合理使用抗菌藥物-努力控制抗菌藥物DDD-俞云松課件

1、合理使用抗菌藥物，盡力控制抗菌藥物使用強(qiáng)度浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院俞云松衛(wèi)生部抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理門(mén)診病人抗菌藥物使用率不得超過(guò)20%急診病人抗菌藥物使用率不得超過(guò)40%微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%住院病人抗菌藥物使用率不得超過(guò)60%1類(lèi)切口抗菌藥物使用率不得超過(guò)30%DDD（defined day dose）抗菌藥物使用 強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下定義采集后臺(tái)采集定義公式運(yùn)行報(bào)表多級(jí)顯示抽查明細(xì)網(wǎng)上平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)控按科室分布衛(wèi)生部藥品監(jiān)控指標(biāo)藥物名稱(chēng)（英文）藥物名稱(chēng)（中文）DDD值(WHO-ATC)DDD值(C)給藥途徑備注Cefoperazone, comb

2、inations頭孢哌酮鈉舒巴坦4.0gP*Piperacillin and Tazobactam哌拉西林鈉他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gOLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin萬(wàn)古霉素2.0gOFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime頭孢噻肟4.0gpCeftazidime頭孢他啶4.0gPcefepime頭孢吡肟2.0gP酶抑制劑復(fù)合制劑計(jì)算DDD時(shí)，只考慮主要藥物的含量，而不包括酶抑制劑衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)抗菌藥物分類(lèi)

3、及規(guī)定日劑量（DDD）常見(jiàn)藥物的DDD值/ois/uploadfile/com_content/133041473904570500.pdf抗菌藥物名稱(chēng)給藥方案每日消耗量*DDD值每日DDD數(shù)頭孢哌酮/舒巴坦1:1 2g q8h3g4g0.751:1 2g q6h4g1.02:1 3g q8h6g 1.52:1 3g q6h 8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h12g14g0.864.5g q6h16g1.14亞胺培南/西司他丁0.5g q8h1.5g2g0.750.5g q6h2.0g 1.01.0g q8h3g 1.51.0g q6h4g2.0* 每日消耗量不包括酶抑制劑的含量不同

4、給藥方案DDD數(shù)的計(jì)算DDD概念及其它抗菌藥物使用強(qiáng)度【DDD100人天(住院日）】關(guān)于DDDDDD為抗菌藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量（成人）每天、每100名住院病人抗菌藥物消耗的DDD。應(yīng)用DDD進(jìn)行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個(gè)粗略的消耗情況。DDD值來(lái)源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的 ATC Index http:/www.whocc.no/atc_ddd_index/對(duì)于未給出明確DDD值的藥品，參考說(shuō)明書(shū)抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)） 100同期收治患者人天數(shù)(累計(jì)住院天數(shù)） 抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)） 所有抗菌藥物DDD數(shù)的和 某個(gè)抗菌藥物消耗量=每日消耗

5、量用藥天數(shù)用藥人數(shù)DDD值：協(xié)定日劑量(defined daily doses, DDD)同期收治患者人天數(shù)收治患者人數(shù)同期平均住院天數(shù)某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）DDD數(shù)的計(jì)算計(jì)算舉例假如感染病科2011年3月份出院80人，平均住院日15天 感染科總住院日（人天）=15*80=1200人天出院病人使用的抗生素品種和量：泰能（不包括西司他丁）200g，斯沃120g， 舒普深600g，氟康唑100g總DDD=泰能200/2+斯沃120/1.2+頭孢哌酮400/4 +氟康唑100/0.2=800DDD感染科3月份出院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度 =800DDD/1200

6、人天*100=66.7DDD概念及其它抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD100人天）關(guān)于DDD影響因素1.影響抗菌藥物使用強(qiáng)度的因素 劑量、聯(lián)合用藥、收治患者人天數(shù)、樣本數(shù)2.同期住院患者人天數(shù)同期住院患者人數(shù)同期住院 患者平均住院天數(shù)3.建議在一定的時(shí)間段來(lái)做調(diào)查統(tǒng)計(jì)，一般為年度抗菌藥物實(shí)際消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）除以同期收治患者人天數(shù)。DDD概念的理解如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD100人天）關(guān)于DDD研究和衡量的對(duì)象使用強(qiáng)度是群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究不是個(gè)體樣本的研究，是顯示群體在一定計(jì)量單位內(nèi)的消耗量它只反映藥品消耗情況，不是醫(yī)療質(zhì)量的直接指標(biāo)抗菌藥物使用強(qiáng)度DDD的正確認(rèn)識(shí)整個(gè)醫(yī)院一年的抗

