2022醫(yī)學(xué)課件姜乾金：應(yīng)激與應(yīng)對深入研究的例子-否認(rèn)機制與冠心病臨-…

1、應(yīng)激與應(yīng)對深入研究的例子：否認(rèn)機制與冠心病臨床2022 武漢浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 姜乾金第一頁，共三十七頁。應(yīng)激與應(yīng)對研究應(yīng)激概念應(yīng)激理論應(yīng)激因素應(yīng)激評估應(yīng)激臨床生活事件認(rèn)知評價應(yīng)對方式社會支持人格特點應(yīng)激反響升華祈禱否認(rèn)轉(zhuǎn)移求助幽默健康心理臨床心理康復(fù)心理心身機制冠心病提 要第二頁，共三十七頁。一、從應(yīng)激模型到應(yīng)對方式 人是由生物、心理、社會多因素構(gòu)成的綜合體。應(yīng)激多因素模型包涵了這些因素。應(yīng)對方式那么是其中的一個因素。第三頁，共三十七頁。 1990年代，在各種應(yīng)激多因素理論模型根底上，我們設(shè)想的心理應(yīng)激多因素“作用過程模型，并反映在各種醫(yī)學(xué)心理學(xué)教材中。一應(yīng)激過程模型 (process-base

2、d model of stress)健康疾病 應(yīng)激反響 應(yīng)激源 各種影響變量生活事件心理反響行為反響生理反響認(rèn)知評價社會支持人格因素應(yīng)對方式第四頁，共三十七頁。 近30年來，我們對應(yīng)激有關(guān)因素生活事件、認(rèn)知評價、應(yīng)對方式、社會支持、人格特征、應(yīng)激反響等與健康的關(guān)系作了大量實證研究，結(jié)果顯示，心理應(yīng)激不是簡單的從生活事件到應(yīng)激反響的“過程，實際上是多因素相互作用的“系統(tǒng)。健康疾病生活事件認(rèn)知評價人格特征心身反響社會支持應(yīng)對方式二應(yīng)激系統(tǒng)論模型system-based model of stress1第五頁，共三十七頁。 應(yīng)激系統(tǒng)論模型的另一種表示形式，“應(yīng)激反響 處于系統(tǒng)的第一層次；“生活事件、

3、“認(rèn)知評價、“應(yīng)對方式、“社會支持處于系統(tǒng)的第二層次；人格特征處于核心層次。應(yīng)激系統(tǒng)論模型2健康 疾病生活事件應(yīng)對方式人格特征認(rèn)知評價社會支持心身反響第六頁，共三十七頁。應(yīng)激系統(tǒng)論模型3： 人 格觀念、習(xí)慣、脾氣 生活事件工作、人際、婚姻、經(jīng)濟(jì) 認(rèn)知評價視角、自動思維 應(yīng)激反響精神、軀體、行為社會支持家庭內(nèi)、家庭外 應(yīng)對方式積極的、消極的多因素系統(tǒng)附：應(yīng)激系統(tǒng)論模型要點第七頁，共三十七頁。二、從應(yīng)對方式到否認(rèn)機制人類的應(yīng)對活動包含多種應(yīng)對策略。其中“否認(rèn)就是一種應(yīng)對機制第八頁，共三十七頁。過程應(yīng)對方式再評價否認(rèn)祈禱夢想合理化求助傾訴方案回避面對升華幽默淡化自控忍受發(fā)泄退化轉(zhuǎn)移屈服生活事件社會支

4、持 生理反響認(rèn)知評價 情緒反響問題關(guān)注應(yīng)對情緒關(guān)注應(yīng)對人格根底放松煙酒服藥一應(yīng)對方式種類 2002年?醫(yī)學(xué)心理學(xué)?七年制規(guī)劃教材中，我們將國際上多種量表中的應(yīng)對因子，按“過程應(yīng)對模型排列。“否認(rèn)是其中之一第九頁，共三十七頁。 二“否認(rèn)概念 所謂否認(rèn)(denial)，原是精神分析理論的概念，是一種心理防御機制，潛意識心理沖突可誘發(fā)焦慮，否認(rèn)機制那么在潛意識里就加以否認(rèn)，而防止意識層面的焦慮。意 識前意識潛意識精神分析簡單示意本 我自 我超我第十頁，共三十七頁。 近年來應(yīng)對coping研究顯示，否認(rèn)也可以在一定程度上是意識性的，是重要的應(yīng)對方式之一。目前特指個體通過認(rèn)識的或者潛意識的途徑，否認(rèn)、漠

