不明原因肺炎和人禽流感課件

1、不明原因肺炎和人禽流感調(diào)查處理昌平區(qū)疾病預防控制中心2012年4月提 綱基本知識近期國內(nèi)外流行形勢不明原因肺炎病例的發(fā)現(xiàn)、報告、會診與排查病例管理與感染控制標本采集與檢測人禽流感病例的診斷與治療原則人禽流感流行病學調(diào)查疫情處置基本知識什么是人禽流感？ 人禽流感是指人感染禽流感病毒后所致的疾病。至今發(fā)現(xiàn)能直接感染人的禽流感病毒有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7和H9N2亞型毒株。而其中最引人關注的是H5N1亞型禽流感病毒。人感染高致病性禽流感（H5N1） 人感染高致病性禽流感（H5N1）是指人感染H5N1亞型禽流感病毒后所致的疾病。 易感人群由于流感病毒具有較嚴格的宿主特異性，

2、目前認為人對禽流感病毒不易感。高危人群與家禽（尤其是病死禽）密切接觸人群與病人密切接觸者（包括醫(yī)務人員）傳染源主要為病、死禽和攜帶禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。人禽流感病人或隱性感染者作為傳染源的意義非常有限。傳播途徑迄今為止尚未明確其具體的傳播途徑可能的傳播途徑禽人傳播環(huán)境人傳播人人傳播近期全球人禽流感疫情(2)2012年3月12日 - 印度尼西亞衛(wèi)生部向世衛(wèi)組織通報了一起人感染甲型H5N1禽流感病毒新發(fā)病例。該病例為來自Bengkulu省的一名24歲女子。她于2012年2月23日出現(xiàn)發(fā)熱癥狀并于次日入院。病人曾出現(xiàn)呼吸困難，病情惡化并于2012年3月1日死亡。由公共衛(wèi)生和動物衛(wèi)生行政部門

3、組成的團隊所做的流行病學調(diào)查顯示，病人可能與最近突然出現(xiàn)家禽死亡的一個可能受到污染的環(huán)境有過接觸。近期我國人禽流感疫情（2）2例病例的呼吸道標本均分離出禽流感H5N1病毒。2株病毒分別與我國近年來從禽類（A/duck/Zhejiang/213/2011(H5N1)）和環(huán)境中（A/environment/Guizhou/2/2009）分離的病毒高度同源?；蚪M序列分析顯示，2株病毒的各種分子標記物均為禽源，未發(fā)現(xiàn)禽流感病毒與人流感病毒重組或重配的證據(jù)，提示其感染人的風險沒有提高香港禽流感 2012年3月12日，香港漁農(nóng)自然護理署（漁護署）發(fā)言人表示，三月初分別在屯門和馬鞍山撿走的紅嘴鷗及游隼尸體

4、經(jīng)多項測試后，證實對H5N1病毒測試呈陽性反應 紅嘴鷗于三月二日在屯門青山發(fā)電廠B廠被撿走，游隼則于三月三日在馬鞍山錦豐苑錦葵閣被撿走。在香港，紅嘴鷗是常見的冬候鳥，而游隼則是少見冬候鳥。漁護署會繼續(xù)巡查本地活家禽農(nóng)場，確保業(yè)界采取適當措施預防禽流感。風險評估H5N1病毒在亞洲已呈地方性循環(huán)，在家禽和野禽中的疫情一直持續(xù)散在發(fā)生。我國的監(jiān)測結果也表明，活禽市場內(nèi)采集的環(huán)境標本能持續(xù)檢測到H5N1病毒，并與人間病例的發(fā)生有很強關聯(lián)。盡管監(jiān)測結果表明，H5N1病毒一直在持續(xù)發(fā)生變異，但1997年以來，H5N1病毒從動物人、人人的傳播性并未發(fā)生改變或?qū)е虏∷缆实淖兓?。人禽流感監(jiān)測不明原因肺炎監(jiān)測全國

5、不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案人禽流感應急監(jiān)測人感染高致病性禽流感應急預案的附件3人感染高致病性禽流感應急監(jiān)測方案人禽流感醫(yī)學觀察病例監(jiān)測禽流感高危人群監(jiān)測不明原因肺炎監(jiān)測目的及時發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感病例；及時發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學相關性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境有過密切接觸疾病控制專業(yè)人員認為有流行病學相關性的其它情況 有流行病學相關性的具體判斷，需由臨床醫(yī)務人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細的流行病學調(diào)查后予以判斷。不

