心血管內科學2016相關專業(yè)知識講義

1、高血壓病重點內容介紹高血壓定義，病因，發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（急進性高血壓/惡性高血壓，高血壓危象，高血壓腦?。?.高血壓的（分級，分層）繼發(fā)高血壓（腎性高血壓/嗜鉻細胞瘤/原醛/高血壓的治療綜合征）（目標；藥物分類，適應癥，注意事項；治療方案）6.高血壓急癥高血壓的概念性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓。在未服降壓藥物狀態(tài)下 2 次或 2 次以上非同日多次測量血壓所得平均值高于正常，即可條件：兩非一多正常右左（10-20/10mmHg）下肢上肢（20-40mmHg）高血壓。下肢血壓低于或者等于上肢血壓的時候，往往提示主動脈或股動脈有動脈硬化、動脈狹窄等病變。示意圖上肢血

2、壓增高，且高于下肢血壓，最可能的病因是A.腎實質病變 B.腎動脈狹窄C.嗜鉻細胞瘤D.性醛固酮增多癥E.主動脈縮窄【正確】E病因（一）遺傳（二）環(huán)境飲食：高鈉鹽、低鉀鹽膳食攝入。精神應激：交感神經(jīng)活性偏高。吸煙、大量飲酒。超重其他：服用非甾體類消炎藥、發(fā)病機制；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。發(fā)病機制（一）交感神經(jīng)活性（阻力增大）：血漿兒茶酚胺濃度升高，導致阻力收縮。（二）腎性水鈉潴留：腎小球微小結構病變，腎臟排鈉激素（血量增大）減少，腎外潴鈉激素增加等。（三）腎素-緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活腎素-緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活刺激腎上腺髓質小動脈收縮腎上腺素3.醛固酮，醛固酮作用于腎小管，起保鈉

3、、保水、排鉀作用，引起血量增多；（四）胰島素抵抗：繼發(fā)性高胰島素血癥腎臟水鈉重吸收增強、交感神經(jīng)活性增強、動脈彈性減退血壓升高。（五）重建、內皮細胞功能受損：舒物質（前列環(huán)素、一氧化氮等）和縮物質（內皮素、血栓素、緊張素等）功能發(fā)生紊亂臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：惡性高血壓/急進性高血壓并發(fā)癥：高血壓危象；高血壓腦病學習方法：找到知識點最具特征的地標臨床表現(xiàn)癥狀：大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關3.可出現(xiàn)視力模糊、鼻體征：等較重癥狀1.血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等有較大波動2.聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音急進型/惡性高血壓、收縮期雜音，少數(shù)在頸

4、部或腹部可聽到雜音高血壓按起病的緩急和病程進展分為緩進型和急進型兩類。急進型高血壓是血壓突然升高，并伴有視網(wǎng)膜病變（級眼底）如呈級眼底，有水腫，則稱為惡性高血壓（眼底表現(xiàn)是關鍵）。急進型高血壓（早期）和惡性高血壓（晚期）是同一個發(fā)病過程的不同階段。實質相同，階段不同惡性高血壓（急進型高血壓）臨床征象：發(fā)病急多見中、青年；DBP130mmHg ；3.眼底級或級；（，滲出，水腫）病程進展迅速，多數(shù)短期內腎功能不全，可有心、腦功能需及時有效治療，否則可死于心力衰竭、腎衰竭，腦卒中地標詞：眼，腎+舒張壓130；（蛋白尿，血尿）正常腎臟高血壓腎臟，表面呈現(xiàn)特征性的顆粒狀。男，32 歲，發(fā)現(xiàn)血壓增高 3

5、年,近 1 年血壓持續(xù)為（170200）/（130140） mmHg，近 1 周頭痛、視物模糊。眼底檢查發(fā)現(xiàn)視盤水腫，最可能的A.急性視盤病變 B.腦C.惡性高血壓 D.腦梗死E.高血壓腦病為【正確】C兇惡的眼神，40 歲，頭暈、頭痛 5 個月，水腫、少尿 1 月余，血壓 190135mmHg，全身水腫，尿蛋白（+），尿紅細胞（+），尿素氮 20A.急進型高血壓mmolL，為B.C.性高血壓期性高血壓期D.高血壓腦病E.高血壓危象【正確】A并發(fā)癥心腦腎眼外周高血壓導致的心肌肥厚高血壓危象常發(fā)生于突然停藥后，由于小動脈強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應而產(chǎn)生危及癥狀。常以收縮壓升高為主

