動靜脈內(nèi)瘺基本概念與建立方法

1、血液透析動靜脈內(nèi)瘺術(shù)術(shù)前術(shù)后的超聲評 價(jià)一、動靜脈內(nèi)瘺基本概念與建立方法（一）、血液透析血管通路的基本概念和分類 概念 ：血液透析作為腎臟替代療法的主要方法之一而廣泛使 用；它是將血液從患者身體引出經(jīng)體外半透膜的透析裝置,濾掉大部分廢物及余外水分,將血液再回輸入人體的過程；血管通路就是為完成血液透折過程從人體引出及回輸血液 的人體血管路徑；方法 ：分為留置導(dǎo)管及制作動靜脈內(nèi)瘺兩種類型；留置導(dǎo)管法：多以頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈及頸外靜 脈（極少用） 為導(dǎo)管插入血管； 它又分為暫時(shí)性及半永久性；動靜脈內(nèi)瘺：于上肢遠(yuǎn)端行動靜脈短路手術(shù)；它分為 自體動 靜脈內(nèi)瘺及移植物動靜脈內(nèi)瘺,少見的仍有外瘺管

2、及自體血 管移植動靜脈內(nèi)瘺；透折方法 ：動靜脈內(nèi)瘺透析時(shí)以兩支粗針穿刺,一支針位于鄰近瘺的瘺后引流靜脈（作為動脈側(cè)） 引患者血流至透析機(jī),另一支針位于瘺后引流靜脈的較遠(yuǎn)處（作為靜脈側(cè)）向患者 回輸透析后循環(huán)血液；透析用動靜脈內(nèi)瘺是將上肢動脈和鄰近表淺靜脈做血 管吻合,經(jīng)一段時(shí)間“ 成熟” 后,表淺的靜脈動脈化,可用于1 血液透析穿刺,反復(fù)建立體外血液；血液透析反復(fù)使用的血管通路是長期透析患者的重要 薄弱環(huán)節(jié),長期血液透析所需要的血管通路條件的重要性也 是顯而易見的,不管挑選什么樣的通路,都應(yīng)當(dāng)具備以下幾 個(gè)基本特點(diǎn)：、簡潔重復(fù)建立血液循環(huán)；、在透析末血 流量可以較快速地逐步削減至零；、保持長期

3、的功能,不 必常常手術(shù)干預(yù)；、沒有明顯并發(fā)癥；、不易感染；（二）、常見內(nèi)瘺的方式（一般情形下,初次自體動靜脈內(nèi)瘺的成熟時(shí)間最少 1 個(gè)月,最好 3-4 個(gè)月后再開頭使用,假如原動靜脈內(nèi)瘺使用 幾月至數(shù)年后廢棄,在原靜脈近心端處再作動靜脈內(nèi)瘺,就 不需等待時(shí)間；移值人工血管建立動靜脈內(nèi)瘺,術(shù)后 14 天 即可使用；）1、手術(shù)方式：自體動靜脈瘺有端端吻合、側(cè)側(cè)吻合及端 側(cè)吻合（靜脈為斷端,動脈為側(cè)壁開口）三種吻合方式；現(xiàn)在臨床多采用第三種方式；2 2、肢體的挑選 ：一般先挑選非優(yōu)勢上肢,以便利患者日 常生活,削減內(nèi)瘺潛在的損耗,失敗后就可選用優(yōu)勢上肢；雙上肢自體動靜脈內(nèi)瘺均失敗后,再挑選移值血管；

4、3、內(nèi)瘺部位及血管的挑選：為了保留更多血管以備長期透析之用,盡量從肢體遠(yuǎn)端開頭建立第一個(gè)內(nèi)瘺,部分患者 可第一從鼻煙窩開頭建立第一內(nèi)瘺,大部分術(shù)者先擇腕部開 始,肘部亦可挑選用,其他部位如踝部、大腿內(nèi)側(cè)等現(xiàn)已很 少采納；詳細(xì)位置的挑選取決于術(shù)者技術(shù)和患者的血管條 件；、腕部內(nèi)瘺（橈動脈-頭靜脈）是建立血管通路的第一挑選,其緣由在于：、方法簡潔；、一旦勝利建立具有 很好的通暢率；、保留了更多血管儲備,為穿刺及今后造 瘺使用；、與其他類型通路相比,并發(fā)癥少（包括狹窄、3 血栓、感染、盜血、手臂腫脹等）；、與移植物內(nèi)瘺相比,使用時(shí)間長且功能相對穩(wěn)固；但也存在一些缺點(diǎn)：、靜脈 有可能不擴(kuò)張,血流量不能

