國際營利性醫(yī)院現(xiàn)狀概況

1、國際（美國）營利性醫(yī)院現(xiàn)狀概際（美國）營利性醫(yī)院現(xiàn)狀概況沙玉申美國作為世界上最發(fā)達的國家，引領著世界政 治、經(jīng)濟、文化、教育等諸多方面的潮流。透過 美國的衛(wèi)生事業(yè)，可以看到整個世界的衛(wèi)生發(fā) 展。美國實行聯(lián)邦制，有聯(lián)邦、州、和地方（市、縣、 鎮(zhèn)）三級政府，是一個典型的自由市場經(jīng)濟國家。 表現(xiàn)在衛(wèi)生領域，無論是健康保險（healthinsurance），還是衛(wèi)生服務體系（health delivery system），均是市場經(jīng)濟為主，計劃經(jīng)濟為輔， 整個衛(wèi)生系統(tǒng)廣泛滲透著自由競爭意識。經(jīng)過長 期的發(fā)展，衛(wèi)生已成為除汽車以外的第二大產(chǎn) 業(yè)，醫(yī)院是衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的主要組成部分。一、利性醫(yī)院的理論界定 根據(jù)

2、美國國家稅收法第501條第3項規(guī)定，非營 利性醫(yī)院必須具備以下四個條件：1、非個人利益的公益性機構(gòu)：2、不得參與政治活動和與醫(yī)院業(yè)務無關的集團 活動，不得接受政治性捐款；3、不得進行資產(chǎn)分配的支付額外工資；4、關閉時不得對私人分配資產(chǎn)。而營利性醫(yī)院則是由個人、多伙合作或公司運營 并以營利為目的的醫(yī)院。按照比較規(guī)范的做法， 營利性醫(yī)院是將醫(yī)院收入的利潤在投資者之間 投資收益。進行分配，即醫(yī)院的投資股東通過醫(yī)院經(jīng)營享有l(wèi)iiJ根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會(American HospitalAssociation)的定義，醫(yī)院最少應有6張病床并獲得營業(yè)執(zhí)照，其主要功能是由有組織的醫(yī)生為 病人提供診斷及治療服務，

3、并由注冊護士(Registered Nurse)提供連續(xù)性的服務?？梢园凑账袡?quán)、提供服務的類型、病床數(shù)量及平均 住院日等的不同對醫(yī)院進行不同的分類。按照所有權(quán)不同，可分為聯(lián)邦政府醫(yī)院和非聯(lián)邦 政府(Non-federal)醫(yī)院兩大類，聯(lián)邦政府醫(yī)院指由聯(lián)邦政府運營的醫(yī)院，包括軍隊醫(yī)院，退伍 軍人醫(yī)院，印第安人醫(yī)院及監(jiān)獄醫(yī)院等。聯(lián)邦政 府醫(yī)院的經(jīng)費全部來自聯(lián)邦政府，醫(yī)院人員全部 是政府雇傭的，不需外界任何的人、財、物支援。 非聯(lián)邦政府(Non-federal)醫(yī)院包括社區(qū) (Community)醫(yī)院、長期綜合醫(yī)院及專科醫(yī)院、精神病院和和肺結(jié)核療養(yǎng)院等。社區(qū)醫(yī)院指所有 非聯(lián)邦政府的短期醫(yī)院，但不包

4、括智力發(fā)育障礙 ?？漆t(yī)院和酒精及化學品依賴性醫(yī)院，長期醫(yī) 院、精神病院和肺結(jié)核療養(yǎng)院通常為福利性的公 立機構(gòu)。III在分類中，只要是非聯(lián)邦醫(yī)院，都可以根據(jù)醫(yī)療 機構(gòu)如何分配醫(yī)院盈余，劃分為非營利和營利。 另外，美國的社區(qū)醫(yī)院的概念，和我國所講的社 區(qū)醫(yī)院，在內(nèi)涵和外延上都有很大不同，我國的 社區(qū)醫(yī)院是指服務于社區(qū)的基層或區(qū)域醫(yī)療機 構(gòu)，而美國的社區(qū)醫(yī)院，特指非聯(lián)邦政府所有的 短期醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)院是美國醫(yī)院的主題，包括非營利性醫(yī) 院、營利性醫(yī)院和州及地方政府醫(yī)院三類。大量liiJ非營利性醫(yī)院是由教會或其他非營利性組織運 營的醫(yī)院。營利性醫(yī)院是由個人、多伙合作或公 司運營并以營利為目的的醫(yī)院。按照比

