糖尿病足伴感染治療藥歷

1、關(guān)于糖尿病足伴感染治療藥歷第一張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2病例摘要女性，78歲。主訴：反復(fù)口干、多飲、多尿30年，左足潰爛術(shù)后1年，加重1周。 現(xiàn)病史：2013年6月因左足拇趾潰爛壞死行手術(shù)治療，今年1月2日因左第二足趾干性壞死，再次在中醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)左下肢疼痛，行走困難，切口處滲液及膿性分泌物，伴低熱，雙眼視力急劇下降，血糖控制較差。近1周來上述癥狀逐漸加重。第二張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3病例摘要查體：T 37.5，BP 130/65mmHg，BMI 27.7kg/m2。雙眼視力無光感。雙肺呼吸音粗。左下肢有壓痛，左足背浮腫，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。實(shí)

2、驗(yàn)室檢查：血糖：FBG 9.15mmol/L，PBG 14.15mmol/L，HbA1C 9.3血脂：TG 1.72mmol/L，TC 4.65mmol/L肝腎功能正常尿酮體（）第三張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4病例摘要入院診斷：2型DM，DM足，DM視網(wǎng)膜病變出院診斷：2型DM，DM足，DM視網(wǎng)膜病變（VI期），高脂血癥，雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊形成，雙下肢血管粥樣硬化并多發(fā)斑塊形成 診斷依據(jù)：老年女性，DM病史30年，目前雙眼失明，左足因糖尿病足壞死曾2次手術(shù)治療，血糖已達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)DM慢性并發(fā)癥。第四張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月5治療目標(biāo)：控制血糖，控制足

3、部感染。全身：糖尿病、高血壓、高脂血癥局部：改善供血控制感染清創(chuàng)：保留正常組織，去除細(xì)菌滋生土壤治療原則：抗感染，改善循環(huán)、血運(yùn)重建，營養(yǎng)神經(jīng)，控制血糖、血脂。第五張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)之一 足部感染的控制控制感染：切開引流、抗生素、清理軟組織、骨關(guān)節(jié)切除和截肢。抗生素的選擇：輕中度：萬古霉素、苯唑西林、頭孢唑啉、克林霉素重度：亞胺培南西司他丁、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢西丁、 頭孢唑肟、左氧氟沙星聯(lián)用抗厭氧菌療程：一般12周，骨髓炎46周。第六張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月7藥品劑量給藥間隔用藥時(shí)程患者情況亞胺培南西司他丁(泰能)0.5q8h

4、3.29-4.2患者訴左足疼痛。查體：左足腫脹，左足拇趾部分缺失，第2趾骨缺如，根部皮膚缺損，見膿性分泌物滲出，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未捫及。胸片：雙肺紋理增多。4.2查體：左足部腫脹稍好轉(zhuǎn)，傷口分泌物仍較多。血常規(guī)：WBC 13.82*109/L，N 79.7%。尿常規(guī)WBC 2-4/HP。傷口分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌生長。按藥敏結(jié)果改用喹諾酮類抗生素。環(huán)丙沙星(西普樂)0.2bid4.3-4.7患者訴使用西普樂后全身皮膚瘙癢明顯，未見皮疹，予停用，開瑞坦對癥治療。左氧氟沙星0.4bid4.8-4.17改用左氧氟沙星抗感染。替硝唑0.2bid4.8-4.17患者左足傷口分泌物仍較多，予換藥時(shí)清剪壞死

5、組織，加用替硝唑抗厭氧菌。頭孢唑啉1.5bid4.12-17經(jīng)抗炎、改善循環(huán)、降糖及換藥處理后患者足部情況較入院時(shí)改善，但感染癥狀仍較明顯，據(jù)藥敏結(jié)果加用頭孢唑啉抗炎治療。傷口周邊有部分肉芽組織生長，繼續(xù)治療方案。4.15患者病情較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)：WBC 8.11*109/L，N 70.3%。4.17左足第2趾皮膚缺損處分泌物較前明顯減少，周邊少許新生肉芽組織。血糖控制理想，足部情況明顯好轉(zhuǎn)。第七張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月8藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)之二 創(chuàng)面護(hù)理感染部位傷口的清創(chuàng)換藥是保證療效的基礎(chǔ)，盡可能地清除壞死組織和通過頻繁更換輔料、換藥來保持創(chuàng)面清潔，對于防止感染擴(kuò)散及鞏固抗感染

