尹飛：化腦診治新進(jìn)展

1、化腦抗生素療程 = CSF結(jié)果正常兒科：尹飛2012.10.20.?發(fā)病機(jī)制抗生素的治療國內(nèi)外指南介紹臨床特點(diǎn)CSF的檢查化腦的發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌性腦膜炎是兒科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，90%的病例發(fā)生在5歲以內(nèi)，尤其是1歲以內(nèi)嬰兒。迄今為止，該病仍是威脅兒童生命的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，也是世界上感染性疾病中死亡率最高的10種疾病之一，幸存者中約30%-50%遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，而早期診斷和及時(shí)合理的抗生素治療，能顯著改善患兒預(yù)后。 對化腦發(fā)病機(jī)制的深入研究，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌啟動(dòng)的炎癥反應(yīng)和缺血性腦損傷是患兒致死、致殘的主要原因。細(xì)菌的細(xì)胞壁及DNA是宿主炎癥反應(yīng)的誘導(dǎo)劑，可通過TLR2/NF-kB途徑

2、和非依賴TLR2（肺炎鏈球菌自溶酶等）途徑介導(dǎo)TNF-a/IL-1beta等炎癥因子產(chǎn)生，并誘導(dǎo)活化磷脂酶A、COX-2等多種信號(hào)途徑使得炎癥反應(yīng)級(jí)聯(lián)放大，引起B(yǎng)BB通透性升高及腦細(xì)胞損傷，導(dǎo)致 CSF 動(dòng)力學(xué)、腦代謝和腦血管自我調(diào)節(jié)障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的病理生理改變。其中，細(xì)菌僅發(fā)揮啟動(dòng)作用，級(jí)聯(lián)放大的炎癥活化反應(yīng)才是引起腦水腫，致使患兒留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至早期死亡的主要原因?；X的臨床特征細(xì)菌性腦膜炎常見的3聯(lián)征是發(fā)熱，頸項(xiàng)強(qiáng)直，精神狀態(tài)改變。荷蘭的一項(xiàng)大型前瞻性研究顯示，該3聯(lián)癥提示細(xì)菌性腦膜炎的靈敏度為44；提出細(xì)菌性腦膜炎患兒中，95%的患兒表現(xiàn)出頭痛合并有以上3聯(lián)征中的2個(gè)癥狀 。其

3、他常見的癥狀包括畏光，惡心，嘔吐，驚厥，皮疹和局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。 受年齡、病程、治療狀況等影響，細(xì)菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)可多變，而無特異性，有時(shí)甚至缺乏相應(yīng)的癥狀。嬰兒可表現(xiàn)為發(fā)熱或低體溫、昏睡、激惹、拒食、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、驚厥和前囟飽滿緊張等，腦膜刺激征常缺失。較大兒童表現(xiàn)出上述的常見癥狀，且75%的患兒腦膜刺激征陽性。嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高時(shí)，出現(xiàn)血壓升高、心動(dòng)過緩、呼吸困難等。 以下情況時(shí)應(yīng)警惕化腦的可能：1.精神差，面色改變、納差、體溫不升、發(fā)熱，煩躁、嘔吐、睡眠增多、囟門緊張度與平日不同等癥中2項(xiàng)以上者；2.無明顯誘因持續(xù)發(fā)熱，常規(guī)治療效；3.嬰幼兒首次出現(xiàn)高熱即發(fā)生驚厥，且不能

4、用的熱性驚厥去解釋；4.常見的感染性疾病，經(jīng)一般治療后恢復(fù)不理想者 5. 不明原因的頑固性嘔吐，伴精神差，嗜睡等；6.有頭顱外傷史，脊柱中線發(fā)現(xiàn)孔竇畸形，或前驅(qū)有中耳炎、乳突炎、蜂窩組織炎等細(xì)菌感染史。 CSF檢查及結(jié)果評價(jià)如果懷疑為細(xì)菌性腦膜炎，沒有臨床禁忌，在安全的情況下，應(yīng)該盡早實(shí)施腰穿腦脊液檢查。 絕對禁忌癥（不推薦腰椎穿刺） 顱內(nèi)壓增高跡象（視乳頭水腫） 穿刺部位皮膚感染 顱腦CT或MRI有梗阻性腦積水、腦水腫和腦疝的表現(xiàn)相對禁忌癥（建議腰椎穿刺前做適當(dāng)?shù)臋z查和處理） 低血壓（收縮壓100mmHg,舒張壓60mmHg）:病人應(yīng)先穩(wěn)定血壓 凝血功能障礙（彌散性血管內(nèi)凝血，血小板計(jì)數(shù)50

5、106,應(yīng)用華法林 治療）：應(yīng)先適當(dāng)?shù)募m正 存在局灶的神經(jīng)癥狀或體征，尤其是懷疑后顱窩病變 癲癇發(fā)作疑似細(xì)菌性腦膜炎腰椎穿刺禁忌癥 治療順利的細(xì)菌性腦膜炎，按足療程治療，一般不需要進(jìn)行腦脊液的復(fù)查。而下列情況需要反復(fù)腦脊液檢查：臨床治療反應(yīng)不佳而原因不明；治療不徹底；診斷不完全肯定；同時(shí)接受萬古霉素和地塞米松治療；革蘭陰性桿菌腦膜炎；腦膜炎合并腦脊液分流和需鞘內(nèi)注射抗生素治療。 從腦脊液的診斷價(jià)值來說，CFS細(xì)菌培養(yǎng)陽性是確診化腦的金標(biāo)準(zhǔn)，但腦脊液的常規(guī)、生化檢查結(jié)果不能作為判斷細(xì)菌存在及多寡的指標(biāo)，同樣也不是決定化腦患者抗生素療程的主要參數(shù)。 CSF糖含量的高低取決于：血糖的高低；血腦屏障的