6、明原因肺炎病例的發(fā)現(xiàn)、報告、會診與排查病例的發(fā)現(xiàn)與報告流程臨床醫(yī)生懷疑不明原因肺炎病例，立即報告醫(yī)院內(nèi)相關部門，組織醫(yī)院專家組進行會診，并有病例會診記錄二級以上醫(yī)院（含二級）會診后不能排除SARS或人禽流感，進行網(wǎng)絡直報，并報告轄區(qū)縣衛(wèi)生局和區(qū)縣CDC一級醫(yī)院會診后不能排除，應立即報告轄區(qū)縣衛(wèi)生局和區(qū)縣CDC，區(qū)縣衛(wèi)生局組織專家進行會診，仍不能排除，由轄區(qū)縣CDC進行網(wǎng)絡直報。 病例的會診與排查（1）區(qū)縣衛(wèi)生局和區(qū)縣CDC接到不明原因肺炎病例報告后，立即組織本級專家組會診，并報告市衛(wèi)生局和市CDC。區(qū)縣CDC和收治病例的醫(yī)療機構要密切配合進行采樣(二級以上醫(yī)院由本院采樣，二級以下醫(yī)院由區(qū)縣CD

7、C負責采樣)，送有條件的實驗室進行檢測。病例的會診與排查（3）明確診斷為SARS和人禽流感衛(wèi)生部診斷各省首例、散發(fā)、感染來源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例市衛(wèi)生局診斷SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實驗室確診病例明確診斷為其他疾病、明確排除SARS和人禽流感訂正報告卡病例的會診與排查（4）書面會診意見附件4 不明原因肺炎病例會診記錄單原報告單位訂正訂正時限發(fā)病后一個月 最終審核權限在市級專家組流行病學調(diào)查與處理區(qū)縣CDC索要“不明原因肺炎”會診意見書，醫(yī)院配合CDC開展詳細的流行病學調(diào)查。調(diào)查時重點了解病例的流行病學史：從事SARS-CoV檢測、科研相關工作或可能暴露于動物和人禽流

8、感病毒或潛在感染性材料的實驗室人員;飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工家禽人員及從事禽病防治的人員;未采取嚴格的個人防護措施,處置動物高致病性禽流感疫情的人員;未采取嚴格的個人防護措施,診治、護理人禽流感或SARS疑似、臨床診斷或?qū)嶒炇掖_診病例的醫(yī)護人員等)、以及其他接觸禽類或野生動物或暴露于這些動物排泄物及其污染環(huán)境的情況等內(nèi)容。醫(yī)院協(xié)助CDC進行密切接觸者追蹤、登記和醫(yī)學觀察 病例管理與感染控制病例管理二級以上（含二級）醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時,應立即將病例收治入院,按呼吸道傳染病隔離治療。一級以下（含一級）醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例,應立即將病人轉至二級以上（含二級）醫(yī)院。感染控制原則病區(qū)內(nèi)空氣定向

9、流動 設立緩沖間病人的診療、護理和生活活動在病室內(nèi)完成限制人員出入，進行出入人員登記醫(yī)護人員個人防護與消毒病區(qū)內(nèi)空氣流向醫(yī)護人員分級防護原則單個不明原因肺炎病例 基本個人防護措施：工作服、工作褲、工作鞋、工作帽和醫(yī)用防護口罩。 聚集性不明原因肺炎病例 加強防護：隔離服、醫(yī)用防護口罩、帽子、醫(yī)用手套或橡膠手套、必要時使用防護鏡或面罩、鞋套；進行有創(chuàng)操作或尸體解剖的人員，在加強防護的基礎上增加使用正壓面罩或全面型呼吸防護器。人禽流感病例加強防護：隔離服、醫(yī)用防護口罩、帽子、醫(yī)用手套或橡膠手套、必要時使用防護鏡或面罩、鞋套；進行有創(chuàng)操作或尸體解剖的人員，在加強防護的基礎上增加使用正壓面罩或全面型呼吸