5、較規(guī)范的 做法，營利性醫(yī)院是將醫(yī)院收入的利潤在投資者 之間進行分配，即醫(yī)院的投資股東通過醫(yī)院經(jīng)營 享有投資收益，非營利性醫(yī)院并不意味著不賺 錢，也要按服務水平收費。在美國，法律規(guī)定非 營利性醫(yī)療機構(gòu)的全部利潤只能用于非營利目 的的活動，如社區(qū)的免費醫(yī)療、低價醫(yī)療、科 研和社區(qū)的健康宣傳教育工作、工作人員的福利 等，不得用于其他投資。由于美國實行聯(lián)邦制， 聯(lián)邦政府在規(guī)范州和地方政府的行為方面權(quán)力 是有限的，州政府在醫(yī)院管理中作用較大。州立 醫(yī)院有三種類型：由州立大學經(jīng)營的綜合醫(yī)院、 屬于警察系統(tǒng)的醫(yī)院及其些為窮人服務的綜合 醫(yī)院。地方政府對公立醫(yī)院的管理依其政治觀點 而異，不同地方、不同政府差別

6、很大。從提供服務臺的類型看，美國醫(yī)院有綜合醫(yī)院及 ?？漆t(yī)院之分。綜合醫(yī)院可為不同的類型的病人 提供診斷、治療和手術(shù)等服務。?？漆t(yī)院，如精 神病院，僅能提供某一特定類型的服務。由于醫(yī)療技術(shù)和設備的發(fā)展較快，醫(yī)療服務的成本漲迅 速，迫使許多?？漆t(yī)院與其他醫(yī)院聯(lián)合或合并。按照病人平均住院日的長短，可分為長期醫(yī)院和 短期醫(yī)院，小于30天的醫(yī)院被稱作短期醫(yī)院， 大于30天的則為長期醫(yī)院。從總體上講，美國醫(yī)院可分為政府醫(yī)院、非營利 性和營利性醫(yī)院三類，政府醫(yī)院的舉辦目的也是 非營利性的。因此，可以用兩分類法來認識美國 醫(yī)院體系，即營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院。政府 醫(yī)院包括聯(lián)邦政府醫(yī)院、州及地方政府醫(yī)院；非

7、營利性醫(yī)院則有教會醫(yī)院、Dailer醫(yī)院；非營利 性公司醫(yī)院等，營利性醫(yī)院則包括個開業(yè)醫(yī)院、 合伙開業(yè)醫(yī)院及營利性公司醫(yī)院等。二、營利性醫(yī)院的歷史起源及發(fā)展歷程: 在美國醫(yī)院體系中，以非營利性醫(yī)院為主。據(jù) 1998年的統(tǒng)計，全美營利性醫(yī)院僅有771所， 占美國醫(yī)院總數(shù)的15.4%，所提供的門急診服務 和住院服務也僅占美國醫(yī)院所提供服務的10%左右。這一點與經(jīng)濟活動的其他領域截然不同， 即使在食品供應、住房等生活必需品的行業(yè)中， 也是營利性機構(gòu)多于非營利性機構(gòu)。鑒于美國醫(yī) 院體系在所有制方面所表現(xiàn)出的獨特性，研究其 形成持續(xù)的原因是十分有意義的。1、美國醫(yī)院的早期發(fā)展美國最早的醫(yī)院如費城的賓夕法

8、尼亞醫(yī)院（建立 于1752年）、紐約醫(yī)院（1771年開業(yè)）及馬薩 諸塞總醫(yī)院（建立于1821年），均是為窮人提供 醫(yī)院服務的私立非營利性醫(yī)院，主要靠慈善捐贈 來維持醫(yī)院的運營。在1870年左右，麻醉術(shù)和 庭中同樣可以開展，甚至開展得更好。富人們通 常在家中接受治療，由家屬或傭人進行護理。由 捐贈人提供資金的非營利性醫(yī)院僅治療窮人、流 浪者或無家庭支持的人。慈善動機的刺激和政府 相應機構(gòu)的缺乏使這些醫(yī)院在早期得到了充分 發(fā)展。無菌手術(shù)開展之前，醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務在家A 匕田醫(yī)生開辦的營利性醫(yī)院在這一時期并沒有出現(xiàn)， 主要原因在于資金缺乏和公眾對他們的動機持不信任態(tài)度，特別是有病的窮人，更害怕自