5、視、淡化和回避應(yīng)激事件或者淡化心理沖突 ，從而否認(rèn)應(yīng)激事件的存在或其嚴(yán)重性。第十一頁，共三十七頁。三 “否認(rèn)的影響因素 人格中的特質(zhì)性否認(rèn)傾向 有研究認(rèn)為，否認(rèn)人格特質(zhì)來自于兒童開展時期父母行為模式方面的過于嚴(yán)謹(jǐn)、批判性和不平安感。或者成人時期長期的工作壓力和從事低控制性的工作。 環(huán)境、社會支持、經(jīng)歷、期望等 第十二頁，共三十七頁。三、從否認(rèn)機制到冠心病臨床研究證明：否認(rèn)機制中的某些類型有益于心血管健康，有些那么是有害的；否認(rèn)機制對疾病不同階段有不同的影響第十三頁，共三十七頁。心理社會因素（個性、行為方式、社會環(huán)境、否認(rèn)機制） 植物神經(jīng)系統(tǒng)猝死心絞痛動脈粥樣硬化 情緒(焦慮、憤怒、抑郁等)心率

6、心律血 壓 血小板血液凝固冠狀A(yù)代謝因素心肌梗塞冠心病心理生物學(xué)過程示意圖一 否認(rèn)機制是冠心病臨床心理社會因素之一第十四頁，共三十七頁。 二 否認(rèn)機制與冠心病預(yù)防 不利于冠心病的預(yù)防 “否認(rèn)機制影響生活方式、影響對行為習(xí)慣危害的認(rèn)識、影響對疾病的態(tài)度。Sirous1992認(rèn)為否認(rèn)可能對心血管健康有長遠(yuǎn)的負(fù)面影響。 延誤MI及時就診 資料顯示僅1/3病人開始就想到MI。多數(shù)病人雖能感覺到先兆病癥，但“否認(rèn)其重要性，如將某些心臟病癥理解成消化系統(tǒng)病癥。有報道50%的病人在先兆病癥后24小時才去醫(yī)院求診。局部病人甚至在再次出現(xiàn)MI先兆病癥時，還會表現(xiàn)出“否認(rèn)。 第十五頁，共三十七頁。 三 否認(rèn)機制與

7、心肌梗死MI死亡率 緩解MI急性期心身反響，降低死亡率 否認(rèn)機制可以減輕情緒、行為和軀體反響，有利于心、身的適應(yīng)。缺乏否認(rèn)機制的病人往往會表現(xiàn)較高的焦慮和抑郁反響，甚至表現(xiàn)出“自我梗死ego infarction,并影響到病程和病死率。研究顯示這種積極作用主要在急性心肌梗死后的前面三天。 例如，Levine的資料顯示，“否認(rèn)與急性MI病人的焦慮、抑郁和心身病癥嚴(yán)重度，以及住院時間、房性心律不齊、竇性心動過速和充血性心力衰竭的發(fā)生率等動態(tài)指標(biāo)有顯著負(fù)相關(guān)=-0.35-0.50。第十六頁，共三十七頁。 四 否認(rèn)機制與心肌梗死康復(fù)期 影響康復(fù)期的依從性，屬非適應(yīng)性應(yīng)對策略 有否認(rèn)傾向的病人，在認(rèn)知、

8、情感、動機諸方面都影響其服從性，對康復(fù)攝生指導(dǎo)、運動鍛煉的合理安排和各種不良行為的改造方案等醫(yī)囑，往往不肖一顧。 否認(rèn)傾向還會降低病人對自身疾病的注意。 例如，上述Levine資料中，“否認(rèn)水平與出院后一年內(nèi)復(fù)發(fā)住院天數(shù)呈現(xiàn)正相關(guān)=0.38第十七頁，共三十七頁。四、否認(rèn)的臨床評估、干預(yù)與研究 自1987年Levine J 發(fā)表LDIS以來至今，有關(guān)否認(rèn)機制與冠心病臨床關(guān)系的深入研究不少，可供國內(nèi)心身醫(yī)學(xué)界參照。第十八頁，共三十七頁。一 否認(rèn)的臨床評估 否認(rèn)量表 Levine有一份已經(jīng)過信度、效度檢驗的否認(rèn)量表LDIS，比較簡便，含24條目，采用半結(jié)構(gòu)式會談法，按7級評分見后 交談分析 在臨床上

9、，也可與病人作關(guān)于疾病問題的交談，根據(jù)病人答復(fù)的內(nèi)容、主動性和態(tài)度等大致判別其否認(rèn)水平的上下。據(jù)報道，經(jīng)過一定實踐，這種判別與使用量表的結(jié)果可有相當(dāng)?shù)囊恢滦浴?第十九頁，共三十七頁。Levine疾病否認(rèn)量表LDIS1.對醫(yī)療措施不以為然2.對醫(yī)生不以為然3.不成認(rèn)睡眠影響4.將一些病癥看成是心臟以外的原因5.淡化自己病情6.缺乏對MI診斷情況的了解7.缺乏對預(yù)后的了解8.對深入了解病情無興趣9.對討論健康問題無興趣 第二十頁，共三十七頁。10.入院時曾有過延誤11.情緒樂觀12.不成認(rèn)有焦慮13.無焦慮的客觀表現(xiàn)14.不成認(rèn)有抑郁15.不成認(rèn)對死亡的害怕16.不成認(rèn)有憤怒或怨恨17.夸大自信心