6、藥物治療的效果是很重要的。清創(chuàng)方法：該患者創(chuàng)口處膿性滲出物多，創(chuàng)面較深，形成竇道的可能性大。對壞死的組織，及時(shí)清創(chuàng)，每天換藥時(shí)剪去內(nèi)部的壞死組織，再用依沙丫啶溶液沖洗創(chuàng)面，用干棉球塞在傷口內(nèi)部，目的就是保持傷口干燥，這樣不利于感染擴(kuò)散。肉芽生長階段創(chuàng)面的處理：要注意保持創(chuàng)面環(huán)境的濕潤，建立肉芽生長的良好微循環(huán)境。第八張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月9藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)之二 創(chuàng)面護(hù)理藥物用法用藥時(shí)程用藥說明過氧化氫溶液左足患處小換藥3.29-3.30患者左足部皮膚缺損處感染明顯，較多膿性分泌物。呋喃西林溶液左足患處小換藥3.31-4.8呋喃西林溶液有抗G+、G- 和厭氧菌的作用。依沙丫啶溶液左

7、足患處大換藥4.9-4.17依沙丫啶溶液在糖尿病足的清創(chuàng)治療中已有肯定的療效。對G+及少數(shù)G- 有較強(qiáng)的殺滅作用，對球菌的抗菌作用較強(qiáng)。用于各種創(chuàng)傷，滲出、糜爛的感染性皮膚病及傷口沖洗，刺激性小?；前粪奏や\軟膏涂患處4.3-4.17用于防治創(chuàng)面感染，包括腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金葡菌等所致者，且鋅因能破壞細(xì)菌的DNA結(jié)構(gòu)，亦具有抑菌作用。第九張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月10藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)之三 血糖管理良好的血糖控制是治療糖尿病足的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。1型糖尿病需采取胰島素強(qiáng)化治療措施。2型糖尿病也需要使用胰島素盡快控制血糖。胰島素可以改善代謝、促進(jìn)蛋白合成，利于潰瘍的修復(fù)和感染的控制。第

8、十張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月11日期清晨空腹中餐前晚餐前睡前抗高血糖用藥記錄3.2914.76.610.7銳6u 6u 6u 來18u3.307.910.812.412.83.318.014.2+2u14.7+2u13.9銳6u 6u 6u 來20u (中.晚餐前胰島素加2u)4.16.311.19.19.6銳8u 8u 8u 來20u4.25.37.88.912.54.34.75.510.36.8銳8u 8u 8u 來18u4.47.56.27.06.54.54.37.19.210.84.64.85.08.08.04.74.94.2銳6u 8u 8u 來16u 3:10 血糖

9、5.34.87.610.210.85.04.95.18.38.44.84.105.78.75.012.34.115.84.98.74.127.14.14.0-2u4.134.87.85.86.14.146.56.73.8-4u13.14.154.0-4u8.59.23.8/7.8銳6u 8u 8u 來14u (取消當(dāng)日睡前來得時(shí))4.168.59.87.59.04.176.29.84.5銳6u 6u 6u 來14u注：銳諾和銳特充（門冬胰島素） 來來得時(shí)（甘精胰島素）第十一張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月12藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)之三 血糖管理注意：老年糖尿病患者對低血糖的耐受性差，對低血糖的反

10、應(yīng)不如其他患者敏感，易發(fā)生不自覺低血糖現(xiàn)象，而且一旦發(fā)生，難以糾正，故可將血糖控制在正常偏高的水平上。引起老年糖尿病患者低血糖的誘因：胰島素促泌劑或胰島素過量；進(jìn)食量減少或不按時(shí)進(jìn)餐；體力活動(dòng)過大；腎功能不全致降糖藥排泄減少而形成體內(nèi)蓄積；服用磺脲類的同時(shí)，服用使其藥效協(xié)同的其它藥物（如磺胺類藥）。空腹血糖7.8mmol/L負(fù)荷后2h血糖11.1mmol/L第十二張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月13藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)之三 血糖管理第十三張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月14藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)之四 防治血管神經(jīng)病變糖尿病足發(fā)病的基本因素： 神經(jīng)病變 血管病變 感染導(dǎo)致截肢的機(jī)制足潰瘍發(fā)病機(jī)制第