9、己成 為外科手術(shù)的實驗品或在死后尸體被醫(yī)學生實 習解剖。因此，醫(yī)生只能建立非營利醫(yī)院，其法 律監(jiān)督歸屬于享有聲望的董事會。醫(yī)生志愿到這 類醫(yī)院工作，同時也為病人提供上門的有償服 務。對于醫(yī)生而言，在醫(yī)院的工作可以使他們增 長醫(yī)學知識并獲得一定的聲望。醫(yī)生也可以籍此 與醫(yī)院中的其他醫(yī)務人員建立聯(lián)系，這些醫(yī)務人 員能夠為他們介紹轉(zhuǎn)診的病人。對于樂善好施的資助者來說，為醫(yī)院提供捐贈可 以為他們帶來精神上的滿足，表明他們積極地參 與慈善事業(yè)，有助于他們在社區(qū)內(nèi)樹立形象和權(quán) 威，并能使個人財產(chǎn)和地位得到法律保護。這與 現(xiàn)代慈善家們所獲得的利益是極為相似的。在這 一時期，第一批公立醫(yī)院建成。它們主要對窮人

10、 提供服務，并且通常直接由縣或市政府舉辦的貧 民院發(fā)展而來。聯(lián)邦政府也建立了醫(yī)院，以便為 商業(yè)航線上的水手們提供醫(yī)療服務。19世紀后半期到20世紀早期19世紀后半期，麻醉術(shù)、無菌外科手術(shù)、X光機、有效藥物及抗生素治療手段得到發(fā)展。與以 前相比，醫(yī)院提供的服務更加完全并有獨特性， 因此不只是窮人，富人也到醫(yī)院接受治療。醫(yī)院 通過收費獲得的收人有所上升，醫(yī)院規(guī)模也隨之 擴張。在這一時期，已有的非營利性醫(yī)院進一步發(fā)展，對窮人和富人均提供醫(yī)療服務（一般在不 同的病區(qū)）。新的非營利性醫(yī)院也不斷出現(xiàn)，這 些醫(yī)院一般由教會組織主辦。營利性醫(yī)院在這一時期增長很快，通常為一個或=1多個在此醫(yī)院中開業(yè)的醫(yī)生所擁有

11、，為付費病人 提供外科手術(shù)和內(nèi)科服務。雖然在典型意義性的 營利性醫(yī)院規(guī)模小于非營利性醫(yī)院，但營利性醫(yī) 院在數(shù)量上卻超過了非營利性醫(yī)院，在1873年， 聯(lián)邦政府的調(diào)查顯示全國有178所醫(yī)院，全部為 公立或私立非營利性醫(yī)院；而到1910年，在全 部4359所醫(yī)院中，營利性醫(yī)院占2441所；到1928年，營利性醫(yī)院仍然約有2435所，而醫(yī)院總數(shù)已升至6352年。政府醫(yī)院也從1870所增至 1930所，其中一些醫(yī)院僅為窮人提供醫(yī)療服務。國經(jīng)濟大蕭條時期到20世紀60年代自經(jīng)濟大蕭條時期到1965年 Medicare與Medicaid出現(xiàn)一段時間內(nèi)，美國營利性醫(yī)院的市場份額在全國各州下降了一半或者更多。

12、這主 要有3個方面的原因：首先，營利性醫(yī)院在資本 規(guī)模方面通常較小，在經(jīng)濟大蕭條時期許多營利 性醫(yī)院破產(chǎn)。與此相對，非營利性醫(yī)院由于有社 區(qū)董事會，可以在社區(qū)內(nèi)籌集資金。在經(jīng)濟環(huán)境 變得越來越不利時，非營利性醫(yī)院與營利性醫(yī)院 在這方面的區(qū)別就顯得至關重要。其次，由于社區(qū)醫(yī)院放寬了對其醫(yī)務人員資格的 限制，而醫(yī)生也發(fā)現(xiàn)他們能夠從社會籌集到醫(yī)院 所需資本，并可通過職業(yè)報酬使自己的收入最大 化，因此醫(yī)生舉辦私人醫(yī)院的興趣不斷下降。第三，第二次世界大戰(zhàn)末期制訂的希爾一一伯頓 計劃，為聯(lián)邦政府利用專項撥款和補貼性貸款建 造新的政府醫(yī)院和非營利性醫(yī)院提供了有力的 支持。在20世紀50年代，營利性醫(yī)院和非營