7、菌藥物使用強(qiáng)度DDD整個(gè)醫(yī)院某月的抗菌藥物使用強(qiáng)度DDD某科室一年的抗菌藥物使用強(qiáng)度DDD某科室某月的抗菌藥物使用強(qiáng)度DDD 比較時(shí)需考慮感染的病種、嚴(yán)重程度、診斷水平、疾病基礎(chǔ)情況等因素DDD概念的理解如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD100人天）關(guān)于DDD誤區(qū)使用強(qiáng)度越低越好？患者平均住院天數(shù) 單次使用劑量 等努力控制抗菌藥物使用強(qiáng)度DDD -出現(xiàn)的錯(cuò)誤做法規(guī)定只能使用低劑量-不能超過(guò)1個(gè)DDD每個(gè)月規(guī)定每個(gè)科室的DDD指標(biāo)，甚至指標(biāo)到醫(yī)療組根據(jù)DDD來(lái)選用抗菌藥物品種 氟康唑400mg（2DDD） 伏立康唑400mg（1DDD） 高劑量大扶康治療白念珠菌感染患者的療效 一項(xiàng)使用大

8、扶康對(duì)60例患者采取不同劑量的對(duì)照研究結(jié)果10百分比(%)(n=30)(n=30)10. Wolfgang G et al. J Infect 1993;26:133-146 20不同給藥劑量與MIC的比值治療粘膜/侵襲性念珠菌病總體臨床治愈率研究結(jié)果顯示8有效率(%)8. Pfaller M.A. Clin Microbiology Reviews,2006:435-44736/6552/7753/62135/142123/125給藥劑量與MIC比值越大，臨床有效率越高劑量/MIC14三項(xiàng)侵入性念珠菌病的研究及一項(xiàng)粘膜感染的研究的匯總結(jié)果氟康唑足量使用還可顯著降低患者治療費(fèi)用住院治療總費(fèi)用(

9、$1,000)足量治療*不足量治療自2002年1月至2005年1月，由美國(guó)4所醫(yī)學(xué)中心參加的回顧性隊(duì)列研究，分析192例非粒缺念珠菌血癥患者開(kāi)始氟康唑治療的時(shí)間與治療費(fèi)用的關(guān)系*：足量治療是指對(duì)于腎功能不全的患者，經(jīng)驗(yàn)性給與氟康唑400mg?；颊呓o與氟康唑的劑量分別為：200mg/kg ， 400mg/kg ，800mg/kg一項(xiàng)4所醫(yī)學(xué)中心對(duì)192例非粒缺念珠菌血癥患者進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果降低24%Garey KW et al.Int J Antimicrob Agents. 2007;29(5):557-62. P=0.008835.546.9010203040506070嚴(yán)格遵循抗菌

10、藥物應(yīng)用基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥盡早查明感染病原，按患者感染病原微生物及藥敏用藥按患者病理、生理情況用藥按藥物體內(nèi)、外藥效和體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)用藥綜合患者病情、病原種類(lèi)及抗菌藥特點(diǎn)用藥一、提高診斷水平，減少不必要的抗菌藥物的使用非感染患者，不使用抗菌藥物。非細(xì)菌感染性疾病，病毒感染感染。細(xì)菌感染性疾病的及時(shí)診斷。布氏桿菌病的診斷金華有一反復(fù)發(fā)熱5年伴肝脾明顯腫大病人 （追問(wèn)病史：5年前，總共養(yǎng)了10年奶牛）全科病人發(fā)熱近2月，從余杭轉(zhuǎn)來(lái)（賣(mài)羊肉串的）病史摘要MBB，男， 36歲，打工貴州人，2年前至寧波發(fā)熱伴左肘部腫塊1月余 病史采集入 院 體 檢T37.5度 BP127/81

