內(nèi)科醫(yī)學(xué)-結(jié)核性腹膜炎

1、結(jié)核性腹膜炎 TUBERCULOUS PERITONITIS 主要授課內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)防結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。多見(jiàn)于中青年，女性多于男性，男女之比為1：2。隨著生活水平提高和衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展，發(fā)病率逐漸下降，但目前仍不少見(jiàn)。概 述病因和發(fā)病機(jī)制由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起感染途徑有二條：直接蔓延：由腹腔內(nèi)的結(jié)核病等感染腹膜，若這些干酪壞死病灶破潰急性彌漫性腹膜炎血行播散：由腹部以外結(jié)核病灶，通過(guò)血行播散引起的結(jié)核性腹膜炎常可伴結(jié)核性多漿膜炎（胸、腹、心包）甚至結(jié)核性腦膜炎病理改變滲出型：腹膜充血、水腫、滲出為主，腹腔內(nèi)漿液纖維蛋

2、白滲出物積聚形成腹水粘連型：大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜增厚，腸袢相互粘連干酪型：多由滲出型或粘連型發(fā)展而來(lái)，以干酪樣壞死病變?yōu)橹?。最后形成結(jié)核性膿腫，可形成竇道或瘺管混合型：二種或三種病變同時(shí)存在臨床表現(xiàn)結(jié)核性腹膜炎隨原發(fā)病灶、感染途徑、病理類(lèi)型和機(jī)體反應(yīng)性的不同，臨床表現(xiàn)各異。 一般起病緩慢，癥狀較輕，常在發(fā)病后數(shù)周以至數(shù)月才就醫(yī)診治； 少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主要表現(xiàn)； 有時(shí)起病隱匿，無(wú)明顯癥狀，僅從和本病無(wú)關(guān)的腹部疾病在手術(shù)進(jìn)入腹腔時(shí)，才被意外地發(fā)現(xiàn)。結(jié)核毒血癥午后低熱、盜汗、消瘦、乏力等病灶擴(kuò)散可出現(xiàn)稽留熱型或弛張熱型多見(jiàn)滲出型、干酪型，或粟粒性結(jié)核和嚴(yán)重腹膜外結(jié)核消化

3、道癥狀腹痛、腹脹：部位廣泛，多為隱痛腹瀉：24次/d，糊狀，不含膿血粘液 無(wú)里急后重感腹瀉和便秘交替：粘連型較常見(jiàn)體 征腹水：多見(jiàn)于滲出型柔韌感：以粘連型為主 （血性腹水和腹膜癌）腹塊：粘連型和干酪型多見(jiàn)腸梗阻：蠕動(dòng)波、腸型和腸鳴音亢進(jìn) 并發(fā)癥1）腸梗阻：為常見(jiàn)，多發(fā)生在粘連型結(jié)核性腹膜炎。2）腸瘺：一般多見(jiàn)于干酪型，往往同時(shí)有腹腔膿腫形成。輔助檢查1.ESR增快，PPD、T-Spot TB試驗(yàn)陽(yáng)性2.腹水檢查：性質(zhì)、ADA、細(xì)胞學(xué)3.腹部B型超聲顯像可發(fā)現(xiàn)少量腹水、包裹性積液、鑒別腹部腫塊性質(zhì)、提示穿刺抽腹水的準(zhǔn)確位置4.X線(xiàn)檢查：胃腸X線(xiàn)鋇餐造影：發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腹水、腸瘺、腸腔外腫塊

4、征象，必要時(shí)行腹部CT，以協(xié)助診斷5.腹腔鏡檢查 在診斷困難者有確診價(jià)值，適于有游離腹水者。鏡下可窺見(jiàn)腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有灰白色的結(jié)節(jié)，對(duì)結(jié)節(jié)行活檢，有確診價(jià)值腹 水 檢 查對(duì)鑒別腹水性質(zhì)有重要價(jià)值。 腹水為草黃色滲出液，靜置后有自然凝固塊，少數(shù)為淡血色，偶見(jiàn)乳糜性；比重一般超過(guò)1.018，蛋白質(zhì)量在30gL以上，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)500 x106L，以淋巴細(xì)胞為主。但有時(shí)因低白蛋白血癥，或在合并肝硬化患者，腹水性質(zhì)可接近漏出液，必須結(jié)合全面資料進(jìn)行分析。 為判斷腹水的性質(zhì)可增加腹水檢查項(xiàng)目：如果腹水葡萄糖3.4mmolL，pH7.35，提示細(xì)菌感染； 腹水腺甘脫氨酶(ADA)活性增高時(shí)，可能是