13、利 性醫(yī)院之間這種獲得資本的不對稱性進一步造 成營利性醫(yī)院重要性的下降，并促使它們繼續(xù)向 非營利性醫(yī)院轉(zhuǎn)變。4.60年代中期到80年代初在20世紀60年代，私立保險組織獲得發(fā)展。伴隨1965年Medicare與Medicaed的頒布實施，以前很大一部分不收費的醫(yī)療服務得到了資金 支持。第三方償付組織十分慷慨，鼓勵向營利醫(yī) 院購買服務。在20世紀50年代，營利性醫(yī)院下 降趨勢得到轉(zhuǎn)變，營利性醫(yī)院所占的比例穩(wěn)定在i=j13.5%左右。它們的市場份額如果根據(jù)病床提供 能力來衡量，由1970年的3.86%升至1980年的7.66%。在此期間，公司化的連鎖醫(yī)院得到長足發(fā)展，許 多醫(yī)院發(fā)展為提供全方位服務

14、的綜合性醫(yī)院，并 在與非營利性醫(yī)院的競爭中，通過財政支持的再 分配，為護理人員和醫(yī)生提供足夠的生活福利設 施和齊全的支持性技術(shù)設備，成功地吸引了大量 醫(yī)生。5. 80年代以來到20世紀80年代早期，由于衛(wèi)生費用的增長速 度超過通貨膨脹的速度，政治和經(jīng)濟上的巨大壓力均強烈要求控制衛(wèi)生費用，為了促使醫(yī)院控制 衛(wèi)生費用，出現(xiàn)了一些新的規(guī)定或組織，主要有:Medicare預付制、價格談判和衛(wèi)生服務利用評估、健康維護組織（HMO）和優(yōu)先提供組織 （PPO）。在新的環(huán)境下，營利性醫(yī)院舉步維艱， 營利性醫(yī)院利潤下降，股票價格也隨之下跌。營 利連鎖醫(yī)院發(fā)生了規(guī)模重組。重組之后。在20 世紀90年代，哥倫比亞集

15、團成為主要的營利性 連鎖醫(yī)院集團，囊括了美國醫(yī)院集團、衛(wèi)生保健 托拉斯和Humana醫(yī)院集團所屬的醫(yī)院。隨著 營利性連鎖醫(yī)院集團的發(fā)展，非營利性醫(yī)院向營 利性醫(yī)院轉(zhuǎn)化的步伐加快，與此同時，由于市場 的壓力，營利醫(yī)院也在向非營利醫(yī)院轉(zhuǎn)化。據(jù)統(tǒng) 計，在1990-1994年間，全美有39所非營利醫(yī) 院轉(zhuǎn)達化為營利醫(yī)院，另有41家營利醫(yī)院轉(zhuǎn)化 為非營利醫(yī)院。與營利性連鎖醫(yī)院集團的發(fā)展相對應，在20世 紀70年代及以后，許多非營利性醫(yī)院致力于向 成功的營利性醫(yī)院學習，主要包括，建立營利性 的附屬公司，發(fā)展非營利性連鎖醫(yī)院，與營利性 管理簽約讓其負責管理，把某些服務項目委托給 營利性公司運營（包括急診部、

16、實驗室檢測、X 線機、藥物和酒精濫用康復科），與營利性公司 或醫(yī)生組織合資等。這種趨勢以非營利與營利部 門的相互融合為特征。非營利性能醫(yī)院采取的這 些策略，尤其是醫(yī)院集團的快速擴張，所冒的風 險與營利性醫(yī)院一樣。這一點最近已被 Alleghany醫(yī)院集團的快速擴張及隨之而來的崩 潰所證實。綜上所述，經(jīng)過200多年的發(fā)展，非營利的發(fā)展， 非營利醫(yī)院在美國醫(yī)療服務市場上已經(jīng)確立了 獨有的主導地住，雖歷經(jīng)滄桑，但生命力不減， 營利醫(yī)院雖然在過去的100多年中也曾經(jīng)獲得 過巨大的發(fā)展，但明顯受制于市場環(huán)境，波動較 大，直到20世紀末，營利醫(yī)院無論在法同非營 利醫(yī)院相比，在醫(yī)療服務市場上僅分得約10%