11、mmHg HR108次/分 R18次/分 神志清，精神略軟，頸軟，鞏膜皮膚未見(jiàn)黃染，兩側(cè)腋下有1CM大小淋巴結(jié)，質(zhì)地中，無(wú)壓痛，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，肺部呼吸音清，未及明顯干濕性羅音，心率108次/分，心律齊，未及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝區(qū)叩痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性。四肢肌力V級(jí)，左上肢腫脹明顯，左肘上及左前臂分別見(jiàn)一大小約5cm*2cm和3cm*2cm的包塊，質(zhì)硬，表面紅腫，有壓痛，表面無(wú)破潰，左手背部及右前臂、右手背部1cm*1cm大小包塊，質(zhì)硬，表面發(fā)紅，無(wú)壓痛，表面無(wú)破潰，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)巴氏征陰性。 入院前輔助檢查時(shí)間WBCN%CRP其他8.2914.281.86.289

12、.617.465.49.815.673.926.43血培養(yǎng)陰性9.1617.88236.979.1820.790.2121.1入院前輔助檢查 2011.9.8寧波市DE醫(yī)院：左肘關(guān)節(jié)MRI平掃示左肘關(guān)節(jié)內(nèi)上方肱三頭肌內(nèi)占位，炎癥？腫瘤？左上臂內(nèi)側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴皮下軟組織水腫。肺部CT未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查-9.18夜間急診B超：左上臂自述隆起處掃查：見(jiàn)皮下脂肪組織深面可見(jiàn)范圍約5.43*1.34*2.09cm不均回聲區(qū)，界欠清，內(nèi)回聲不均，血供略豐富?？紤]：左上臂自述隆起處皮下脂肪組織深面不均回聲區(qū)，炎性病變待排。病 史 小 結(jié)患者，年輕男性，發(fā)熱伴皮下腫塊，有紅痛1月；既往無(wú)特殊病史先后使

13、用多種抗菌藥物無(wú)好轉(zhuǎn)（克林霉素、阿莫西林、氨曲南、舒普深、頭孢西丁、左克、莫西沙星、甲硝唑間斷使用激素，體溫及腫塊有間歇性變化）；體檢：左肘部腫塊明顯，大小約5*2CM大小，局部發(fā)紅，有壓痛，左側(cè)上臂有約3*2CM，兩側(cè)上臂均有約1CM大小的皮下結(jié)節(jié)。血常規(guī)白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞升高，CRP等進(jìn)行性升高；影像學(xué)提示炎癥可能初 步 診 斷A.感染B.非感染A1：普通細(xì)菌感染A2：特殊病原體感染 B1：結(jié)締組織疾病B2：腫瘤性疾病感染A1普通細(xì)菌感染-MRSA?繼續(xù)追蹤當(dāng)?shù)卮┐桃旱呐囵B(yǎng)；抗炎：抗MRSA藥物病原：血培養(yǎng)，腫塊膿液涂片培養(yǎng)？MRSA：其他部位有無(wú)感染，炎癥評(píng)估，治療效果分枝桿菌：結(jié)核（硬

14、紅斑）？ 非結(jié)核分枝桿菌：奴卡菌：放線菌：真菌：足菌腫寄生蟲(chóng)：肺吸蟲(chóng)、囊蟲(chóng)病、裂頭蚴、弓形蟲(chóng)感染A2特殊病原體感染龜分枝桿菌海分枝桿菌膿腫分枝桿菌潰瘍分枝桿菌偶然分枝桿菌血常規(guī)分類(lèi)、PPD試驗(yàn)、組織病理學(xué)非感染B1結(jié)締組織疾病結(jié)締組織病：紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、韋格納氏肉芽腫、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、干燥綜合征、變應(yīng)性血管炎、貝赫切特氏病、結(jié)節(jié)性非化膿性發(fā)熱性脂膜炎、SWEET綜合征（急性發(fā)熱性嗜中性皮膚?。┭苎紫嚓P(guān)抗體、ESR、免疫球蛋白、補(bǔ)體、組織病理學(xué)實(shí)體腫瘤：肉瘤？轉(zhuǎn)移性腫瘤？血液系統(tǒng)腫瘤：淋巴瘤？非感染B2腫瘤組織病理學(xué)、骨髓活檢？診 斷皮膚軟組織感染？繼發(fā)

