患關(guān)系，通過病史、體檢、輔助檢查結(jié)果分析對病人有一個大概了解。2.指導(dǎo)病人解除焦慮、恐懼，配合麻醉3.與手術(shù)醫(yī)師溝通制定最佳麻醉方案麻醉前檢診的基本內(nèi)容（術(shù)前1日）閱讀病歷，了解病史體格檢查、輔助檢查結(jié)果和

4、手術(shù)要求；重復(fù)重要的體格檢查。根據(jù)所獲得資料，分析病理生理特點，對重要臟器功能的評估，判斷麻醉風(fēng)險麻醉前的準(zhǔn)備病人的心理準(zhǔn)備麻醉風(fēng)險的估計(ASA)糾正病人的病理生理狀態(tài)麻醉方法的選擇麻醉設(shè)備和藥物的準(zhǔn)備ASA病情分級和圍術(shù)期死亡率分級 標(biāo) 準(zhǔn) 死亡率(%) 無并存病的健康病人 0.060.08 除外科疾病外，有輕度 并存病，功能代償健全 0.270.40 并存病較嚴(yán)重，體力活動 受限，尚能應(yīng)付日常工作 1.824.30 并存病嚴(yán)重，喪失日常工 作能力，常面臨生命威脅 7.8023.0 無論手術(shù)與否，生命難以 維持24小時的瀕死病人 9.4050.7糾正或改善病理生理狀態(tài)： 休克,酸中毒,水電

5、平衡紊亂,貧血; 呼吸、循環(huán)、肝、腎功能； 抗高血壓藥，抗凝藥的應(yīng)用 術(shù)前禁食、禁水： 成人：禁食8-12h，禁水4h小兒禁食禁水時間(hr) 年齡 奶/食物 清水/糖水 36月 8 3 麻醉前用藥目的： *鎮(zhèn)靜：安定，合作，遺忘 *鎮(zhèn)痛：解除疼痛，增強麻 醉效果 *減少分泌物 *消除不良反射麻醉前用藥的基本原則 麻醉前用藥的確定 病人情況 擬用的麻醉方法和藥物注意麻醉前用藥的劑量 老弱幼酌減；年輕、強壯甲亢酌加；呼吸、循環(huán)情況；麻醉方法常用藥物：鎮(zhèn)靜藥：地西泮，咪達唑侖， 氟哌利多，異丙嗪催眠藥：苯巴比妥鈉鎮(zhèn)痛藥：嗎啡(Morphine) 哌替啶(Pethidine)抗膽堿藥：阿托品(Atr

6、opine ) 東莨菪鹼(Scopolamine) 是否滿足手術(shù)要求病人的生理狀況是否能耐受 麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗手術(shù)大夫的技術(shù)和偏好 病人是否同意麻醉方法的選擇：麻醉分類全身麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉復(fù)合麻醉基礎(chǔ)麻醉全身麻醉(general anesthesia)麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性抑制，呈現(xiàn)神志消失、遺忘、疼覺消失、反射抑制和肌肉松弛。吸入麻醉，靜脈麻醉，復(fù)合麻醉麻醉藥物吸入麻醉藥靜脈麻醉藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥1.吸入麻醉藥(inhalation anesthetics)*經(jīng)呼吸道吸入進入體內(nèi)，產(chǎn)生全麻作用的藥物。吸入麻醉藥的輸送 吸入麻醉藥的評價麻醉強度(MAC)：

7、與氧同時吸入時,能使50%病人對切皮不發(fā)生搖頭或四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡藥物濃度可控性：誘導(dǎo)快,加深快,蘇醒快血/氣分配系數(shù)越小,可控性越強對生理影響: 循環(huán),呼吸,肌松,顱內(nèi)壓代謝和毒性： 代謝率低毒性也低 腎毒性與血中F濃度有關(guān) 吸入麻醉藥的理化性質(zhì) 藥 物 分子量 油/氣 血/氣 代謝率(%) MAC(%)乙 醚 74 65 12 2.13.6 1.9 笑 氣 44 1.4 0.47 0.004 105氟 烷 197 224 2.4 1520 0.75恩氟烷 184 98 1.9 25 1.7異氟烷 184 98 1.4 0.2 1.15七氟烷 200 53.4 0.65 23 2.0