6、，時間較短暫，控制血壓后易好轉，但易復發(fā)高血壓腦病血壓超過了腦的調節(jié)能力，導致腦灌注過多形成腦水腫。表現(xiàn)為嚴重頭痛、視物不清、腦病包腦、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作心、腎心力衰竭、慢性腎衰主動脈夾層是血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿主動脈壁延伸剝離的嚴重心急癥，也是猝死的病因之一重度高血壓性視網(wǎng)膜病變或滲出，水腫高血壓病與腦卒中顱內高血壓危象有誘因，發(fā)作迅速；短期血壓升高，可高達 260/120mmHg；心悸多汗，手足發(fā)抖，頭痛，眩暈，；地標：血壓驟升；心悸多汗機制：交感神經(jīng)功能和血循環(huán)中兒茶酚胺過多，40 歲，近日出現(xiàn)明顯頭痛，煩躁，心悸多汗，最可能是A.高血壓腦病 B

7、.高血壓危象 C.惡性高血壓 D.高血壓病二級 E.高血壓病三級【正確】B，面色蒼白，視物模糊，測血壓 264/126mmHg，其評：-突發(fā)，不免心驚高血壓腦病特點：腦水腫和顱內高血壓癥狀；暫時性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射的征象；過高血壓突破腦血流自身調節(jié)腦灌注過多腦水腫地標：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征+影像學無異常高血壓患者，生氣后，血壓升至 250/120mmHg，發(fā)生癲癇樣，意識模糊等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的表現(xiàn)，腦 CT 未見異常，最可能的腦高血壓腦病 C.蛛網(wǎng)膜下腔是D.腦梗死E.高血壓危象【正確】B小結惡性高血壓/急進型高血壓：舒張壓；眼底、腎損害高血壓危象：血壓驟升；心悸多汗高血壓腦?。耗X水腫，無

8、影像改變高血壓的必須以未服用降壓藥物情況下 2 次或 2 次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。血壓水平分級 低標準分級特點20 進制/10 進制二十進制十進制低標準分級當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標準門檻很低，只滿足其一即可例：140/80mmHg120/90mmHg 也是高血壓190/100mmHg三級170/110mmHg三級往高里選！分層分層的實際意義表示 10 年內將發(fā)生心、腦病事件的概率血壓（ mmHg ）其他及病史1 級 SBP 140159 或2 級 SBP 160179 或3 級 SBP180 或分層概率低30%類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmH

9、g）理想血壓正常血壓正常高值級高血壓（“輕度”）亞組：臨界高血壓級高血壓（“中度”）級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓120130 1301391401591401491601791801408085 85899099909410010911090并存的臨床情況腦疾病腎臟疾病腎病腎功能衰竭（血肌酐177mmol/L 或 2.0mg/dL）疾病主動脈夾層有癥狀的動脈疾病視網(wǎng)膜病變或滲出水腫缺血性卒中腦短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭，83 歲，平日血壓 1401599099 mmHg，患腦梗死，勞累性心絞痛， A.高血壓病 1 級極高危高血壓病 1 級高危高

10、血壓病 3 極高危高血壓病 2 級高危高血壓病 2 級極高危為【正確】A分層依據(jù)1.血壓水平2.靶并發(fā)癥損害或心腦腎眼、外周心腦腎眼、外周：55 歲；女性65 歲；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L；早發(fā)心、疾病；史（發(fā)病史；血脂；吸煙55 歲，女性65 歲）靶損害肥厚；心腎腦及外周動脈眼蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高；超聲或X 線證實有動脈粥樣斑塊；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。DBP9099DBP100109DBP110無其他低危中危高危12 個中危中危極高危3 個或靶損害或高危高危極高危有并發(fā)臨床情況極高危極高危極高危并存的臨床情況腦疾病腎臟疾病腎病腎功能衰竭（血肌酐177mmol/L 或 2

