病歷書寫與醫(yī)療安全課件

1、病歷書寫與醫(yī)療安全灌云仁濟(jì)醫(yī)院 蔣長林病歷定義 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷一、病歷書寫的相關(guān)法律規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)納入門（急）診病歷檔案病歷書寫的相關(guān)法律規(guī)定第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)

2、當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。病歷書寫和審查制度病歷書寫規(guī)范病歷等文件記載缺陷的表現(xiàn)1、病歷首頁遺漏基本項(xiàng)目病歷書寫基本規(guī)范第十二條規(guī)定：門診病歷的首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等，這其中的每一項(xiàng)內(nèi)容都具有非常重要的法律意義。比如：出生年月和工作單位；涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過程中，對誰告知、由誰對醫(yī)療行為作出同意或拒絕意見的問題。我國民法通則規(guī)定：年滿18周歲的公民和16周歲以上不滿18周歲，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的

3、公民，屬于具有完全行為能力的人，對這些人，應(yīng)當(dāng)由患者自己簽署有關(guān)醫(yī)療文書；對16周歲以下或16周歲以上不滿18周歲，但沒有固定收入做生活來源的公民，其醫(yī)療行為則應(yīng)當(dāng)由其法定監(jiān)護(hù)人來表示同意或拒絕。在病歷記載中缺少具體出生年月和工作單位的記載，就無法判斷患者的意思表示是否合法。職業(yè)：涉及可能的接觸史問題，如果缺少職業(yè)的記載，很可能就會(huì)使醫(yī)生忽視患者的接觸史，最終影響對病情的判斷;住址和工作單位：涉及在危急情況下如何告知患者親屬的問題，非患者親屬陪護(hù)人員增多，沒有住址、工作單位的記載，遇有緊急情況，無法及時(shí)告知患者親屬。搶救過程也需要緊急通知家屬以免發(fā)生不必要的糾紛。2、查房和會(huì)診記錄不按規(guī)定的內(nèi)

4、容 和格式書寫如果在病歷書寫中，不能按規(guī)定的內(nèi)容記載，就無法證明醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定進(jìn)行了查房、按規(guī)定進(jìn)行了會(huì)診，也就無法證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為合法，在這方面常見的問題：有的醫(yī)務(wù)人員把上級醫(yī)師查房記錄與病程記錄記在一起，只在病程記錄中，簡單地寫上“某某主任今日查房”等字樣，不詳細(xì)記載具體查房的內(nèi)容。有的會(huì)診記錄，只有診斷和處理意見，沒有病史和體檢等情況記載，沒有會(huì)診人員的簽名等等，這些均不符合證據(jù)學(xué)的要求。病歷中的關(guān)鍵部分：一是指患者的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查（包括?？茩z查）、診斷及處理意見、病程記錄、護(hù)理記錄、檢查結(jié)果是否相吻合、是否存在矛盾;二是患者病情變化時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的處理是否正確、及時(shí)，是否符

5、合規(guī)定。 如果這些關(guān)鍵地方?jīng)]有記載或記載不清，一旦發(fā)生糾紛提出訴訟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)處于非常被動(dòng)的局面，導(dǎo)致舉證不能的責(zé)任。 病歷書寫基本規(guī)范主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 病歷書寫基本規(guī)范1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩

6、解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 病歷書寫基本規(guī)范既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件

7、及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 病歷書寫基本規(guī)范體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。輔助檢查指入院前所作的

8、與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 在手術(shù)護(hù)理記錄單上看到“植入性產(chǎn)品:克氏針3根”評析：1、現(xiàn)病史中的第一段描述應(yīng)放在發(fā)病后一般狀況描述的前面或后面。2、主訴是“膿血性白帶增多半年”，現(xiàn)病史中對白帶的質(zhì)地是否粘稠、稀薄、有無異味等，均無描述。3、家族史是描述近親屬的健康狀況的，父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無遺傳性或傳染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血壓

9、、糖尿病、癌腫、結(jié)核等。 評析：1、主訴是“大便后出血疼痛五年加重三天”，也就是說這五年來“大便后出血疼痛”是天天如此，2、主訴是大便后出血，現(xiàn)病史是大便時(shí)出血；3、主訴是大便后疼痛，疼痛的部位？4、主訴中見“疼痛”二字，現(xiàn)病史中卻只字不提疼痛，更無有關(guān)疼痛的任何描述。5、五年來從未做過檢查與治療嗎？評析：主訴：右股內(nèi)側(cè)紅腫伴發(fā)熱5天。1、炎癥，是機(jī)體對于刺激的一種防御反應(yīng)，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙。2、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞增生、實(shí)質(zhì)器官的病變。3、體溫上升期常伴有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。4、發(fā)病后的一般狀況的描述與主訴有關(guān)嗎？和體溫上升有關(guān)嗎？