11、十四張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月15監(jiān)護(hù)點(diǎn)藥品劑量給藥途徑給藥間隔用藥時(shí)程用藥說明改善血循前列地爾(凱時(shí))10g靜滴qd3.29-4.17前列地爾具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，從而發(fā)揮擴(kuò)張血管、抑制血小板凝集的作用。桂哌齊特(克林澳)320 mg靜滴qd4.1-4.17桂哌齊特對外周動(dòng)脈有明顯擴(kuò)張作用，對外周動(dòng)脈循環(huán)不良有保護(hù)作用，改善血液流變學(xué)，增加紅細(xì)胞的柔韌性和變形能力，抑制血小板聚集，降低血液粘度，用于DM所導(dǎo)致的周圍血管病變。營養(yǎng)神經(jīng)VIt B1甲鈷胺0.1500g肌注qd3.29-4.17患者局部皮膚痛覺敏感。雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度示廣泛周圍神經(jīng)損害。以上均提示神

12、經(jīng)病變明顯?？鼓委煾嗡?2500 IU深部皮下注射tid3.29-4.2患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)未捫及，結(jié)合糖尿病病史長、合并癥多的特點(diǎn)，懷疑下肢深靜脈血栓，故予肝素預(yù)防性溶栓治療。4月2日下肢血管彩超示：雙下肢股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈多發(fā)性粥樣硬化斑塊，左側(cè)腘動(dòng)脈局部狹窄。阿斯匹林腸溶片0.1口服qn4.3-4.17應(yīng)晚飯后整片吞服。常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，腹痛、惡心等。用藥期間密切觀察，如果出現(xiàn)黑便、耳鳴、眩暈應(yīng)立即反饋。對癥治療氫氯噻嗪片12.5 mg口服qd4.3-4.7患者足部腫脹明顯，影響局部的營養(yǎng)，使創(chuàng)面愈合緩慢，予小劑量氫氯噻嗪減輕足部水腫。要注意抬高患肢，改善靜脈回流。第十五張，PPT共二

13、十一頁，創(chuàng)作于2022年6月16藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)之五 脂代謝紊亂監(jiān)護(hù)點(diǎn)藥品劑量給藥途徑給藥間隔用藥時(shí)程用藥說明調(diào)血脂氟伐他汀(來適可)40 mg口服qn3.29-4.1晚餐時(shí)或睡前吞服。囑患者出現(xiàn)肌痛立刻告知，特別是伴有無力或發(fā)熱。他汀類調(diào)脂藥可能引起肌?。⊙缀蜋M紋肌溶解），和貝特或煙酸類聯(lián)用，增加肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。只要CK水平顯著升高正常上限5倍，應(yīng)停用。查體：BP 130/65mmHg，BMI 27.7。實(shí)驗(yàn)室檢查：TG 1.72 mmol/L，TC 4.65 mmol/L，LDL-C 2.6mmol/L。下肢血管彩超示：雙下肢股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈多發(fā)性粥樣硬化斑塊，左側(cè)腘動(dòng)脈局部狹窄?；颊哐獕赫＃?/p>

14、脂以膽固醇高為主，故給予氟伐他汀長期服用降脂。第十六張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月17藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)之五 脂代謝紊亂調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。調(diào)脂藥物的選擇：不論目前血脂水平如何，所有之前已患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，使LDL-C 40歲者，如果LDL-C 2.5mmol/L，或TC 4.5mmo/L者，應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥。年齡 1.5mmol/L或HDL-C 4.5mmo/L，就必須首先使用降低TG的治療，以免發(fā)生胰腺炎。第十七張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月18藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)之六 足部護(hù)理關(guān)注糖尿病足的危害每日檢查足每日洗腳：溫水保持皮膚軟

15、滑積極治療足部疾?。鹤惆_、繭、雞眼鞋、襪改善血供：抬高下肢、運(yùn)動(dòng)避免冷、熱第十八張，PPT共二十一頁，創(chuàng)作于2022年6月19藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)之七 出院隨訪出院帶藥劑量給藥途徑給藥間隔用藥說明門冬胰島素特充6u皮下注射三餐前15分鐘從冰箱取出后要室溫放置10min再注射。定期監(jiān)測空腹血糖，必要時(shí)監(jiān)測餐后2h血糖，每3個(gè)月復(fù)查HbA1c。甘精胰島素14u皮下注射qn氟伐他汀膠囊40mg口服qn避免服用氟康唑、環(huán)孢素、利福平、苯妥英、華法令。囑患者勿與其他HMG-CoA抑制劑聯(lián)用或自行加量。出現(xiàn)肌肉疼痛立即就診。每半年復(fù)查血脂。阿斯匹林腸溶片0.1口服晚餐后2小時(shí)應(yīng)晚飯后整片吞服。常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，腹痛、惡心等。囑