8、地氟烷 168 18.7 0.42 0.02 6.02.靜脈麻醉藥(intravenous anesthetics)經(jīng)靜脈注射進入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞而產(chǎn)生全麻作用*優(yōu)點：誘導(dǎo)快，病人較舒服；對呼吸道無刺激；無環(huán)境污染；操作方法簡單易行*臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)和維持靜脈麻醉藥的比較 硫噴妥鈉 氯胺酮 異丙酚 依托咪酯CNS 催眠 抑制輕 鎮(zhèn)痛強 催眠 無鎮(zhèn)痛 催眠循環(huán) (+) (+)BP,HR (+),BP,HR (+) 血管擴張 阻力 血管擴張 輕度擴張呼吸 抑制痙攣 抑制 暫停 解痙 抑制 暫停 無抑制應(yīng)用 誘導(dǎo) 誘導(dǎo) 維持 基礎(chǔ) 誘導(dǎo) 維持 誘導(dǎo)(mg/kg) 4-6(iv) 1-2

9、(iv),6(im) 1.5-2(iv) 0.3(iv)起效 1min 30-60s, 5-8min 30-40s 30s維持 15-20min 10-15min,30min 4-5min 3-5min副作用 喉痙攣 顱壓，眼壓 循環(huán),呼吸 肌震顫 強堿性 幻覺惡夢 低血容量禁忌 皮質(zhì)功能 3.麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡 morphine哌替啶 pethidine芬太尼 fentanyl4.肌肉松弛藥(muscle relaxants)作用在神經(jīng)肌肉接合部，干擾神經(jīng)的傳導(dǎo)功能 ，使骨骼肌松弛。正常神經(jīng)-肌肉的傳導(dǎo)： 極化 去極化 收縮 Scoline 箭毒 復(fù)極化 分類： (1)去極化類：琥珀膽堿 *突

10、觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài) *作用開始時出現(xiàn)肌顫 *不能以新斯的明桔抗 (2)非去極化類：箭毒，維庫溴胺等 *占據(jù)突觸后膜上的受體 *乙酰膽堿量不變，但不能發(fā)揮作用 *抗膽堿酯酶藥新斯的明可以桔抗 常用肌松藥肌 松 藥 插管量 維持量 起效 維持 半衰期 (mg/kg) (mg/kg) (min) (min) (min) 琥珀膽堿 1-2 1 0.5-1 2-8 箭毒 0.3 3-5mg 4-6 30-40 231 泮庫溴銨 0.1 1-2mg 2-4 30-60 120阿曲庫銨 0.6 0.1-0.2 2-3 15-35 20維庫溴胺 0.1 0.01-0.02 2-3 25-30 71應(yīng)用肌松

11、藥注意事項*加強呼吸道管理，輔助或控制呼吸*肌松藥無鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用*有些肌松藥有組胺釋放作用*琥珀膽堿：血鉀、眼壓和顱內(nèi)壓升高*重癥肌無力患者忌用非去極化肌松藥5.全身麻醉誘導(dǎo)(induction of anesthesia) 指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內(nèi)插管吸入誘導(dǎo)法 靜脈誘導(dǎo)法以面罩吸入誘導(dǎo)6.全身麻醉維持(Maintenance)維持期的任務(wù)：維持適當(dāng)深度和循環(huán)、呼吸功能的穩(wěn)定，滿足不同時期手術(shù)的要求吸入麻醉藥維持靜脈麻醉藥維持復(fù)合全身麻醉 乙醚麻醉分期的基本點，仍可作為當(dāng)今臨床麻醉中判斷和掌握麻醉深度的參考。 根據(jù)復(fù)合應(yīng)用的藥物對意識、感官、運動、

12、神經(jīng)反射及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的影響程度來綜合判斷。 7.全身麻醉深度的判斷通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)麻醉分期 呼吸 循環(huán) 眼征 其它淺麻醉期 不規(guī)則 血壓 睫毛(-) 吞咽(+) 嗆咳 心率 眼球(+) 出汗 阻力 眼瞼(+) 分泌物 喉痙攣 流淚 刺激時體動手術(shù)麻醉期 規(guī)律 血壓稍低 眼瞼(-) 刺激時無 阻力 但穩(wěn)定， 眼球固 體動，粘 手術(shù)刺激 定中央 膜分泌物 無改變 消失 深麻醉期 膈肌呼吸 血壓 對光(-) 阻力 瞳孔散大8.全麻的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)： *嘔吐，誤吸，窒息 *呼吸道梗阻 *缺氧和CO2蓄積 *肺炎，肺不張反流、誤吸、窒息胃排空時間延長 意識、咽喉部反射消失 支氣管痙攣呼吸道梗阻