11、.0mg/dL）疾病主動脈夾層有癥狀的動脈疾病視網(wǎng)膜病變或滲出水腫缺血性卒中腦短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭男，62 歲，高血壓病 10 年，16017990100目前高血壓病 3 級極高危高血壓病 2 級高危高血壓病 2 級極高危高血壓病 3 級高危高血壓病 3 級中危mmHg，5 年前行冠脈旁路術?！菊_】C高血壓A.病程長短分層標準最主要的依據(jù)是B.血壓增高速度C.癥狀輕重D.損傷及功能代償情況E.以上都不是【正確】D繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：繼發(fā)性高血壓中最常見腎實質性；腎嗜鉻細胞瘤性性醛固酮增多癥皮質醇增多癥（Cushing 綜合征）方法：找到地標

12、！高血壓病的病因分類（一）腎性高血壓1.腎實質性高血壓：最常見，主要有慢性腎小球腎炎、腎病、慢性腎盂腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、腎結核、腎、腎腫瘤等。病變侵及腎實質引起?；灝惓＃旱鞍啄颉⒛I功損害2.腎性高血壓：常見，青年多見，多發(fā)大動脈炎，使腎動脈狹窄。檢查：體檢可聞腹部雜音,靜脈腎盂造影、腎動脈造影。狹窄（二）內性高血壓1）嗜鉻細胞瘤：在腎上腺髓質，嗜鉻細胞陣發(fā)或持續(xù)多汗、頭痛面色蒼白、心悸。24 尿 VMA（三甲氧基-4 羥基特點：是一種腫瘤兒茶酚胺提心率，升血壓陣發(fā)，突發(fā)VMA腎上腺素代謝物。確診查 CT陣發(fā)性心悸兒茶酚胺引起陣發(fā)性或持續(xù)地血壓升高。伴酸），血尿中兒茶酚胺。陣勢女性，45 歲

13、，2 年來常突然頭痛，頭暈，出汗，呼吸，發(fā)作時血壓 200/120mmHg，均于 2 小時后癥狀自行，血壓恢復正常，是A.高血壓危象 B.嗜鉻細胞瘤 C.腎動脈狹窄 D.皮質醇增多癥E.高血壓病【正確】B評：嗜鉻細胞瘤血壓可以自行恢復, 高血壓危象不用藥血壓是不能恢復的2）性酚固酮增多癥（原醛）：腎上腺皮質腫瘤或增生引起醛固酮增多，低鉀。醛固酮：吸鈉血容量增多血壓高排鉀血鉀低低鉀醛固酮拮抗劑：排鈉血容量少降血壓（保鉀利尿劑）保鉀血鉀高（通，螺內酯）高血壓伴有低鉀首先應考慮A.皮質醇增多B.性醛固酮增多癥C.嗜鉻細胞瘤D.繼發(fā)于慢性腎炎的高血壓 E.腎動脈狹窄【正確】B3）皮質醇增多癥（Cush

14、ing 綜合征）腎上腺皮質糖皮質激素過量引起，有滿月臉、水牛背、多毛等特征性表現(xiàn)，年青人 2040 歲，女性多于。特殊面容A.上腹部可聽到雜音B.高血壓發(fā)生于尿蛋白之后C.尿中白細胞、膿細胞較多，且有尿頻尿急史 D.滿月臉，多毛E.發(fā)作時血壓驟升伴劇烈頭痛，心悸，發(fā)作間期血壓可正常慢性腎炎高血壓【正確】B腎動脈狹窄【正確】A嗜鉻細胞瘤【正確】E小結腎性高血壓腎：腹部雜音；腎實質：尿檢異常嗜鉻細胞瘤陣發(fā)，心悸，VMA，酚妥拉明試驗原醛低鉀，皮質醇增多通/螺內酯試驗特殊容貌，地塞 抑制試驗治療治療目標藥物治療分類適應癥癥或注意事項藥物選擇降壓治療的目標1.減少心疾病和腎臟疾病的發(fā)生率和率血壓控制目