10、防護器。嚴密防護防護用品穿脫原則根據(jù)防護用品的具體情況確定防護用品更換順序更換防護用品的順序以方便更換防護用品為原則先脫污染較重和體積較大的物品后脫呼吸道、眼部等最關鍵防護部位的防護用品穿的順序與脫的順序相反！基本一一對應！手清洗和手消毒衛(wèi)生部人感染高致病性禽流感應急預案附件5人禽流感消毒、院內(nèi)感染控制和個人防護技術方案1.2.8 手用0.5% 碘伏溶液或0.5%氯己定醇溶液涂擦，作用13分鐘。手的消毒也可用醇類免洗手消毒劑涂擦，自然干燥后即可。 標本采集與檢測標本采集要求區(qū)縣CDC和收治病例的醫(yī)療機構密切配合進行采樣：二級以上醫(yī)院由本院采樣，二級以下醫(yī)院由區(qū)縣CDC負責采樣采集病例的相關臨床

11、樣本后,送有條件的實驗室進行檢測。標本采集人員應做好個人防護,并填寫標本登記表。標本類型（1）病人的上呼吸道標本（鼻咽拭子、深咳痰液）、下呼吸道標本(如氣管分泌物、氣管吸取物)和血清標本等，下呼吸道標本最為重要。應盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標本(尤其是下呼吸道標本)和發(fā)病7天內(nèi)急性期血清以及間隔24周的恢復期血清。標本類型（2）如病人死亡,應盡可能說服家屬同意尸檢,及時進行尸體解剖,采集組織(如肺組織、氣管、支氣管組織)標本。若不同意尸檢，盡量采集穿刺標本。標本運送按高致病性病原微生物進行標本的采集、包裝、運送和實驗室檢測工作。 病原微生物實驗室生物安全管理條例可感染人類的高致病性病原微生物

12、菌(毒)種或樣本運輸管理規(guī)定(衛(wèi)生部令第45號)人間傳染的病原微生物名錄(衛(wèi)科教發(fā)200615號) 標本檢測病毒核酸： RT-PCR，實時熒光PCR病毒抗原：免疫熒光法，酶聯(lián)免疫法病毒分離：MDCK 細胞，雞胚 血清學檢查：急性期和恢復期雙份血清抗體滴度4倍或以上升高。人禽流感病例的診斷與治療原則 臨床表現(xiàn)特點潛伏期：根據(jù)對H5N1亞型感染病例的調(diào)查結果，潛伏期一般為17天，通常為2-4天臨床癥狀不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床癥狀感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，部分患者甚至沒有任何癥狀感染H7N7亞型的患者主要表現(xiàn)為結膜炎重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感

13、染H5N1亞型感染急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型流感，主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀重癥患者可出現(xiàn)高熱不退，病情發(fā)展迅速幾乎所有患者都有明顯的肺炎，可出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液，全血細胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）綜合征等多種嚴重并發(fā)癥，并可繼發(fā)細菌感染，發(fā)生敗血癥。 外周血象 早期白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥者減少，淋巴細胞絕對值減少，血小板降低合并細菌感染時，白細胞總數(shù)及中性粒細胞增加多種酶學異常，如ALT、AST、CK、LDH

14、等影像學檢查A/H5N1型可出現(xiàn)肺部浸潤。肺內(nèi)片狀高密度影。重癥患者肺內(nèi)病變進展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像。以病程3-7天病變最重，病變后期為雙肺彌漫性實變影?？珊喜⑿厍环e液典型病例的影像學表現(xiàn)（1） （圖一，發(fā)病第6天）右下肺片狀淡影 （圖二，發(fā)病第7天）右下肺大片狀濃密影 典型病例的影像學表現(xiàn)（2） （圖三，發(fā)病第9天）右肺大片密實影，僅肺尖透亮帶，近似“白肺”，左肺門影增濃 （圖四，發(fā)病第11天）右肺“白肺”典型病例的影像學表現(xiàn)（3）（圖五，發(fā)病第17天）右肺病灶有所吸收，左肺片狀浸潤影，有縱隔氣腫影 預后人禽流感的預后與感染的病毒亞型有關感染H9N2、H7N7、H7N2、H7

15、N3者大多預后良好，而感染H5N1者預后較差，據(jù)目前醫(yī)學資料報告，病死率超過60%影響預后的因素還與患者年齡、是否有基礎性疾病、是否并發(fā)合并癥以及就醫(yī)、救治的及時性等有關診斷標準參見中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準人感染高致病性禽流感診斷標準診斷依據(jù)流行病學史臨床表現(xiàn)實驗室檢查病例類型人禽流感疑似病例人禽流感臨床診斷病例人禽流感確診病例治療原則對癥治療抗病毒治療 達菲：成人：75mg，bid，5天 112歲兒童：劑量與體重相關離子通道M2阻滯劑：成人：100200mg/日，兒童5mg/kg/日，分2次口服，療程5天。重癥患者治療多臟衰的治療（無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣治療）中醫(yī)治療特異性血漿治療支持治療及預防并