15、敗血癥？不典型病原體感染？血管炎腫瘤性疾?。毫馨土?？診 療 計(jì) 劃1.治療：抗炎，利奈唑胺SMZ2.炎癥的評(píng)估：血常規(guī),CRP，NAP，PCT3.繼續(xù)追蹤當(dāng)?shù)卮┐桃旱呐囵B(yǎng)4.繼續(xù)查找病因：血培養(yǎng)，血管炎相關(guān)指標(biāo)， PPD，骨髓常規(guī)活檢培養(yǎng)，淋巴結(jié)B超及腫塊B超，皮膚科及外科會(huì)診活檢5.尋找有無(wú)其他部位的感染：心超等病 情 變 化 利奈唑胺SMZ皮膚活檢骨髓檢查1.仍有發(fā)熱，體溫一般在38.5左右，基本使用退熱藥物2.腫塊疼痛明顯，使用曲馬多止痛3.雙上肢有新發(fā)腫塊，右側(cè)肘部新發(fā)病灶（與左邊幾乎對(duì)稱(chēng)位置）。（皮下多發(fā)包塊，似乎沿血管分布）繼續(xù)發(fā)熱及疼痛中皮膚活檢口頭報(bào)告中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)？當(dāng)?shù)嘏囵B(yǎng)陰

16、性病情變化抗炎改用莫西沙星SMZ外科會(huì)診認(rèn)為肘部腫塊淋巴結(jié)可能性小，而且離尺神經(jīng)附件，手術(shù)極易損害神經(jīng)，建議等皮膚病理，有另處明顯腫塊再行活檢等皮膚活檢病理結(jié)果山窮水盡疑無(wú)路發(fā)熱繼續(xù)腫塊繼續(xù)疼痛繼續(xù)我們還能做什么？沒(méi)地下手！抗炎無(wú)效!病情尚在進(jìn)展!病理初步報(bào)告沒(méi)有特別陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)!進(jìn)一步取病理很困難!新的腫塊，再做B超（9.24）雙側(cè)上臂內(nèi)側(cè)肌間可見(jiàn)條狀低回聲，右側(cè)范圍約5.65*0.81cm，左側(cè)范圍約5.18*1.10cm，CDFI內(nèi)血流信號(hào)稍豐富。左側(cè)低回聲旁可見(jiàn)數(shù)枚低回聲結(jié)節(jié)，界清，輪廓規(guī)則，皮髓質(zhì)分界清，其一大小1.24*0.48cm。左側(cè)腕背部橈側(cè)見(jiàn)范圍約4.93*0.50cm的條索狀

17、低回聲，CDFI內(nèi)血流信號(hào)稍豐富。右側(cè)大腿自述腫塊處可見(jiàn)條索狀低回聲，粗細(xì)不均，較粗處約0.14cm。 結(jié)論： 1.雙側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、左側(cè)腕背部橈側(cè)、右側(cè)大腿條索狀低回 聲，考慮腫脹神經(jīng)，提示炎性病變 2.左上臂條索狀低回聲旁淋巴結(jié)可見(jiàn)腫脹神經(jīng)麻風(fēng)??？抗酸染色皮膚活檢：表皮無(wú)殊，真皮全層及皮下組織血管周?chē)^多泡沫狀組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，較多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，皮下組織壞死，大量血管壁破壞，可見(jiàn)泡沫狀細(xì)胞吞噬中性粒細(xì)胞現(xiàn)象?？顾崛旧?yáng)性。麻風(fēng)待排。出 院 診 斷麻風(fēng)1. 麻風(fēng)病專(zhuān)科醫(yī)院診斷：多菌型麻風(fēng)（可能是瘤型）伴麻風(fēng)反應(yīng)2.治療：服用甲強(qiáng)龍40MG QD1周后改用30MG QD MDT方案（利福平RF

18、P600mg每月1次，監(jiān)服；氨苯砜 DDS100mg/d，自服；氯法齊明 B663 300mg每月一次監(jiān)服和50mg/d自服。療期24個(gè)月 ）。二、規(guī)范手術(shù)期用藥，減少抗菌藥物的使用一類(lèi)切口能不用的盡量不用能用一次的不用一天三、規(guī)范聯(lián)合用藥，減少不必要的聯(lián)合聯(lián)合用藥的適應(yīng)證病原未查明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染需較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少其他加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的藥，以更好的控制感染根據(jù)藥敏選舒巴坦合劑或碳青霉烯類(lèi)等敏感藥物多重耐藥(MDR)敏感的內(nèi)酰胺類(lèi)或其他抗菌藥物 非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感