13、上呼吸道梗阻： 機械性梗阻 喉痙攣 下呼吸道梗阻： 導(dǎo)管扭折、導(dǎo)管斜面緊貼氣管壁、分泌物或嘔吐物誤吸 支氣管痙攣 舌后墜托下頜放置口咽通氣道放置鼻咽通氣道低氧血癥(hypoxemia) 吸純氧PaO290mmHg，吸空氣SpO290%或PaO260mmHg 麻醉機故障 彌散性缺氧 肺不張 肺誤吸入 肺水腫 CO2蓄積hypoventilation 血氣：PaCO250mmHg pH7.30 加強呼吸管理循 環(huán) 系 統(tǒng) 原 因 處 理 低 血 壓：麻醉過深 減淺麻醉 低血容量 輸液輸血 迷走N反射 消除病因,藥物 心律失常：缺氧及CO2蓄積 供氧和通氣 心跳驟停： 心肺復(fù)蘇CNS*蘇醒延遲或長時

14、間不醒： 原因 處理全麻藥殘余作用 促進排出,桔抗缺氧性腦損害 腦復(fù)蘇局部麻醉Local and Regional Anesthesia 指病人神志清醒，身體某一部位的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時被阻斷，運動神經(jīng)保持完好或同時有不同程度的被阻斷狀態(tài)。局部麻醉局部麻醉（阻滯）分類 表面麻醉(Topical Anesthesia)： 局部浸潤麻醉(infiltration)： 外周神經(jīng)（叢）阻滯（peripheral nerve blockade)：股神經(jīng)、 坐骨神經(jīng)、頸、臂、腰叢 椎管內(nèi)麻醉（spinal anesthesia） 硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔、骶管 LocalRegional各種局麻共同點神志清楚

15、某一區(qū)域感覺神經(jīng)和/或運動神經(jīng)被可逆性阻斷局麻藥常用局麻藥及作用機制分子結(jié)構(gòu)：芳香族環(huán)胺基團中間鏈NH-C CH2 N:CH2CH2H3CH3CH3CH3COC-O CH2N:CH2CH2H3CH3COCH2H2N酰胺類Lidocaine酯類Procaine作用機制：穿過神經(jīng)膜，抑制Na+通道，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)吸收代謝：肝臟線粒體(酰胺類); 假性膽堿酯酶(酯類)常用局麻藥及作用機制影響局麻藥作用因素藥量(Dosage)： 容量-麻醉范圍； 質(zhì)量（濃度）-麻醉深度注藥部位(site of injection)： 神經(jīng)細-麻醉快；神經(jīng)粗-麻醉慢藥物堿化（pH Adjustment）： 局麻藥pH非離

16、子化堿基 易穿透神經(jīng)膜是否應(yīng)用血管收縮藥(Vasoconstrictors)：腎上腺素5ug/ml常用局麻藥酯類酰胺類普魯卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine布比卡因bupivacaine羅哌卡因ropivacaine作用時間h0.5-12-31-22-52-6最大限量（mg）100080400175-225200-250影響神經(jīng)阻滯效果因素解剖：病變部位神經(jīng)支配；欲阻滯神經(jīng)解剖 定位穿刺技術(shù)：臨床經(jīng)驗藥理：局麻藥脂溶性、相對效能、pH值、劑量、容量毒性反應(yīng)過敏反應(yīng)局麻藥不良反應(yīng)局麻藥不良反應(yīng)中樞毒性反應(yīng)（Central Nerve System Toxic

17、ity)原因：快速、過量、入血中樞 表現(xiàn)：眼花、口麻、耳鳴、言語含糊不清；驚厥 治療：停藥、吸氧、鎮(zhèn)靜、過度通氣 抗驚厥：2.5%硫噴妥鈉、propoful、咪唑安定預(yù)防：術(shù)前藥 -（咪唑）安定 注藥前回吸 控制劑量中樞神經(jīng)毒性強度Bupivacaine4.0LevoBupivacaine2.9Ropivacaine2.9Tetracaine2.0Mepivacaine1.4Lidocaine1.0Chloroprocaine0.3不同局麻藥中樞神經(jīng)毒性比較心臟毒性反應(yīng)(Cardiovascular Toxicity)1. 機制：阻斷Na離子通道影響心臟傳導(dǎo)，植物神經(jīng)阻滯，動脈血管擴張2. 臨

