兒童發(fā)熱的診斷與治療課件

1、兒童發(fā)熱的診斷與治療農(nóng)四師醫(yī)院兒科 任愛玲 小兒正常肛溫為36.5-37.5, 舌下溫度比肛溫低0.3-0.5,腋下溫度為36-37。每個(gè)人的正常體溫略有不同，而且受許多因素影響。如肛溫超過37.8，舌下溫度超過37.5，腋下溫度超過37.4，就可以認(rèn)為是發(fā)熱。 但年齡不同，發(fā)熱的定義有所差異。一般認(rèn)為肛溫38.5以下為低熱，超過39為高熱，超過40為超高熱。持續(xù)發(fā)熱2周以上為長期發(fā)熱。概述 感染性疾病 是發(fā)熱的首位原因，包括常見的各種病原體引起的傳染病以及全身性或局灶性感染。其中，以細(xì)菌和病毒引起的感染性發(fā)熱最常見。非感染性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫

2、水等。 某些致熱因素使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動(dòng)，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。 物理性，如中暑 化學(xué)性，如重度安眠藥中毒 機(jī)械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。 上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱。其中高熱、無汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。病因臨床評(píng)估 嚴(yán)重細(xì)菌感染的臨床癥狀和體征包括:嗜睡、吸氣性凹陷、呼吸頻率增快、鼻翼扇動(dòng)、痰鳴音、濕啰音、腫塊2 cm和面色蒼白或前囟飽滿。 15分時(shí), 嚴(yán)重疾病發(fā)生率分別為2. 7%、26% 和92. 3%。兒童發(fā)熱相關(guān)的嚴(yán)重疾病及危險(xiǎn)因素評(píng)估耶魯嬰兒觀察評(píng)分（YIOS）觀察指標(biāo)正常（1分）中等癥狀（3分）嚴(yán)重癥狀（5分）

3、哭聲正?？蘼暬虿豢蕹槠蚩奁撊趸蛏胍骰蚩蘼暭獯碳し磻?yīng)哭聲停止或者不哭哭聲時(shí)斷時(shí)續(xù)持續(xù)哭吵或無反應(yīng)狀態(tài)清醒或者刺激后立即清醒持續(xù)刺激后睜眼刺激無反應(yīng)皮膚顏色顏色正常蒼白或肢端發(fā)紺蒼白或發(fā)紺、皮膚發(fā)灰或有瘀斑脫水正常皮膚，眼睛和黏膜濕潤皮膚和眼睛正常、嘴唇稍干皮膚干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反應(yīng)（說，笑）微笑或警覺微笑或2個(gè)月的兒童有警覺性（YOS）刺激后微笑或變得警覺刺激后微笑或2個(gè)月的兒童刺激后變得警覺（YOS）無笑容，淡漠，躁動(dòng)，對(duì)刺激反應(yīng)弱無笑容，淡漠，躁動(dòng)或 1歲患兒敏感度和特異度分別為80% 59% , RR = 4. 0。CRP提示嚴(yán)重細(xì)菌感染的驗(yàn)后概率為: CRP 100 mgL -

4、 1時(shí)為86%。 降鈣素原( PCT) 3個(gè)月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎, PCT優(yōu)于CRP和血WBC計(jì)數(shù),在發(fā)熱起病12h內(nèi)預(yù)測(cè)細(xì)菌感染PCT優(yōu)于CRP。PCT也是鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的理想指標(biāo),臨界值為2gL - 1。兒童發(fā)熱期間CRP、PCT重復(fù)檢測(cè)時(shí)間為專家意見,認(rèn)識(shí)不一致,差別很大,但間隔3 d為相對(duì)多數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查腰椎穿刺檢查盡量爭取在抗生素使用之前行腰椎穿刺檢查。適用于新生兒、13個(gè)月嬰幼兒一般情況不佳者、13個(gè)月嬰幼兒WBC 15 109 L - 1。3個(gè)月以內(nèi)嬰幼兒的臨床評(píng)估建議臨床評(píng)估建議：進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)和CRP檢查尿常規(guī)用于除外泌尿道感染對(duì)有呼吸道癥狀和體征者

5、進(jìn)行X線胸片檢查腹瀉患兒進(jìn)行糞常規(guī)及糞培養(yǎng)發(fā)熱的診斷 發(fā)熱作為一種癥狀，診斷容易。但發(fā)熱的病因診斷困難。醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)而全面的體格檢查以及有針對(duì)性選擇輔助檢查，有助于明確病因診斷。 特別要注意的是發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素,發(fā)熱持續(xù)時(shí)間也不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素，且使用退熱劑1-2 h后體溫的變化并不能幫助判斷疾病的嚴(yán)重程度。 發(fā)熱的鑒別診斷 正常體溫在1天中有波動(dòng),并隨不同年齡和不同體溫測(cè)量方法(部位和工具)而有所不同。因此，兒童體溫測(cè)量可通過不同部位、應(yīng)用不同溫度計(jì)進(jìn)行測(cè)量。 體溫測(cè)量部位包括口腔、直腸、腋下、額部和耳道。研究顯示5歲兒童采用玻璃水銀體溫計(jì)口