16、發(fā)癥抗菌藥物應在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用 出院標準13歲（含13歲）以上人員，原則上同時具備下列條件，并持續(xù)7天以上即可出院體溫正常臨床癥狀消失胸部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收12歲（含12歲）以下兒童，應同時具備上述條件，并持續(xù)7天以上。如自發(fā)病至出院不足21天的，應住院滿21天后方可出院。人禽流感流行病學調(diào)查病例調(diào)查目的為人禽流感病例診斷提供依據(jù)明確病例可能的感染來源通過調(diào)查判斷流感大流行的風險是否增加描述病例的流行病學、臨床和實驗室特征啟動條件發(fā)生經(jīng)省級及以上農(nóng)業(yè)部門證實的禽流感疫情。發(fā)現(xiàn)人禽流感疑似、確診病例。發(fā)現(xiàn)其他需要排除人禽流感的病例或需要開展調(diào)查的相

17、關情況。流行病學調(diào)查背景資料的收集病例的一般情況發(fā)病就診過程感染來源調(diào)查密切接觸者的調(diào)查與追蹤疫情防控措施背景資料收集 1、疫情發(fā)生地地理、氣象、人口等資料的收集了解當?shù)氐牡乩頎顩r、氣象資料、農(nóng)林業(yè)、人口資料、社會經(jīng)濟發(fā)展指標、其它相關資料，如特殊風俗及生活習慣等。2、疫情發(fā)生地動物養(yǎng)殖及禽流感疫情情況了解當?shù)厍蓊愷B(yǎng)殖業(yè)情況（種類、飼養(yǎng)方式、飼養(yǎng)規(guī)模、禽流感疫苗免疫接種等）、禽類喂養(yǎng)和處理操作的習慣、歷史上的禽流感疫情、當年的動物禽流感疫情、動物尤其是禽類異常死亡情況、候鳥遷徙情況及禽流感監(jiān)測情況等。3、疫情發(fā)生地禽類交易情況調(diào)查當?shù)剞r(nóng)貿(mào)市場尤其是活禽交易情況。對市場內(nèi)的活禽及禽類制品經(jīng)營者進

18、行調(diào)查、登記，了解貨物來源、加工及交易方式、現(xiàn)場屠宰、防護情況、近期是否有異常表現(xiàn)等情況。病例一般情況病例基本信息 性別，年齡，家庭地址、職業(yè)，聯(lián)系方式、既往病史、疫苗接種、購物習慣，飲食習慣和風俗習慣等。病例家庭及居住環(huán)境調(diào)查地點病家及周圍環(huán)境，當?shù)厍蓊愷B(yǎng)殖場，活禽市場，野禽經(jīng)常出現(xiàn)的場所（如湖泊），病例發(fā)病前2周曾經(jīng)去過的其他重要場所禽類養(yǎng)殖情況、病家及其周圍環(huán)境中病死禽或其它生病動物的情況，如貓，狗，豬等當?shù)鼐幼?、禽類喂養(yǎng)和處理操作的習慣、之前禽類接種H5疫苗、近期禽類活動(例如新的禽類遷入本地)以及鳥類遷徙方式的信息 發(fā)病就診過程時間發(fā)病時間，首次及各次就診時間，入院時間癥狀和體征 入

19、院前：發(fā)病時，最初就診時入院時住院過程中臨床實驗室檢查結果胸部X光片和CT檢查并發(fā)癥治療信息抗病毒治療其他治療（例如吸氧、氣管插管、抗生素、激素等） 轉歸如有可能，拷貝所有的病歷和影像學資料標本采集安全、正確的采集標本依據(jù)附件2人感染高致病性禽流感標本采集及實驗室檢測技術方案需了解信息采集對象（病例、密接、禽或其它動物、高危人群等）采集種類、時間和方法采集標本時的防護標本包裝和運輸標本檢測診斷程序感染來源調(diào)查通過詢問病例、家庭成員、同事同學或醫(yī)務人員，了解病例發(fā)病前的暴露史，明確首次和末次暴露時間。感染來源調(diào)查 1、發(fā)病前2周禽類、其它動物及污染環(huán)境暴露史2、發(fā)病前2周活禽市場暴露史3、發(fā)病前