5、結(jié)核性腹膜炎。 敏感性和特異性高。 本病的腹水般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，濃縮找結(jié)核桿菌的陽(yáng)性機(jī)會(huì)很少，結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率也低，腹水動(dòng)物接種陽(yáng)性率則可達(dá)50以上，但費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)。 腹水細(xì)胞學(xué)檢查目的是排除癌性腹水，宜作為常規(guī)檢查。腹 水 檢 查診 斷1.青壯年患者，有結(jié)核病史，伴其他器官結(jié)核病證據(jù)2.發(fā)熱原因不明2周以上，伴腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊、腹部壓痛、腹部柔韌感 3.腹水呈滲出性，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性4.X胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連征象5.PPD強(qiáng)陽(yáng)性或T-Spot TB試驗(yàn)陽(yáng)性典型病例可作出臨床診斷，給予抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診 。不典型病例，主要是有游離腹水病例，行腹腔鏡

6、檢查并作活檢，符合結(jié)核改變可確診。(一)腹腔惡性腫瘤 包括腹膜轉(zhuǎn)移瘤、腹膜間皮瘤等。 許多腫瘤原發(fā)灶隱蔽，而已有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移，此時(shí)與結(jié)核性腹水鑒別有相當(dāng)困難。 腹水細(xì)胞學(xué)檢查如方法得當(dāng)，陽(yáng)性率高且假陽(yáng)性少，是鑒別良惡性腹水的主要方法，如腹水找到癌細(xì)胞，腹膜轉(zhuǎn)移癌可確診，并可同時(shí)通過(guò)B超、CT、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)癌灶(一般以肝、胰、胃腸道及卵巢癌常見(jiàn))。腹膜間皮瘤少見(jiàn)，但診斷和鑒別診斷往往比較困難，需仔細(xì)鑒別。對(duì)腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌而結(jié)核性腹膜炎與腹腔腫瘤鑒別有困難者，腹腔鏡檢查多可明確診斷。鑒別診斷-以腹腔積液為主要表現(xiàn)者：(二)肝硬化腹水：肝硬化腹水為漏出液且伴失代償期肝硬化典型表現(xiàn)，鑒別

7、無(wú)困難。 問(wèn)題是肝硬化腹水合并結(jié)核性腹膜炎時(shí)，因結(jié)核性腹膜炎的臨床不典型且腹水可接近漏出液，則容易漏診或不易與原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎鑒別。 如腹水以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，特別是有結(jié)核病史或接觸史或伴其他器官結(jié)核病灶，應(yīng)注意肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的可能，必要時(shí)行腹腔鏡檢查。鑒別診斷-以腹腔積液為主要表現(xiàn)者：(三)其他疾病引起的腹水結(jié)締組織病、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等。鑒別診斷-以腹腔積液為主要表現(xiàn)者：總結(jié)滲出液：結(jié)核性腹膜炎、惡性腹水常見(jiàn) （腹膜間皮瘤、腹膜轉(zhuǎn)移癌） 結(jié)締組織病、甲減等少見(jiàn)漏出液：肝硬化、心源性（心衰、縮 窄性心包炎)、腎源性、 低蛋白血癥、血管因素(布

8、加 綜合征)鑒別診斷-以腹腔積液為主要表現(xiàn)者：腹部出現(xiàn)腫塊應(yīng)與腹部腫瘤、Crohn病等鑒別。 干酪型腫塊B超檢查為非實(shí)質(zhì)性包塊，穿刺見(jiàn)干酪樣壞死物，鑒別較易。 粘連型發(fā)病年輕、病程長(zhǎng)而一般情況較好、包塊質(zhì)地不甚硬，提示結(jié)核性腹膜炎可能性大，結(jié)合進(jìn)一步檢查一般可鑒別，必要時(shí)行剖腹探查確診。鑒別診斷-以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者：結(jié)核性腹膜炎有時(shí)以發(fā)熱為主要癥狀而腹部癥狀體征不明顯，需與引起長(zhǎng)期發(fā)熱的其他疾病鑒別。 鑒別診斷-以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者：結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶潰破而引起急性腹膜炎， 或因腸梗阻而發(fā)生急性腹痛，此時(shí)應(yīng)與常見(jiàn)外科急腹癥鑒別。 注意詢(xún)問(wèn)結(jié)核病史，找腹膜外結(jié)核病灶，分析有否結(jié)核毒血癥等，有可能避免誤診。鑒別診斷-以急性腹痛為主要表現(xiàn)者：治 療關(guān)鍵是抗癆治療治療原則：強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程在結(jié)核性腹膜炎的應(yīng)用中應(yīng)注意：對(duì)一般滲出型病例，由于腹水及癥狀消失常不需太長(zhǎng)時(shí)間，患者可能會(huì)自行停藥，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故必須強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療； 對(duì)粘連型或干酷型病例，由于大量纖維增生，藥物不易進(jìn)入病灶達(dá)到應(yīng)有濃度，病變不易控制，故應(yīng)加強(qiáng)抗結(jié)核化療的聯(lián)合應(yīng)用，并適當(dāng)延長(zhǎng)抗結(jié)核的全療程。如有大量腹水，可放腹水以減輕癥狀治 療手術(shù)治療適應(yīng)癥：1.并發(fā)完全性、急性腸梗阻或有不完全性慢性腸梗阻，內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)