15、標是140/90 mmHg，如耐受可進一步降低；合并 mmHg；腦病血壓不宜降得過低控制，腎病 130/80或腎病者，降壓目標是130/80藥物治療分類一線降壓藥：六類利尿劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（CCB）緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）緊張素受體阻滯劑（ARB）受體阻滯劑常用降壓藥的降壓機制可以降壓的？使血少利尿心率慢，心收縮力弱阻擴鈣拮抗劑，ACEI，ARB，受體阻滯劑利尿劑機制：利尿劑使細胞外液容量減低、心排出量降低，并能通過作用使血壓下降。適用范圍：降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。分類特點噻嗪類低血鉀袢利尿劑c.保鉀利尿劑高血鉀噻

16、嗪類應用最普遍的利尿劑可引起血鉀降低引起血糖、血尿酸、血膽固醇增高副作用：代謝影響禁用：痛風保鉀利尿劑代表藥：通，氨苯蝶啶，螺內酯醛固酮拮抗劑：排鈉血容量少降血壓保鉀血鉀高保鉀利尿劑注意事項利尿劑一覽表受體阻滯劑機制：受體阻滯后可使心排出量降低、抑制腎素減少，從而使血壓降低。受體阻滯劑適應癥高血壓伴有以下疾病首選并通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質快速心律失常減慢心率雙重負性作用減收縮力，減心率注意事項：a.心動過緩。綜合征、傳導阻滯b.雖然不是使用受體阻斷藥的證，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長治療過程中的低血糖癥，使用時應加以注意c.急性心力衰竭分類代表藥物藥物特點噻嗪類氫氯噻酮使用最

17、多；起效平穩(wěn)，持續(xù)時間較長；適于心衰及老年人低血鉀癥影響血脂、血糖、血尿酸代謝痛風患者禁用袢利尿劑低血鉀癥保鉀利尿劑螺內酯/通氨苯蝶啶高血鉀不宜與 ACEI、ARB 合用腎功能不全者禁用d.支氣管哮喘e.外周病禁用。受體阻滯劑使用需注意的情況1.外面的世界很外周病2.背著重物走長路，慢、喘、衰3.背包里面有糖代謝影響：受體阻滯劑考點概要，40 歲，陳舊性心肌梗死 3 年，高血壓病史 4 年，體檢：BP 150/95mmHg，心率 90/分，降壓治療宜首選A.受體阻滯劑 B.受體阻滯劑 C.利尿劑D.二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑E.神經(jīng)節(jié)阻斷劑【正確】B，65 歲，測血壓經(jīng)常為 180/120mm

18、Hg，同時發(fā)現(xiàn)血糖為 8.7mmol/L，血膽固醇 7.2mmol/L.以下何種藥物不宜使用適應癥心率較快中、青年患者合并冠心病注意事項心動過緩。綜合征、傳導阻雖然不是使用受體阻斷藥的證，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長治療過程中的低血糖癥，使用時應加以注意急性心力衰竭支氣管哮喘 e.外周病禁A.B.C.哌唑嗪D.甲基多巴 E.尼群地平【正確】A鈣通道阻滯劑（CCB）機制：降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣經(jīng)電壓依賴 L 型鈣通道進入平滑肌細胞內，減弱興奮一收縮耦聯(lián)，降低阻力收縮反應性。降壓特點： 強效，安全A.起效迅速而強力，劑量與療效呈正相關關系。B.除心力衰竭外，鈣通道阻滯劑較少有治療證，

19、對血脂、血糖等代謝無明顯影響。C.老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非甾體抗炎藥不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于合并化作用。、冠心病或外周病患者；長期治療時還具有抗動脈粥樣硬D.主要缺點是使用短效制劑引起心率增快、面部、頭痛、下肢水腫等。E.非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、患者中應用。功能低下或心臟傳導阻滯鈣通道阻滯劑考點概要要點二氫吡啶（地平）優(yōu)點：迅速而強力，劑量與療效呈正相關合并冠狀動脈痙攣性心絞痛的高血壓患者宜首選A.受體阻滯劑 B.利尿劑C.緊張素轉換酶抑制劑D.鈣通道阻滯劑 E.受體阻滯劑【正確】D評：竅門-缺鈣易抽筋緊