17、的市場份額，這也許是同醫(yī)療行業(yè)的性密切關聯(lián) 的。非營利醫(yī)院在美國醫(yī)院體系中占主要地位由 以下幾個因素所決定：作為真正的慈善機構(gòu)，非 營利性醫(yī)院出現(xiàn)得比營利性醫(yī)院早；在19世紀 末和20世紀初，非營利性醫(yī)院開始診治付費病 人，并通過他們所提供的服務和便利設施積極爭 取這一部分病人；在經(jīng)濟大蕭條和第二次世界大戰(zhàn)后期，與營利性醫(yī)院相比，非營利性醫(yī)院能夠 優(yōu)先得到政府補貼和經(jīng)營所需要的資本。20世 紀60年代以后，營利性醫(yī)院的發(fā)展則得益于有 利的保險償付制度和證券市場中的公平競爭?？?而言之，一個世紀以來，獲得資本世紀的多少是 影響非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院此消彼長的關 鍵因素。三、營利性醫(yī)院的規(guī)模:1

18、、醫(yī)療機構(gòu)數(shù)從社區(qū)醫(yī)院的機構(gòu)數(shù)來看，自1975年以來，連 年有所遞減。非營利醫(yī)院則在1985年和1997年 見到兩個峰脊。3種醫(yī)院的年均增長率均為負數(shù)， 而以州、當?shù)卣t(yī)院降幅最大，為-1.6%。 從相對數(shù)看，非營利和營利醫(yī)院所占份額逐年有 所上升，而州地方政府醫(yī)院所占比例逐年下滑， 1998年分別為60%、15%和24%。2、醫(yī)院床位數(shù)1975-1998年，社區(qū)醫(yī)院的床位以年均0.5%的 再度在降低，非營利醫(yī)院亦是如此，州和地方醫(yī)院更甚，只有營利醫(yī)院床位數(shù)年均增長2%。23=i年來，非營利醫(yī)院一直占有70%左右的床位， 成為社區(qū)醫(yī)院的主力，而營利醫(yī)院則從1975年 的7.8%上升到1998

19、年的13.4%，呈現(xiàn)“成長” 的勢頭，而州地方政府醫(yī)院則不斷萎縮。按院均床位數(shù)進行分析，非營利醫(yī)院有個先上 升，而后下降的趨勢，從1975年的197床位， 上升到1985年的211床的數(shù)上規(guī)模，緩慢攀升 到1998年的147床的中等規(guī)模，但仍小于非營 利醫(yī)院的平均規(guī)模。州地方政府醫(yī)院1975年的 平均規(guī)模是119張床。稍大于營利醫(yī)院，而1998 年則為114床，低于營利醫(yī)院。3、醫(yī)院門急診在美國，看門診不一定去醫(yī)院看，很多是去醫(yī)生 的診所，但是醫(yī)院也提供門急診服務。表4所列 門、急診服務是指發(fā)生在醫(yī)院的急診、門診、轉(zhuǎn) 診和門診手術(shù)等。從絕對數(shù)看，非營利和營利醫(yī)院的門診量都在逐 年上升，年均增幅

20、達到4.4%和 7.7%，而州、地 方政府醫(yī)院門診一則有波動，年均增長率長率均為 1.9% o從相對數(shù)看，非營利醫(yī)院占據(jù)的門診份額由1975 年的69%緩慢上升到1998年的74%,營利醫(yī)院 由4%上升到9%,但州地方政府醫(yī)院門診服務 比例在下降，從27.0%下降到16.9% o4、醫(yī)院住院人次數(shù)社區(qū)醫(yī)院總的住院人次數(shù)基本持平，非營利醫(yī)院 亦如此，營利醫(yī)院則年均微幅上揚1.8%，州地 方政府醫(yī)院則年均下降2%o從3類醫(yī)院所占比 例看，非營利醫(yī)院占70%-73%，20多年無特別 變化；營利醫(yī)院則從1975年的7.9%上升到現(xiàn)在 的12.5%，州地方政府醫(yī)院則從1975年的21% 下降為1998年

21、的14.3% o5、醫(yī)院平均住院天數(shù)在1975年時，非營利醫(yī)院和州地方政府醫(yī)院的 平均住院天數(shù)要長于營利醫(yī)院1天，但是1998 年，非營利醫(yī)院和營利醫(yī)院平均住院天數(shù)都有下 降，而兩者則只差05天。唯有州地方政府醫(yī)院 維持在7天的水平，20多年不變。6、醫(yī)院床位使用率從時間序列看，各類醫(yī)院的床位使用率不斷走 低，但是營利醫(yī)院總是低于非營利醫(yī)院10多個 百分點。營利醫(yī)院床位使用率較低，不知是需求 不足，還是高效率的原因所致。表1美國營利醫(yī)院機構(gòu)數(shù)和構(gòu)成比（1975-1998 年）1975 1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998 年均 增長率（）營利醫(yī)院非營利醫(yī)院社區(qū)醫(yī)