6、腔測(cè)溫可因位置不正、測(cè)量不準(zhǔn)、溫度計(jì)被咬斷和疼痛,而致測(cè)溫困難?？谇粶y(cè)溫適用于大齡兒童和成人,結(jié)果準(zhǔn)確；直腸測(cè)溫適用于嬰幼兒,結(jié)果準(zhǔn)確,但患兒較難接受,且安全性不佳。故0-5歲兒童不推薦通過口腔或直腸測(cè)溫。單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬,其退熱作用比對(duì)乙酰氨基酚強(qiáng)且維持時(shí)間久,特別是用藥后4、6 h,但口服對(duì)乙酰氨基酚后體溫下降的速度在服藥后0. 5 h比布洛芬更明顯。 尼美舒利的退熱療效僅限于個(gè)別地域的研究文獻(xiàn)。研究表明尼美舒利與對(duì)乙酰氨基酚單用、對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)合應(yīng)用的退熱療效相當(dāng)，但研究的樣本量較小。 急性發(fā)熱的退熱處理嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法 先用布洛芬10mg/kg,

7、 4h后對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg。 對(duì)乙酰氨基酚12.5mg/kg, 4h后布洛芬5mg/kg。每4h交替使用，療程不超過3d。急性發(fā)熱的退熱處理注意事項(xiàng)安乃近可致中性粒細(xì)胞數(shù)減少，兒童不推薦應(yīng)用。阿司匹林與其他退熱劑（對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬）退熱效果相當(dāng)，但增加胃潰瘍和胃出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)可影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時(shí)，增加Reye綜合癥風(fēng)險(xiǎn)。不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國內(nèi)外研究證據(jù)和文獻(xiàn)報(bào)道，反對(duì)使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱。注意事項(xiàng)使用退熱藥物時(shí)，劑量不宜過大，以防患兒出汗過多導(dǎo)致虛脫。發(fā)熱時(shí)鼓勵(lì)患者多喝水。小嬰兒

8、的發(fā)熱或其他患者體溫超過39-40時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。病因不明時(shí)，不要濫用抗菌素。使用冰塊進(jìn)行物理降溫時(shí)，應(yīng)注意患者的反應(yīng)。熱性驚厥的診斷與治療中南大學(xué)湘雅醫(yī)院兒科 尹 飛 部分患者在體溫驟升之時(shí)發(fā)生驚厥，表現(xiàn)為全身性發(fā)作，抽搐時(shí)間較短，體查神經(jīng)系統(tǒng)無病理征，發(fā)作后也無神經(jīng)系統(tǒng)異常，為熱性驚厥。其臨床特征：多見于0.53 歲小兒。驚厥多發(fā)生在病初體溫驟升時(shí)。表現(xiàn)為突然發(fā)作全身性或局限性肌群強(qiáng)直性和陣攣性抽搐，多伴有意識(shí)障礙，持續(xù)時(shí)間短。既往可有熱性驚厥發(fā)作史。 概述 熱性驚厥按預(yù)后和發(fā)作特點(diǎn)不同為兩型： 簡單型熱性驚厥 復(fù)雜型熱性驚厥概述 典型熱性驚厥表現(xiàn)為短暫的、全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作。發(fā)作時(shí)患

9、兒突然意識(shí)喪失，全身骨骼肌不自主、持續(xù)強(qiáng)直收縮，繼而轉(zhuǎn)入陣攣期，不同肌群交替收縮，肢體及軀干有節(jié)律地抽動(dòng)，部分患兒有口吐白沫。 臨床表現(xiàn) 鑒別診斷 癲癇 本病為無熱驚厥，與熱性驚厥容易鑒別。但當(dāng)病史不請(qǐng)，體溫不詳時(shí)應(yīng)注意區(qū)別。部分癲癇患者在長時(shí)間抽搐后，測(cè)量體溫可達(dá)到38左右。此時(shí)詳細(xì)的病史詢問和全面體格檢查有助于鑒別診斷。必要時(shí)作腦電圖檢查。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 本病除了有發(fā)熱和驚厥外，同時(shí)還有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。頭部CT或MRI和腦脊液的檢查可幫助鑒別。熱性驚厥的處理(一般治療)、保持安靜，側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸。、必要時(shí)吸氧。、用紗布包裹壓舌板或開口器置于上、下磨牙之 間，防止

10、舌咬傷。、吸痰，保持呼吸道通暢?？刂企@厥控制驚厥的的理想藥物應(yīng)該是：（1）能夠迅速進(jìn)入腦組織；（2）具有即刻起效的抗驚厥作用；（3）對(duì)意識(shí)狀態(tài)或呼吸功能沒有明顯的抑制作用；（4）有一長時(shí)間的抗驚厥作用，以至驚厥發(fā)作無復(fù)發(fā)；（5）能有效的阻斷驚厥對(duì)運(yùn)動(dòng)、大腦和全身的影響作用?？刂企@厥的一線藥物 1、地西泮（安定）：0.30.5 mg/kg 緩慢靜 脈注射，或肛門灌腸2、勞拉西泮 3、苯妥因鈉 4、丙戊酸鈉5、苯巴比妥鈉 熱性驚厥的其他處理1、降溫：見發(fā)熱的處理2、較長時(shí)間的驚厥或驚厥間歇有意識(shí)障礙者，可 予甘露醇靜脈注射以防治腦水腫。熱性驚厥的預(yù)防1、及時(shí)處理發(fā)熱2、防治上感3、鎮(zhèn)靜劑或抗癲癇藥物