10、需要進(jìn)行鑒別嗎？ 4、病歷書寫人員和修改方式不符合規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范對病歷的書寫人員、審閱人員、修改人員修改方式等都明確作出了規(guī)定： 實(shí)習(xí)人員書寫的病歷要經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名;進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)在接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)其能夠勝任本專業(yè)工作的情況下才可以書寫病歷。4、病歷書寫人員和修改方式不符合規(guī)定同時(shí)還規(guī)定，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員，并保持原記錄清楚可辯。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。這些規(guī)定都起源于證據(jù)學(xué)的要求，如果病歷書寫人員、審閱人員、修改方式等

11、不符合規(guī)定，將會(huì)被視為違法的病歷，不能發(fā)揮證據(jù)的證明力。評析：1、主訴：“反復(fù)右上腹疼痛三年再發(fā)一周”應(yīng)該怎么理解？（已疼痛三年，再發(fā)是什么意思？）2、既然是反復(fù)右上腹疼痛三年，就應(yīng)該有誘發(fā)因素如季節(jié)、飲食、勞累等。3、對于疼痛的描述不詳細(xì)。4、發(fā)病以來在什么地方做過什么檢查？診斷是什么？進(jìn)行過什么樣的治療？5、門診擬診“膽囊息肉”收入院。門診醫(yī)生是通過什么手段診斷的？若息肉直徑?。ㄒ?0mm為界）又完全沒有癥狀，則沒有必要手術(shù)；對于年輕的膽囊息肉患者，若息肉直徑小且僅有消化不良癥狀（腹脹、噯氣等），可以保守治療。 評析：原因：1、轉(zhuǎn)移瘤所致截癱： 2、腫瘤所致截癱： 3、外傷所致截癱： 4、

12、結(jié)核所致截癱： 癥狀：1、感覺障礙： 2、運(yùn)動(dòng)失調(diào)： 3、腱反射亢進(jìn)： 4、膝腱反射消失： 5、肛管反射消失： 截癱截癱，是指胸腰段脊髓損傷后，受傷平面以下雙側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、反射等消失和膀胱、肛門括約肌功能喪失的一種病癥。其中，上述功能完全喪失者，稱完全性截癱，還有部分功能存在的，稱不完全性截癱。 5、格式化病歷書寫、使用不當(dāng)為減輕醫(yī)務(wù)人員工作量，醫(yī)院對手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)、特殊檢查、特殊治療同意書等都采取統(tǒng)一制定格式化文件，這種格式化病歷，雖然方便，但應(yīng)注意：（1）內(nèi)容要寫全、寫清，對需要告知患者的內(nèi)容，不能圖省事，用“等”字來概括和省略，否則，一旦發(fā)生糾紛，法律不允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)就“等”字做

13、任意擴(kuò)大解釋。（2）要根據(jù)具體患者的情況完善相關(guān)內(nèi)容病歷書寫的相關(guān)法律規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整6、字跡潦草或標(biāo)點(diǎn)符號錯(cuò)誤 第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。在文字工整方面，診斷、用藥一定要按照標(biāo)準(zhǔn)書寫，不能用代號，不能用縮寫;在字跡清晰方面，要特別注意“左、右、陰、陽”這四個(gè)字，這4個(gè)字對疾病的部位、性質(zhì)特別重要，在手寫或使用電子病歷時(shí)極容易混淆;在符號使用方面，因符號使用不當(dāng)而引起敗訴的案例大有人在，符號中最容易引起異議的也有4個(gè)，即“逗號與頓號”、“問號與句號”。7、病歷保管不善，丟失重要的檢查結(jié)果或部分病歷病

14、歷作為證據(jù)使用，特別強(qiáng)調(diào)其完整性，如果病歷缺失，特別是重要內(nèi)容的缺失，將會(huì)直接影響訴訟的結(jié)果。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，如果因?yàn)楸９懿簧?，致使病歷丟失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。最高人民法院2002年4月1日開始實(shí)施的關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定中對涉及醫(yī)療訴訟的一項(xiàng)新規(guī)定，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為無過錯(cuò)及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任”，與一般的舉證責(zé)任即“誰主張誰舉證”相對應(yīng)的一種特殊規(guī)定。 “舉證倒置”的第一個(gè)核心問題是舉證責(zé)任的分配，對于分配給你的舉證責(zé)任，當(dāng)你無法完成時(shí)，就是舉證不能；第二步就是過錯(cuò)推定，在你舉證不