20、2周禽流感病例或不明原因呼吸道發(fā)熱病例暴露史4、發(fā)病前2周內(nèi)的旅行史，是否去過禽流感疫區(qū)或其他出現(xiàn)異常病死禽的地區(qū)。 5、發(fā)病前2周內(nèi)是否接觸過含有禽流感病毒的人禽流感病例或動物相關標本，或其他潛在的實驗室感染性材料。 1、禽類、其它動物及污染環(huán)境暴露（1）發(fā)病前2周內(nèi)禽類/動物暴露的方式家中或相鄰的地區(qū)是否有病死禽、有無貓、狗、豬或者其他動物發(fā)病或死亡是否接觸過禽類或其它動物，例如煺毛、屠宰、宰殺、分割、烹飪、食用、清潔籠舍、共同生活、處理/使用糞便并將其作為肥料、喂養(yǎng)、玩?；蚱渌绞?，尤其是病死禽污染環(huán)境例如農(nóng)場、后院、家庭內(nèi)部、打獵或其他房子和周圍的環(huán)境，查找家禽的跡象（例如羽毛、在地板

21、或者家具上的抓痕、鳥糞、籠子、家禽骨骼/尸體）注意是否家禽和其他動物能夠進入房子，能接觸家庭用水和食物存儲的地方，是否家庭成員特別是孩子會暴露于家禽或者是家禽污染的內(nèi)部或者外部環(huán)境表面。暴露于禽類或其它動物排泄物包括肥料或污水、在家禽和野禽活動的池塘/河渠內(nèi)洗澡等 對動物和動物產(chǎn)品的職業(yè)暴露例如是否為宰殺者、農(nóng)場工人、工廠工人，販賣家禽、獸醫(yī)、挑選屠宰的動物或家禽、實驗室工作者生食或者食入半生不熟的動物產(chǎn)品例如肉、蛋、血、肝臟繪制家庭及其周圍環(huán)境的地圖或者拍照。說明其與親屬家、鄰居家、農(nóng)場（家庭后院和商業(yè)化農(nóng)場）、市場和附近可能有鳥類棲息的水域的相對位置。第一次及最后一次接觸日期1、禽類、其它

22、動物及污染環(huán)境暴露（2）2、活禽市場暴露關注有無活禽市場暴露活禽市場活禽攤點數(shù)量、分布情況禽類檢疫情況（“三證”產(chǎn)地檢疫合格證明、運載工具消毒證明、非疫區(qū)證明） 禽類來源、日交易量日常衛(wèi)生、消毒情況宰殺方式，注意拍照種類（雞、鴨、鵝、鵪鶉、鴿子、禽蛋？）活禽、白條雞羽毛、血液、內(nèi)臟、糞便、污水等的處理禽類發(fā)病死亡情況采集市場的動物標本、環(huán)境標本及高危人群血清3、病例暴露在發(fā)病前2周內(nèi)與確診或疑似H5禽流感患者或不明原因呼吸道發(fā)熱病例接觸與患者的關系接觸的時間、方式、頻率、地點、接觸時的防護第一次及最后一次接觸的日期密切接觸者調(diào)查與追蹤 目的及時發(fā)現(xiàn)新病例，控制疫情進一步傳播和蔓延對暴露者提供干預措施，以減少發(fā)病風險，阻斷進一步的傳播抗病毒藥物預防疾病的信息依據(jù)附件4禽流感密切接觸者判定標準和處理原則密切接觸者定義 1、在人禽流感病例出現(xiàn)癥狀后至隔離治療前與其共同生活、居住、護理的人員或直接接觸過病例呼吸道分泌物、排泄物和體液的人員。2、在沒有防護措施的條件下，對可能被禽流感病毒污染的物品進行采樣、處理標本、檢測等實驗室操作或者違反生物安全操作規(guī)程的工作人員。3、曾暴露于人禽流感病例接觸過的禽類及環(huán)境等可疑感染來源的人員，如活禽市場販賣、宰殺人員，其他購買或食用人員等。4、現(xiàn)場流行病調(diào)查人員根據(jù)調(diào)查情況