10、18.專心于其他事情19.不喜歡繼續(xù)治療 第二十一頁，共三十七頁。20.不切實際的樂觀21.對目前的治療不順從22.沒有依賴性23.對疾病持超然態(tài)度24.幽默Levine J, et al. The role of denial in recovery from coronary heart disease. Psychosomatic Medicine 1987;49:109-117第二十二頁，共三十七頁。否認(rèn)量表LDIS因子分析Jacobsen等通過對LDIS做統(tǒng)計分析，24個條目的系數(shù)0.83Levine自己報告為0.76。因素分析獲得五個因子： 因子1 對疾病的認(rèn)知否認(rèn) 因子2 對前景

11、影響的否認(rèn) 因子3 對醫(yī)療照顧過度期望僅3個條目，剔除 因子4 對醫(yī)療照顧需要的否認(rèn) 因子5 情感否認(rèn)4個因子1、2、4、5之間互有正相關(guān)4個因子1、2、4、5與焦慮、抑郁、敵意和狀態(tài)焦慮均呈現(xiàn)輕度負(fù)相關(guān)其中因子5最高，因子4最低Jacobsen BS and Lowery BJ. Further analysis of the psychometric properties of the Levine denial of illness scale. Psychosomatic Medicine 1992;54:372-381 第二十三頁，共三十七頁。二否認(rèn)機制的臨床指導(dǎo) 不同病期、不同對象

12、，采用不同的否認(rèn)應(yīng)對指導(dǎo)： 1.為降低“否認(rèn)而導(dǎo)致MI診治的延誤，需在平時對有否認(rèn)傾向的冠心病患者及其家屬進(jìn)行常規(guī)的冠心病知識教育和指導(dǎo)，如告訴他們胸痛是急性MI的最常見前驅(qū)病癥，遇到不明原因的呼吸困難、惡心、無力、向手臂放射痛等現(xiàn)象時，要及時就醫(yī)。第二十四頁，共三十七頁。 2.為降低心理應(yīng)激反響對急性MI病人的不良影響，對缺乏“否認(rèn)的病人約占80%，加強應(yīng)對知識的介紹和誘導(dǎo)如暗示，幫助減輕或轉(zhuǎn)移對自身的過分關(guān)注。 3.為降低“否認(rèn)對MI康復(fù)期病人的不利影響，需要在出院及隨訪過程中，給予有否認(rèn)傾向的病人以間斷的心理指導(dǎo)。 第二十五頁，共三十七頁。三否認(rèn)與冠心病關(guān)系的近期研究舉例 2022年，N

13、arushima K 等研究顯示，否認(rèn)機制與中風(fēng)病人臨床過程的執(zhí)行功能(executive function )有關(guān)聯(lián)。Narushima K, et al. Correlation Between Denial of Illness and Executive Function Following Stroke: A Pilot Study. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2022;20:96-100第二十六頁，共三十七頁。小結(jié) 一、從應(yīng)激模型到應(yīng)對方式 人是由生物、心理、社會多因素構(gòu)成的綜合體。應(yīng)激多因素模型包涵了這些因素。應(yīng)對方式那么是其中的一個因素。二

14、、從應(yīng)對方式到否認(rèn)機制 應(yīng)對活動包含多種應(yīng)對策略。其中“否認(rèn)就是一種應(yīng)對機制三、從否認(rèn)機制到冠心病臨床 研究證明：否認(rèn)機制中的某些類型有益于心血管健康，有些那么是有害的；否認(rèn)機制對疾病不同階段有不同的影響四、否認(rèn)的臨床評估、干預(yù)與研究 自1987年Levine J 發(fā)表LDIS以來至今，有關(guān)否認(rèn)機制與冠心病臨床關(guān)系的深入研究不少，可供國內(nèi)心身醫(yī)學(xué)界參照。第二十七頁，共三十七頁。參考書籍1.姜乾金：應(yīng)激與心身醫(yī)學(xué)。見姜乾金主編：心身醫(yī)學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，2007 p34-572.姜乾金：壓力與健康。見楊志寅主編：行為醫(yī)學(xué)。高等教育出版社，20223.姜乾金：心理應(yīng)激。見姜乾金主編：醫(yī)學(xué)心理學(xué)8年