15、能時(shí)，不是認(rèn)定你有過錯(cuò)，而是推定你有過錯(cuò)；第三步就是過錯(cuò)責(zé)任的承擔(dān)。 這才是舉證倒置的關(guān)鍵，也是目的所在。 根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范第1條的規(guī)定，一份完整的病歷應(yīng)包括：文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。 在病歷保管方面，很多醫(yī)院對病歷的保護(hù)意識還不夠強(qiáng)，有的隨意擺放，病人可以隨意查看，有的把檢查結(jié)果不及時(shí)粘貼，還有的出現(xiàn)在轉(zhuǎn)科、會(huì)診或到其他科室治療的患者自己攜帶病歷等現(xiàn)象，還有病人拿著病歷去復(fù)印，這樣很容易出現(xiàn)病歷丟失的問題。病案書寫及管理制度各級醫(yī)生必須按要求（時(shí)間、內(nèi)容）書寫、審簽病歷及病程記錄。新入院病人，應(yīng)在規(guī)定的8小時(shí)內(nèi)完成“首次病程記錄”，在24小時(shí)內(nèi)完成“入院記錄”，并根據(jù)不

16、同的護(hù)理等級按照規(guī)定的時(shí)間書寫病程記錄。病歷書寫力求準(zhǔn)確、簡潔、完整，能夠如實(shí)反映病情和檢查、治療情況，嚴(yán)禁涂改，病歷書寫者必須用楷書手工簽署全名。病案書寫及管理制度規(guī)范書寫各種檢查，檢驗(yàn)申請單及知情同意書，書寫者必須用楷書手工簽署全名。重大操作、檢查等必須單獨(dú)書寫操作記錄，詳細(xì)記錄參與操作人員、操作過程、操作結(jié)束后患者情況等。死亡病人須完善死亡討論、死亡小結(jié)等相關(guān)記錄，對病人家屬進(jìn)行尸檢告知。病案書寫及管理制度科室主任、副主任必須及時(shí)審簽出院病歷?？剖页闪①|(zhì)控小組，每周一次檢查在院病案質(zhì)量，每月必須對病案質(zhì)量講評一次，并認(rèn)真記錄在科室質(zhì)控例會(huì)本上。病人出院后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整理、裝訂好病案，

17、按時(shí)提交。本院醫(yī)師借閱病案，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，并按期歸還。病案書寫及管理制度病人或其家屬如需要復(fù)印病歷，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科登記批準(zhǔn)，復(fù)印內(nèi)容由病案室負(fù)責(zé)把關(guān)，任何人不得以任何理由將病歷交給病人或其家屬借閱或復(fù)印，也不得在醫(yī)護(hù)人員帶領(lǐng)下私自復(fù)印病歷?？剖覒?yīng)嚴(yán)格病案管理，醫(yī)護(hù)人員使用病歷后應(yīng)及時(shí)放入病歷柜中，不得隨意擺放，下班時(shí)間或醫(yī)生辦公室、護(hù)士站無人時(shí)，應(yīng)將病歷柜上鎖，防止病歷丟失。二、醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律規(guī)定醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病

18、理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律規(guī)定第二十七條 專家鑒定組依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識，獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，對醫(yī)療事故進(jìn)行鑒別和判定，為處理醫(yī)療事故爭議提供醫(yī)學(xué)依據(jù)。醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律規(guī)定第二十八條 負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件。醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律規(guī)定（二）住院患者的住院志、體溫單

19、、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件（三）搶救急危患者，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律規(guī)定第三十一條 專家鑒定組應(yīng)當(dāng)在事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的基礎(chǔ)上，綜合分析患者的病情和個(gè)體差異，作出鑒定結(jié)論，并制作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。鑒定結(jié)論以專家鑒定組成員的過半數(shù)通過。鑒定過程應(yīng)當(dāng)如實(shí)記載。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應(yīng)當(dāng)包括下列主要內(nèi)容： 1、雙方當(dāng)事人的基本情況及要求 2、當(dāng)事人提交的材料和負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)的調(diào)查材料 3、對鑒

20、定過程的說明醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律規(guī)定4、醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)5、醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系6、醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度7、醫(yī)療事故等級8、對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)建議病歷書寫不規(guī)范的法律后果病人死亡不屬醫(yī)療事故但病歷書寫不規(guī)范醫(yī)院仍擔(dān)責(zé) 原告鄭女士的丈夫周先生于2001年8月被診斷為早期肝癌。此后一直在被告醫(yī)院進(jìn)行治療。 2003年9月，由于病情惡化，出現(xiàn)失血性休克及肝功能衰竭，周先生經(jīng)搶救無效而死亡。周先生去世后，原告鄭女士認(rèn)為醫(yī)院在診療過程中存在諸多過錯(cuò)，要求醫(yī)院對病人的死亡承擔(dān)責(zé)任。為此她前往被告