6、滲透性；腦脊液中糖的酵解程度。腦脊液中葡萄糖降低主要是由于病原菌或破壞的細(xì)胞釋出葡萄糖分解酶使糖無氧酵解增加；或是中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂，使血糖向腦脊液轉(zhuǎn)送障礙，導(dǎo)致腦脊液中糖降低。糖低，并非一定為病原體消耗，也可能是強(qiáng)炎癥反應(yīng)及其代謝紊亂的結(jié)果。 CSF蛋白主要來自：炎癥遞質(zhì)導(dǎo)致的腦血管或脈絡(luò)叢通透性增加有關(guān)，增加的程度通常和炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)；細(xì)胞溶解，使腦脊液蛋白含量升高；血腦屏障通透性增加，血液中的蛋白進(jìn)入腦脊液中；鞘內(nèi)合成；其他，如各種原因?qū)е履X脊液回流減少而引起腦脊液中蛋白含量升高等。目前認(rèn)為炎癥遞質(zhì)升高導(dǎo)致腦血管或脈絡(luò)叢通透性增加，是引起化膿性腦膜炎CSF蛋白含量升高的主要原因 CS

7、F細(xì)胞數(shù)增加取決于：炎癥遞質(zhì)導(dǎo)致的腦血管或脈絡(luò)叢通透性增加有關(guān)；各類趨化因子增多，吸引白細(xì)胞進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。細(xì)胞數(shù)增加和炎癥反應(yīng)相關(guān)，因?yàn)檠装Y因子釋放有瀑布式效益，憑CSF細(xì)胞數(shù)的多少不能直接反應(yīng)啟動(dòng)反應(yīng)的細(xì)菌數(shù)的多少?？股氐闹委熂隘煶?細(xì)菌性腦膜炎系臨床急診，腦脊液中細(xì)菌及細(xì)菌抗原的含量直接關(guān)系到腦膜炎患者的臨床療效與預(yù)后。適當(dāng)?shù)目股刂委熀螅梢栽?小時(shí)后對腦膜炎雙球菌起到殺菌作用，而對于肺炎鏈球菌在4小時(shí)內(nèi)也可以殺滅，在最初的48 h的適當(dāng)?shù)目股刂委熀?，化膿性腦膜炎的腦脊髓液培養(yǎng)往往呈陰性。因此，在懷疑或證實(shí)細(xì)菌性腦膜炎后，要盡早靜脈應(yīng)用高劑量、易透過血腦屏障、具有殺菌效果的抗生素。

8、（1）一旦懷疑或診斷細(xì)菌性腦膜炎，應(yīng)當(dāng)盡早規(guī)則地靜脈使用大劑量抗生素。（2）病原菌不明確者，采用經(jīng)驗(yàn)性用藥：首選頭孢三嗪或頭孢噻肟，對有頭孢菌素過敏史者，用美羅培南或氯霉素替代治療。（3） 如懷疑肺炎鏈球菌對青霉素或頭孢菌素耐藥時(shí)，用頭孢曲松或頭孢噻肟加萬古霉素治療。（4）如果懷疑是李斯特菌，使用氨芐西林/阿莫西林?？股厥褂迷瓌t 1)致病菌不明細(xì)菌性腦膜炎10-14天；2)肺炎球菌腦膜炎10-14天。3)流行性腦脊髓膜炎5-7天。4)流感嗜血桿菌B株腦膜炎7-14天。5)李斯特菌腦膜炎21天。6)革蘭陰性桿菌腦膜炎：21-28天。最近的研究顯示：社區(qū)性獲得的化腦抗生素療程5天與10天比較，其

9、患者的后遺癥的發(fā)生率并無顯著差異抗生素的療程指南簡介和結(jié)論 細(xì)菌性腦膜炎不同致病菌的抗菌療程 （IDSA, 2004）致病菌 療程（天）腦膜炎奈瑟菌 7流感嗜血桿菌 7肺炎鏈球菌 1014無乳鏈球菌 1421需氧革蘭陰性桿菌* 21單核細(xì)菌增多性李斯德菌 21注：新生兒療程應(yīng)更長些，CSF細(xì)菌培養(yǎng)陰性后再用2周，或總療程3周。長期使用抗生素的不良影響：反復(fù)腦脊液檢查及長期使用抗生素使用，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度上來說，可導(dǎo)致：住院時(shí)間延長，病床周轉(zhuǎn)率減慢，院感風(fēng)險(xiǎn)增加;從抗生素濫用角度上來說，導(dǎo)致：抗生素副作用出現(xiàn)幾率增加；耐藥菌產(chǎn)生幾率增加;從患兒及家庭負(fù)擔(dān)上來說，導(dǎo)致：患兒痛苦及心理負(fù)擔(dān)增加，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)