22、院總數(shù)州、地方政府 醫(yī)院營利醫(yī)院（）非營利醫(yī)院（）州、地方政府醫(yī)院（）7753 3395 8751 76113.256.830.0 730 3 3225 830 1 77812.557.030.5 8053 3495 732157814.058.427.5 7493 1915 384 1 44413.959.326.8 7523 0925 194 1 35014.559.526.0 7593 0455 134 1 33014.859.325 .9 7973 0005 0571 21815.859.324.9 77130265015121815.460.324.3-0.02-0.43-0.69-

23、1.59表2美國營利醫(yī)院床位數(shù)和構(gòu)成比（1975-1998 年）1975 1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998 年均 增長率（） 營利醫(yī)院非營利醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院床位數(shù)州、地方政 府醫(yī)院營利醫(yī)院（）非營利醫(yī)院（）州地方政府醫(yī)院（） 73495658 195941844210 157.8 69.922.3 87033692 459988 387208 8958.870.121.1103921707 4511 000 678189 30610.470.718.9 101 37765675992736016922810.970.818.2105737609 729872 3

24、76157 27012.169.918.0 109 19759816286235215499312.769.418.011507459063685328714757713.569.217.3112975587 658839 988139 35513.470.016.6 1.9-0.5-0.5-1.8表3美國營利醫(yī)院院均床位數(shù)(1975-1998)1975 1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998 營利醫(yī)院 95 119 129 135 141 144 144 147 非營利醫(yī)院 197 208 211 206 197 196 197 194 社區(qū)醫(yī)院院均床位數(shù) 16

25、0 170 175 172 168 168 169 167州、地方政府醫(yī)院 119 117 120 117 116 117 117 114l=Jw表4美國營利醫(yī)院的門急診量和構(gòu)成比 （1975-1998）單位：千次1975 1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998 年均增長率（）社區(qū)醫(yī)院總數(shù) 190573 202311 218717 301329 414345 439863 450141 474194 4.0 非營利醫(yī)院 131435 142156 158953 221073 303851 320746 330215 352114 4.4營利醫(yī)院 7713 9696

26、 12378 20110 31940 37347 40919 42072 7.7州、地方政府醫(yī)院 51525 50459 47386 60146 78554 81770 79007 80008 1.9營利醫(yī)院（）4.0 4.8 5.7 6.7 7.7 8.5 9.1 8.9 非營利醫(yī)院（）68.9 70.3 72.7 76.4 73.3 72.974.3州、地方政府醫(yī)院（%）27.0 24.9 21.7 20.0 19.018.6 17.6 16.9表5美國營利醫(yī)院住院人次數(shù)（19751988年） 單位：千次1975 1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998 年均增

27、長率(%)營利醫(yī)院 2646 3165 3242 3066 3428 3684 3953 3971 -1.8非營利醫(yī)院 23722 25566 24179 22878 22557 22542 22905 23282 -0.1社區(qū)醫(yī)院總數(shù) 33435 36144 33449 31180 30946 31099 31578 31812 -0.2州、地方政府醫(yī)院7067 7413 6028 5236 4961 4873 4720 4559 -1.9營利醫(yī)院(%) 7.9 8.8 9.7 9.8 11.1 11.8 12.5 12.5 非營利醫(yī)院() 70.9 70.7 72.3 73.4 72.9

28、72.573.2州、地方政府醫(yī)院( ) 21.1 20.5 18.0 16.8 16.015.7 14.9 14.3表6美國營利醫(yī)院的平均住院天數(shù)(1975-1998)1975 1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998 年均增長率( %)營利醫(yī)院 6.6 6.5 6.1 6.4 5.8 5.6 5.5 5.5 -0.8非營利醫(yī)院 7.8 7.7 7.2 7.3. 6.4 6.1 6.0 5.9 -1.2社區(qū)醫(yī)院床位使用率7.7 7.6 7.1 7.2 6.5 6.2 6.16.0 -1.0州、地方政府醫(yī)院 7.6 7.3 7.2 7.7 7.4 7.2 7.0 7.