5、增加至抱負(fù)水平,即不能成熟；、成熟時(shí)間相對較長；、與其他通路相比, 血流量較低；、在某些患者,靜脈穿刺要比移植血管難度大得多；、前臂靜脈明顯擴(kuò)張、易見、不美觀；貴要靜脈是另一條備選的靜脈,其缺點(diǎn)是靜脈位置深,較難穿刺；慢性腎臟病及透析臨床實(shí)踐指南（DOQI ）中舉薦的永久血管通路挑選和動靜脈內(nèi)瘺建立部位優(yōu)先次序如下：1、自體動靜脈內(nèi)瘺 、腕部（橈動靜脈內(nèi)瘺）初次動靜脈內(nèi)瘺；、肘部（肱動脈-頭靜脈）初次動靜脈內(nèi)瘺 2、假如無法建立上述內(nèi)瘺,可采納以下方式：、人工合成材料移植物動靜脈內(nèi)瘺 、肱動脈 -貴要靜脈內(nèi)瘺 3、不勉勵帶滌綸套隧道中心靜脈插管作為長期性血管通路；二、 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前血管超聲評

6、判 超聲對于評判血液透析患者所面臨的血管問題極有幫 助；它比物理檢查可顯示更多的血管細(xì)節(jié),在建立通路前仔 細(xì)明白動靜脈解剖,可提高用于建立自體動靜脈內(nèi)瘺的靜脈 顯示率,并對血管進(jìn)行描畫,挑選功能良好的血管,削減手4 術(shù)失敗,使自體動靜脈內(nèi)瘺數(shù)量增多,對于原先曾經(jīng)建立過 通道和（或）中心通道失敗的患者尤為如此；對于造瘺失敗,無論是自體或移植物內(nèi)瘺,超聲可以用 來判定動靜脈內(nèi)瘺不勝利的潛在緣由；超聲仍可以對已透析 使用的內(nèi)瘺進(jìn)行評判,對所顯現(xiàn)的并發(fā)癥賜予檢查診斷,為 治療處理供應(yīng)信息；超聲檢查：儀器：患者體位： 平臥或坐位,前臂舒服地主置于檢查床或檢查臺 上；檢查內(nèi)容： 對前臂動脈及靜脈的檢查包括

7、管徑、管壁情形、管腔通暢與否、走行狀況、有無畸形變異及位置、有無側(cè)支 及其位置、血管擴(kuò)張才能,對動靜脈距離給以提示,為外科 醫(yī)生挑選做瘺的位置供應(yīng)參考信息；操作手法 ：縱切面與橫切面相結(jié)合；特殊留意探頭輕放于皮 膚上,勿加壓,以免將細(xì)小靜脈壓癟；（一）、動脈的評判 以橈動脈及尺動脈為重點(diǎn),必要時(shí)需對肱動脈、腋動脈 及鎖骨下動脈進(jìn)行檢查；1、走行以橈動脈為重點(diǎn),觀看有無橈動脈或尺動脈缺如、多支或高位分支等解剖變異；觀看有無走行迂曲、斜向走行及位置反常等；5 2、內(nèi)徑不用止血帶, 動脈內(nèi)徑大于1.6mm 動靜脈瘺成功率較高,動脈內(nèi)徑小于1.6mm ,手術(shù)難度增大,且延長動靜脈瘺成熟的等待時(shí)間；但動

8、脈本身的擴(kuò)張才能亦有肯定影響,特殊是高齡、動脈粥樣硬化、血管性疾病患者等, 應(yīng)用反應(yīng)性充血檢查評判前臂動脈有肯定意義；3、內(nèi)-中膜 測量內(nèi) -中膜厚度,觀看有無斑塊,標(biāo)明班塊的位置大小, 為手術(shù)位置的選取供應(yīng)信息,嚴(yán)峻的鈣化可能導(dǎo)致接口手術(shù)夫敗；4、通暢情形： 超聲追蹤檢查手術(shù)側(cè)上肢動脈,檢查有無狹窄或閉塞 ,如有就不能造瘺.鎖骨下動脈是上肢易發(fā)生動脈狹窄的部位 ,應(yīng)重點(diǎn)檢查 .尺、橈動脈均需通暢、無狹 窄或閉塞,以防止術(shù)后缺血引起的一系列不良后果；5、反應(yīng)性充血檢查：即血管擴(kuò)張才能檢查；方法：受檢側(cè)上肢握拳 2 分鐘,然后松開,探測動脈血流的頻譜轉(zhuǎn)變,此時(shí)動脈頻譜由三相高阻波形變?yōu)閮上嗟妥璨ㄐ危ǚ聪蜓飨?/p>