21、處要求復(fù)印丈夫的病歷，因雙方意見不一，被告未予以配合，也未對病歷當(dāng)場予以封存。后經(jīng)上級衛(wèi)生局協(xié)調(diào)后原告才得以復(fù)印、病歷才被封存。因與醫(yī)院就賠償事宜爭執(zhí)不下，原告鄭女士及兒子便將醫(yī)院告上了法庭。 病歷書寫不規(guī)范的法律后果法院委托長寧醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，結(jié)論為：被告醫(yī)院在診療過程中無違反醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和醫(yī)療護(hù)理常規(guī)的行為，本案不屬于醫(yī)療事故。同時(shí)長寧醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定：被告病史書寫存在日期多處修改、對使用藥物前后的病情未予詳細(xì)記錄等不規(guī)范之處，但這些醫(yī)療文書書寫不規(guī)范未影響診療過程，與患者的死亡也無因果關(guān)系。 法院經(jīng)審理后認(rèn)為，被告作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，理應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化管理，提供規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)，以創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)患

22、矛盾的產(chǎn)生。然而，被告醫(yī)院的病史資料書寫多處不規(guī)范，使病人未得到被告優(yōu)質(zhì)規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，也使兩原告失去對被告的信任感，并產(chǎn)生合理懷疑，造成訴訟，由此給原告精神上帶來一定的傷害。據(jù)此，法院作出了被告應(yīng)賠償原告精神損害撫慰金20,000元及原告聘請律師費(fèi)用8,000元的判決。 三、病歷的證據(jù)性作用傷殘?jiān)u定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故、醫(yī)療鑒定交通事故人身傷害評定的法律依據(jù)四、病歷的社會(huì)要求紐倫堡法典的精神要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人及其代理人公開其住院病案醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、 特殊檢查同意書、手術(shù)同意 書、手術(shù)及

23、麻醉記錄單、病 理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù) 院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他 病歷資料。 五、病歷書寫的相關(guān)原則1、客觀性原則 病歷記錄的各種病情資料應(yīng)該真實(shí)反映患者的病情證據(jù)2、準(zhǔn)確性原則 病歷內(nèi)容與患者病情高度一致，與診療措施高度一致3、時(shí)間性原則 不僅是記錄的及時(shí)性，同時(shí)還應(yīng)是真實(shí)反映患者住院期間病情的演變過程病歷書寫的相關(guān)原則4、完整性原則 病歷必須全面記錄患者全部的實(shí)際情況，包括生理和病理、檢查結(jié)果、實(shí)際診療、預(yù)后，還應(yīng)包括醫(yī)護(hù)人員對病情的判斷及其依據(jù)5、系統(tǒng)性原則 病歷各種資料相互聯(lián)系，相互系統(tǒng)連貫，包括病情、診療行為六、安全醫(yī)療病歷的書寫方法（一）診斷1、真實(shí)性：患者的病史、癥狀、體征、檢

24、查結(jié)果能夠確定診斷的成立2、依據(jù)性：任何診斷都是具有確鑿依據(jù)3、中心性：任何病歷都是圍繞診斷展開圍繞診斷書寫病歷心功能分級美國心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1994年第九次修訂。心臟功能級：患有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過度疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。（為心功能代償期）；心功能級（輕度）：患有心臟病，體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)無癥狀；感覺舒適，但一般體力活動(dòng)會(huì)引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。（心力衰竭）；心功能級（中度）：患有心臟病，體力活動(dòng)大受限制，休息時(shí)無癥狀，尚感舒適，但一般輕微體力活動(dòng)會(huì)引起疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。（心力衰竭）；心功能級（重度）：患有心臟病，體力能力完全喪失，休息時(shí)仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛，即呼吸困難和疲乏，進(jìn)行任何體力活動(dòng)都會(huì)使癥狀加重。即輕微活動(dòng)能使呼吸困難和疲乏加重（心力衰竭）。臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷 （分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）:二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）： 心功能級 （心衰級）并發(fā)癥： 房顫伴發(fā)癥： 腸蛔蟲合并癥:診斷格式例：慢性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫 肺部感染 呼吸衰竭（型） 慢性肺源性心臟病 心功能級 支氣管擴(kuò)張 肺大泡形成 安全醫(yī)療病歷的書