眼科醫(yī)學(xué)-視網(wǎng)膜病

1、視網(wǎng)膜病2017.04.27（二）血視網(wǎng)膜屏障破壞的表現(xiàn) 1.視網(wǎng)膜水腫： 細(xì)胞內(nèi)水腫: 并非視網(wǎng)膜屏障破壞所致，主要由視網(wǎng)膜動脈阻塞造成的視網(wǎng)膜急性缺血缺氧引起，視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞吸收水分而腫脹，呈白色霧狀混濁； 細(xì)胞外水腫: 為血視網(wǎng)膜內(nèi)屏障破壞導(dǎo)致血管內(nèi)血漿滲漏到神經(jīng)上皮層內(nèi)，眼底熒光血管造影可見視網(wǎng)膜毛細(xì)血管熒光素滲漏。 視網(wǎng)膜灰白水腫，黃斑區(qū)常比較明顯。嚴(yán)重者液體積聚于中心凹周圍輻射狀排列的Henle纖維間，形成多數(shù)積液小囊，稱為黃斑囊樣水腫。 2017.04.27（二）血視網(wǎng)膜屏障破壞的表現(xiàn) 3.視網(wǎng)膜出血*：（1）深層出血： 來自視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管，出血位于外叢狀層與內(nèi)核層之間，呈暗

2、紅色的小圓點狀。多見于靜脈性損害，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變等。（2）淺層出血： 為視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管出血，位于神經(jīng)纖維層。血液沿神經(jīng)纖維的走向排列，多呈線狀、條狀及火焰狀，色較鮮紅。多見于動脈性損害，如高血壓性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等。2017.04.27（二）血視網(wǎng)膜屏障破壞的表現(xiàn) 3.視網(wǎng)膜出血：（3）視網(wǎng)膜前出血： 出血聚集于視網(wǎng)膜內(nèi)界膜與玻璃體后界膜之間，多位于眼底后極部。受重力的作用，血細(xì)胞下沉，多呈現(xiàn)為半月形或半球形，上方可見一水平液面。（4）玻璃體積血： 來自視網(wǎng)膜新生血管的出血，或視網(wǎng)膜前出血突破內(nèi)界膜與玻璃體后界膜進(jìn)入玻璃體。少量積血引起玻璃體片狀或團(tuán)塊狀混濁，大量積血可完全

3、遮蔽眼底。（5）視網(wǎng)膜下出血： 來自脈絡(luò)膜新生血管或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管。出血位于RPE下時，呈黑灰或黑紅色邊界清晰的隆起灶，易被誤診為脈絡(luò)膜腫瘤。2017.04.27（一）視網(wǎng)膜中央動脈阻塞2.臨床表現(xiàn)*：患眼視力突發(fā)無痛性喪失。某些病例發(fā)病前有陣發(fā)性黑曚史。90%的CRAO眼初診視力在指數(shù)至光感之間?；佳弁咨⒋?，直接對光反射消失或極度遲緩，間接對光反射存在。眼底表現(xiàn)視網(wǎng)膜彌漫性混濁水腫，后極部尤為明顯，混濁水腫呈蒼白色或乳白色，中心凹呈櫻桃紅斑。視網(wǎng)膜動、靜脈變細(xì)，嚴(yán)重阻塞病例，視網(wǎng)膜動脈和靜脈均可見節(jié)段性血柱。數(shù)周后，視網(wǎng)膜水腫混濁消退，中心凹櫻桃紅斑也消失，遺留蒼白色視盤和細(xì)窄的視網(wǎng)膜動脈

4、。2017.04.27（一）視網(wǎng)膜中央動脈阻塞4.鑒別診斷：眼動脈阻塞常常誤診為CRAO 癥征 CRAO眼動脈阻塞 視力指數(shù)手動常無光感視盤無異常，F(xiàn)FA晚期不同程度著染水腫，弱熒光黃斑櫻桃紅斑無櫻桃紅斑視網(wǎng)膜后極部視網(wǎng)膜蒼白水腫水腫重，向周邊延伸脈絡(luò)膜FFA一般正常FFA弱熒光，晚期RPE改變ERGb波下降a波和b波均下降或消失2017.04.27（一）視網(wǎng)膜中央動脈阻塞 5.治療*:盡早盡快予以搶救性治療降低眼壓：如眼球按摩、前房穿刺術(shù)、口服乙酰唑胺等，使栓子松動向末支移動；吸氧：吸入95%氧及5%二氧化碳混合氣體；擴(kuò)張血管：球后注射（妥拉蘇林）或全身應(yīng)用血管擴(kuò)張 劑，如亞硝酸異戊酯或硝酸

5、甘油含片全身應(yīng)用抗凝劑，如口服阿斯匹林等；如疑有巨細(xì)胞動脈炎，應(yīng)給予全身皮質(zhì)類固醇激素治療，預(yù)防另一只眼受累。 2017.04.27（一）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）2.臨床表現(xiàn)：患者可處于各年齡段。多為單眼發(fā)病，視力不同程度下降。眼底表現(xiàn)特點為各象限的視網(wǎng)膜靜脈迂張，視網(wǎng)膜內(nèi)出血呈火焰狀，沿視網(wǎng)膜靜脈分布。視盤和視網(wǎng)膜水腫，黃斑區(qū)尤為明顯，久之，多形成黃斑囊樣水腫（CME）。根據(jù)臨床表現(xiàn)和預(yù)后可分為非缺血型和缺血型 。缺血型CRVO多伴有CME，發(fā)病34個月內(nèi)易發(fā)生虹膜新生血管和新生血管性青光眼，視力預(yù)后不良。 2017.04.27 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床分期 *非增殖性 （單純性） 以

6、后極部為中心，出現(xiàn)微動脈瘤和小出血點 出現(xiàn)黃白色硬性滲出及出血斑， 出現(xiàn)白色棉絮斑和出血斑 增殖性 眼底有新生血管或并有玻璃體積血 眼底新生血管和纖維增殖 眼底新生血管和纖維增殖，并發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離 五、糖尿病性視網(wǎng)膜病變2017.04.27五、糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變新的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn) 病變嚴(yán)重程度 散瞳眼底檢查所見 無明顯視網(wǎng)膜病變 無異常 輕度NPDR僅有微動脈瘤 中度NPDR微動脈瘤，存在輕于重度NPDR的表現(xiàn) 重度NPDR出現(xiàn)下列任一改變，但無PDR表現(xiàn)。 1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血 2.在2個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在1個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 PDR出現(xiàn)以下一種或多種改變： 新生血管形成、玻璃體出血或視網(wǎng)膜前出血 2