19、染抗菌藥物的治療選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB2012年中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)TapperHilfMendelsonIgraKuikka多藥聯(lián)合治療降低銅綠感染死亡率Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia A meta-analysis Lancet Infect Dis 2004; 4: 5192768.1826.5726.6713.3326.8379.4146.5144.4414.294001020

20、30405060708090100死亡率（%）聯(lián)合用藥單藥治療再以膽道感染為例，西班牙的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較了不同方案治療膽道感染的療效。治療組：哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q8h對(duì)照組：頭孢曲松2.0 qd + 奧硝唑 1g qd。治療組和對(duì)照組的臨床治愈率分別為89.3%和88%，沒(méi)有差異。每日累計(jì)DDD數(shù)：治療組：12/14=0.857對(duì)照組：2/2+1/1=2 （頭孢曲松DDD值2g，奧硝唑DDD值1g）單藥方案的DDD數(shù)明顯低于聯(lián)合方案。單藥替代聯(lián)合的前提是兩種方案的臨床療效相當(dāng)(基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù))Med Clin (Barc) 2003;121(20):761-5以印度的MAS

21、COT研究中使用的抗感染方案1為例。治療組：頭孢哌酮/舒巴坦(1:1)單藥，2-8g/天。對(duì)照組：三代頭孢聯(lián)合方案 頭孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天約0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。兩組治療方案療效相當(dāng)。計(jì)算每日的累計(jì)DDD數(shù)。治療組：按照頭孢哌酮舒巴坦5g/天(頭孢哌酮2.5g/天)計(jì)算， DDD數(shù)=2.5/4=0.625。對(duì)照組：按照頭孢他啶4g/天計(jì)算，三種抗菌藥物 DDD數(shù)=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。單藥方案的DDD數(shù)明顯低于聯(lián)合方案Surgical Infections 2008,9(3):367-37657非HIV感染、非器官移植患者隱球菌性腦

22、膜腦炎抗真菌治療推薦建議非HIV感染、非移植患者治療方案療程證據(jù)誘導(dǎo)治療 AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)4周aB-II AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)6周bB-II AmBd(每日0.71.0 mg/kg)6周cB-II 脂質(zhì)體AmB(每日3-4 mg/kg)或 ABLC(每日5 mg/kg)+氟胞嘧啶4周dB-III鞏固治療：氟康唑(每日400 mg)8周B-III維持治療：氟康唑(每日200 mg)6-12個(gè)月B-IIIa 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病或免疫抑制、治療2周后CSF培養(yǎng)陰性的腦

23、膜炎患者治療4周，在治療的后2周，可以改用AmB脂質(zhì)體劑型代替AmBd治療。b 合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者，或治療2周后CSF培養(yǎng)未陰轉(zhuǎn)者，延長(zhǎng)誘導(dǎo)治療時(shí)間至6周。c 不能耐受氟胞嘧啶的患者。d 不能耐受AmBd的患者。IDSA隱球菌病治療指南(2010年)四、盡量了解細(xì)菌MIC或流行病學(xué)資料，根據(jù)PK/PD參數(shù)設(shè)計(jì)給藥方案-內(nèi)酰胺類(lèi): 優(yōu)化藥物暴露時(shí)間PK/PD靶值：療效最大化所需要的 %TMIC 頭孢菌素類(lèi)60%70% 青霉素類(lèi)50% 碳青霉烯類(lèi) 40% 4050臨床療效：85以上6070 最佳細(xì)菌學(xué)療效Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.產(chǎn)ESBLs菌株亞胺培南MIC分布美羅培南和亞胺培南的血漿濃度（1g）MIC90Dreetz M et al. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:105-109.亞胺培南美羅培南（常規(guī)劑量：0.5 Q6H；最少劑量： 0.5 Q8H）TMICs 40%以上 CMSS4個(gè)年度對(duì)2573株腸桿菌科細(xì)菌MICMIC Distribution to Two Carbapenems of P. aeruginosa from 23 U.S.