15、制規(guī)劃教材第2版。人民衛(wèi)生出版社，2022 4.王守謙、姜乾金：否認(rèn)機制在心肌梗死疾病中的臨床意義。中國實用內(nèi)科雜志1992;12(6):287-8 第二十八頁，共三十七頁。謝謝！第二十九頁，共三十七頁。主講：姜乾金 教授、主任醫(yī)師 中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會副主任委員 浙江省心理衛(wèi)生協(xié)會心身醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員 主編八 、七、五年制規(guī)劃教材?醫(yī)學(xué)心理學(xué)?2001-2022 主持國家級精品課程2006-2022 獲浙江省教學(xué)成果一等獎、浙江省教學(xué)名師獎 研究方向：心理應(yīng)激理論與應(yīng)用 心理門診預(yù)約聯(lián)系電話 ：057181938393 電子郵箱：jqjzj 個人網(wǎng)站： medline 第三十頁，共三

16、十七頁。附：應(yīng)激系統(tǒng)論模型要點之一 應(yīng)激是多因素系統(tǒng)人生活于多因素系統(tǒng)之中臨床心身問題，也往往涉及應(yīng)激有關(guān)多種因素 案例1存在生活事件老師批評、家長失信，心身反響頭痛、焦慮、抑郁、失眠；認(rèn)知學(xué)習(xí)困難；社會支持不合群、人際沖突；應(yīng)對對待批評；性格固執(zhí)、鉆牛角尖等多因素問題 案例2也一樣 第三十一頁，共三十七頁。附：應(yīng)激系統(tǒng)論模型要點之二 應(yīng)激因素互動應(yīng)激因素互動的結(jié)果可形成良性循環(huán)或惡性循環(huán)臨床心身問題中涉及的應(yīng)激因素往往存在惡性循環(huán)關(guān)系 案例1班主任認(rèn)為該生不合群社會支持不能正確對待批評應(yīng)對方式；家長認(rèn)為孩子怕苦認(rèn)知與個性特征；該生本人認(rèn)為父親沒有兌現(xiàn)購置電腦的獎勵承諾生活事件，致使高中階段情

17、緒很壞心理反響。實際上，這些因素都存在，且處于惡性循環(huán)之中 案例2也一樣 第三十二頁，共三十七頁。附：應(yīng)激系統(tǒng)論模型要點之三 人生是應(yīng)激因素間的動態(tài)平衡在人生過程中，系統(tǒng)因素之間需維持動態(tài)平衡 臨床心身問題，也是應(yīng)激因素之間的失平衡 案例1該生在相對單純的小學(xué)、初中環(huán)境中，表現(xiàn)聽話、認(rèn)真，成績優(yōu)良，情緒行為積極，家長、老師、同學(xué)認(rèn)同、人際關(guān)系良好，顯示系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)。進(jìn)入高中后，由于人際環(huán)境變復(fù)雜、競爭內(nèi)容和方式改變、外界應(yīng)激加劇高考、性開展和性敏感等，容易誘發(fā)系統(tǒng)失衡，直至出現(xiàn)臨床問題。 案例2也一樣 第三十三頁，共三十七頁。感 受(自我評價)(各種病癥)應(yīng)對方式生活事件社會支持應(yīng)激反

18、應(yīng)認(rèn) 知(自動思維)人 格（觀念） 應(yīng)激壓力多因素系統(tǒng)的動態(tài)適應(yīng)認(rèn) 知自動思維人 格(標(biāo)準(zhǔn)化) 甲 頸 頭動態(tài)適應(yīng)第三十四頁，共三十七頁。附：應(yīng)激系統(tǒng)論模型要點之四 認(rèn)知評價是關(guān)鍵因素認(rèn)知理論強調(diào)認(rèn)知因素在應(yīng)激過程中的中介作用 臨床心身問題中，認(rèn)知因素往往起關(guān)鍵作用 案例1、2， 患者通過自身的認(rèn)知活動，報告各種病癥和解釋其中原因，但往往存在“認(rèn)知偏差，導(dǎo)致惡性循環(huán)； 在對患者實施心理干預(yù)時，不管是心理指導(dǎo)和教育，或者是認(rèn)知治療的糾正“認(rèn)知偏差，也都需要通過患者的認(rèn)知加工過程來實現(xiàn)。 第三十五頁，共三十七頁。附：應(yīng)激系統(tǒng)論模型要點之五 人格特征是核心因素人格影響各種應(yīng)激因素，且人格改變困難 臨床心身問題中，要特別重視人格因素的作用 例1在小學(xué)、初中階段的“聽話、認(rèn)真和高中的“固執(zhí)、鉆牛角尖，其實都反映某種共同人格特質(zhì)。臨床觀察，這些人往往存在“求全、完美、標(biāo)準(zhǔn)化傾向。在系統(tǒng)處于平衡時，該種人格特質(zhì)可促進(jìn)