18、床表現(xiàn)：低血壓，房室傳導(dǎo)阻滯，室性心律失常（室顫） 3. 易感危險因素：妊娠，低氧血癥，呼酸 4. 脂溶性低、效能低 心臟毒性低5. 局麻藥中以Bupi心臟毒性最強過敏反應(yīng)（allergy reaction）酯類局麻藥致敏源：局麻藥衍生物 p-氨基苯甲酸酰胺類局麻藥致敏源：保存劑 羥苯甲酯臨床表現(xiàn)：皮疹、結(jié)膜、氣管黏膜水腫，嚴(yán)重時喉頭水腫痙攣治療：常規(guī)抗過敏治療，必要時腎上腺素 0.05-0.5mg 皮下或 iv常規(guī)皮試？不推薦局麻藥的臨床應(yīng)用區(qū)域麻醉和鎮(zhèn)痛靜脈局部麻醉外周神經(jīng)阻滯表面麻醉（黏膜、皮膚）防止氣管插管反應(yīng)抗心律失常( 利多卡因 )靜脈全身麻醉 常用局部麻醉方法 表面麻醉(Topi

19、cal Anesthesia): 粘膜表面; 皮膚(EMLA) 局部浸潤麻醉(Field infiltration):椎管內(nèi)麻醉為一種脊髓水平的中樞神經(jīng)阻滯法。即采用藥物（局麻藥、阿片）可逆性阻斷脊髓中樞神經(jīng)傳導(dǎo)或減弱其興奮性的一種麻醉方法。包括；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（Subarachnoid Anesthesia） 硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia）蛛網(wǎng)膜下腔（subarachnoidspace）-為軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙，止于S2. 最寬處：，稱終池為腰穿最佳穿刺點硬膜外腔（epidural space）-為硬脊膜與黃韌帶之間的腔隙，止于骶骨裂孔骶管 （sacral canal

20、）-位于骶骨內(nèi)的硬膜外腔，富含血管網(wǎng)和淋巴網(wǎng)容積為25-30ml。為骶麻的注藥部位一 解剖脊柱骨骼-雙C形，分為頸、胸、腰、骶和尾五段骨性標(biāo)志點：C7，L3-4，T12。椎管(Spinal canal)-由33塊椎骨的椎板和椎弓上下相連而成的管狀結(jié)構(gòu)。枕骨大孔骶骨裂孔。脊髓三層被膜-軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬膜一 解剖三條韌帶- 脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶。脊髓、31對脊神經(jīng)- 成人脊髓下端終止于L1-，新生兒止于椎體. 每對脊神經(jīng)由前后根組成按功能分為感覺、運動和植物神經(jīng)。阻滯順序：交感（sympathetic nerve）感覺(sensory nerve)運動(motor nerve)Sympath

21、etic NSensory NMotor N肌肉舒縮軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)阻滯順序：細易、粗難；先無髓、后有髓熱麻木沉注藥部位體位：側(cè)臥，低頭屈膝位or 坐位選擇穿刺點：L3-4; L4-5；L2-3photo4.麻醉平面的調(diào)節(jié)-注藥部位最先阻滯（馬尾神經(jīng)），然后向頭擴散。5-后固定 影響因素劑量：最重要劑量大，平面廣 體位：藥物隨腦脊液擴散 頭低位時，重比重藥向頭擴散。 (單側(cè)腰麻鞍麻) 3.局麻藥種類-普魯卡因、利多卡因、地卡 因、布比卡因、羅哌卡因 比重：與腦脊液相比分為輕、重比重藥。重 比重下沉，輕比重上浮 其它影響因素：注藥速度、腹壓、血 管收縮藥。 2. 應(yīng)用范圍手術(shù)麻醉：Anesthesia急性疼痛治療：單獨使用與全麻聯(lián)合術(shù)后疼痛分娩痛頑固性心絞痛慢性疼痛治療：腰腿痛 癌痛鎮(zhèn)痛Analgesia局麻藥：Lidocaine， Bupiv