29、0-0.4表7美國營利醫(yī)院的床位使用率（%） （19751988）1975 1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998 1998=i年均增長率（）營利醫(yī)院 65.9 65.2 52.1 52.8 51.8 51.6 52.0 53.2-0.9非營利醫(yī)院 77.5 78.2 67.2 69.3 64.5 63.3 63.6-0.8社區(qū)醫(yī)院床位使用率75.50 75.6 64.8 66.8 62.861.8 62.5 -0.8州、地方政府醫(yī)院 70.4 71.1 62.9 65.3 63.7 61.762.7 -0.5在美國，營利醫(yī)院起先往往是醫(yī)生診所為基礎建 立起來的，

30、其規(guī)模比較小，提供的服務量和服務 范圍都和非營利醫(yī)院有差距。而經(jīng)過幾十年的發(fā) 展，營利醫(yī)院的整體規(guī)模仍遜于非營利醫(yī)院，提 供的服務亦占據(jù)較少的市場份額。不管其背后的深層次原因（政治的、歷史的），其客觀結(jié)果就 是營利醫(yī)院從無到有、從小到大，逐步在市場中 占據(jù)了自己的一席之地，但它從來沒有充當過市 場的主導，或許這便是在美國充分考慮社區(qū)效益 和社會效益的體現(xiàn)。如果從一開始，營利醫(yī)院就 在某地占據(jù)了 50%以上的醫(yī)療市場份額，那么 利益極大化的組織目標會促使它不斷向壟斷寡 頭（monopoly）發(fā)展，最終成為市場的價格制 定者，而不是價格接受者。其它非營利醫(yī)院雖然 有為社區(qū)服務的愿望，但是它無法抵擋

31、的寡頭營 利醫(yī)院競爭。一旦非營利醫(yī)院在市場中被擊敗， 那么醫(yī)療市場成為完全壟斷的市場。7、三種不同類型的社區(qū)醫(yī)院內(nèi)在互動20多年來，盡管從單純的數(shù)字來看，州的地方 政府醫(yī)療機構(gòu)在不斷萎縮，非營利醫(yī)院在減少， 營利醫(yī)院基本持平，但是3種類型醫(yī)院之間處于 一種動態(tài)的平衡發(fā)展格局，即3種類型醫(yī)院各有 職責、相互制約、相互競爭、相互轉(zhuǎn)化。在美國， 營利和非營利醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)化并不是單向的，而 是雙向的。為什么公立醫(yī)院在萎縮呢？整個醫(yī)療服務體系 中，不管是客觀形成還是主觀使然，政府只是為 整個社會、整個醫(yī)療服務體系構(gòu)建一個安全網(wǎng)， 為窮人、為支付不起醫(yī)藥費的病人提供基本的醫(yī) 療服務（不論基質(zhì)量和服務滿意度

32、如何）。隨著 時代的發(fā)展，政府的思路正在從“直接辦醫(yī)院” 轉(zhuǎn)向“購買服務”上，即不愿意直接經(jīng)營醫(yī)院， 而設法依仗支付的方法，去市場上“買服務”， 政府購買服務的價格往往十分“苛刻”，只要醫(yī) 療機構(gòu)愿意接受這個價格，政府就與之建立合作 關系，同時政府還要監(jiān)督服務的質(zhì)量、利用和費 用等。在美國，營利醫(yī)院只占社區(qū)醫(yī)院的15%、床位 如果再將聯(lián)邦醫(yī)院考慮進去，那么營利醫(yī)院所占 整個醫(yī)院體系中的份額還要低些。I三數(shù)的14%、門診量的9%、住院人次數(shù)的13%；四、營利性醫(yī)院的運行現(xiàn)狀 美國營利和非營利醫(yī)院是長期商業(yè)化和非商業(yè) 化在醫(yī)療保健系統(tǒng)上作用的結(jié)果，兩者經(jīng)營的目 的不同，各自為了占據(jù)更多的醫(yī)療市場相