20、張素轉化酶抑制劑機制：降壓作用主要通過抑制周圍和組織的 ACEI，使激肽降解減少。緊張素生成減少，同時抑制激肽酶使緩緊張素轉換酶抑制劑：ACEI緊張素受體阻滯劑：ARB優(yōu)點及適應癥：改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或腎，糖，衰，亡腎病的高血壓患者。較少證，對代謝無影響適于老年人適用于變異心絞痛（冠脈痙攣）不良反應：心率增快面部、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶（）（地爾硫卓）一般不用于降壓使心率減慢（抗心律失常）?。∈⑻?！最終衰亡！，61 歲，患有高血壓，同時伴有 2 型A.利尿劑 B.鈣拮抗劑 C.ACEID.受體阻滯劑E.受體阻滯劑，尿蛋白（+），選擇

21、最佳降壓藥物為【正確】C不良反應主要是刺激性干咳和高鉀血癥性水腫。妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用。血肌酐超過 265molL（3mgdl）的患者使用時需謹慎。咳；鉀妊娠嚴重腎衰ACEI/ ARB 重要考點匯總名稱特點適應證副作用及注意事項緊張素轉換酶抑制劑 ACEI心力衰竭心肌梗死后糖耐量減退腎病刺激性干咳性水腫禁用：高鉀血癥妊娠婦女雙側腎動脈狹窄血肌酐超過 265molL（3mgdl）（最好不用）緊張素受體阻滯劑沙坦同上服 ACEI 咳嗽除咳嗽外，同上合并雙側腎動脈狹窄的高血壓患者降壓不宜首選A.鈣通道阻滯劑B.緊張素轉換酶抑制劑C.利尿劑 D.受體阻滯劑E.受體阻滯劑【正確】B選擇性1

22、受體阻滯劑通過對突觸后1 受體阻滯，對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用，使擴張，血壓下降。對糖、脂代謝無影響，可能出現(xiàn)性低血壓及耐藥性。常用藥物如哌唑嗪、特拉唑嗪等。適于A.B.硝苯地平 C.氫D.氨甲蝶啶E.美托肥大的高血壓患者可引起心動過緩的降壓藥【正確】E常致反射性心動過速【正確】B常見的副反應是干咳【正確】A可引起低血鉀【正確】C特殊人群降壓問題：首選 ACEI 或 ARB。腎臟疾病：ACEI、ARB 有利于防止腎病進展，腎功損害嚴重時禁用雙面性。腦?。壕徛?、平穩(wěn)降壓。長效制劑。老年人：超過 60 歲達高血壓標準者即為老年人高血壓。以收縮壓升高為主，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯

23、劑。，65 歲，高血壓病史 10 余年，既往有氣喘病史，昨日突然出現(xiàn)神志不清，左側肢體癱瘓，測血壓200120 mmHg、血糖 11.2mmol/L。血膽固醇 7.8 mmol/L。此時降壓治療應將血壓降至下列哪種水平為宜 A.150100 mmHgB.180105 mmHg C.13090 mmHg D.12085mmHgE.170105mmHg【正確】A為何要將血壓降至上述水平A.防止患者出現(xiàn)血壓降低過速的頭暈等臨床癥狀B.平時服用降壓藥物亦應控制在此水平C.防止重要臟器灌注，出現(xiàn)功能D.防止出現(xiàn)冠狀動脈痙攣E.以上都不是【正確】C高血壓急癥治療靜脈給藥：硝普鈉-擴動靜脈-靜脈滴注，避光，強效首選硝酸甘油最大劑量 2550g，靜脈滴注控制性降壓：血壓下降的速度25%/1 小時。26 小時內血壓降至約 160/100110mmHg。在 2448小時內逐漸降至原高血壓水平合理選藥： 選用起效快的藥某高血壓患者，突發(fā)呼吸哪種藥物治療A.硝酸甘油 B.硝普鈉 C.硝苯吡啶 D.哌唑嗪E.，不能平臥，雙肺滿布濕