33、互競爭，因此在經(jīng)營的手段、方式以及醫(yī)院的績效方 面各不相同。政府的正確舉措可以使公眾受益匪 淺，美國的醫(yī)療衛(wèi)生體系就是這方面的一個恰當 的例子。當年，美國政府通過希爾勃頓法案，給 醫(yī)院直接的資助，接著改進為醫(yī)療補助計劃I=J(Medcare)和醫(yī)療救助計劃(Medicaid)提供 以成本為基礎的補償制度；后來允許營利性醫(yī)院 的發(fā)展，并納入Medcare和Medicaid的支付范 圍，為美國醫(yī)療衛(wèi)生市場的供方、需方和保險方 注入新的活力，對衛(wèi)生籌資、價格制定和市場力 量對比等各方面產(chǎn)生巨大的影響。以衛(wèi)生籌資市 場為例，哥倫比亞醫(yī)院連鎖組織(Columbia/HCA)將其利潤的95%重新投資到 醫(yī)

34、院的技術(shù)和設備中，該組織平均每張病床的投 資比非營利性醫(yī)院高41%。從1992年以來，由 營利性醫(yī)院的股東自有 資本再投入(Equity Investment)的金額達1000多億美元，政府和 醫(yī)院成為最大的受益者。1、營利性醫(yī)院醫(yī)療服務提供量和醫(yī)療服務質(zhì)量 在激烈的價格競爭和Medicare的DRGs的嚴格 控制下，美國的醫(yī)院根據(jù)自己不同的經(jīng)營狀況，l=jl=J=1=1=1營利性醫(yī)院之間、非營利性醫(yī)院之間的合并和不 同的所有制之間的互相轉(zhuǎn)化加速。根據(jù)美國衛(wèi)生 和人類服務部統(tǒng)計年報、美國調(diào)查局和美國疾病 控制中心的國立衛(wèi)生統(tǒng)計中心（NCHS）提供的 資料顯示，美國門、急診服務的基礎質(zhì)量（如儀

35、器設備、人員）逐年提高，門、急診服務提供能 力有所提高，這與Medicare和Medicaid加強對 住院服務利用限制和商業(yè)醫(yī)療保險的支付范圍 有關；同時，與人們的快節(jié)奏生活方式和追求方 便的醫(yī)療服務的觀念有關。美國在1998年，門、 急診總服務量達到54548.4萬人次，其中營利性 醫(yī)院提供的服務量占7.7%，但以較高的比例增 長，增長比例為13.9% （非營利性醫(yī)院的增長比 例為5.6%）。1998年美國全年住院病人總數(shù)為 3376.6萬人，其中營利性醫(yī)院為397.1萬人，占 11.8%。從1975年以來，營利性醫(yī)院住院病人總 數(shù)占全國的比例逐年上升，其平均住院率一直低 于全國平均水平。1

36、998年為5.1天（全國平均 7.2天）可見，美國的營利性醫(yī)院在衛(wèi)生服務市 場中占據(jù)了一定比例的市場份額，保持著適度的 發(fā)展速度。liiJ在補償機制和稅收制度上外于下風的營利性醫(yī) 院，要通過在醫(yī)療服務市場的競爭中取得生存和 發(fā)展的空間，其服務質(zhì)量成為營利性醫(yī)院在市場 競爭中成敗的關鍵。醫(yī)療服務質(zhì)量的高低，直接 關系到有無機構(gòu)向你購買醫(yī)療服務；關系到醫(yī)療 保險公司是否支付就診病人的賬單；同時關系到 該醫(yī)療機構(gòu)是否能夠獲得較高的社會聲望和吸 引到優(yōu)秀的人才。i=ji=jwliiJ美國醫(yī)療保健組織評審聯(lián)合委員會（JCAHO通 過對質(zhì)量的嚴格評審，向公眾推薦質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī) 院，以Columbia/HCA

37、為首的營利性醫(yī)院中， 有36%榜上有名，而其他的醫(yī)院只有8.5%。同 時，HCIA/Mercer s公司根據(jù)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì) 量、效率和可持續(xù)性的綜合評估而排序確定的 100家最好的醫(yī)院中，占全國醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)15% 的營利性醫(yī)院有27所入選。并且，營利性醫(yī)院 十分注重病人的滿意度。Gallup組級別通過地 住院病人的滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營利性醫(yī)院的住院 病人的滿意度高達94%，其他醫(yī)院為88%。營利性醫(yī)務室機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和人員數(shù)將不會再有非常顯著的增長，而是會以較低的速度發(fā)展。 在衛(wèi)生籌資市場上，可以分成4類產(chǎn)業(yè)：新興產(chǎn) 業(yè)(Emerging Industries)、成長產(chǎn)業(yè)(Growth Indu

38、stries) 成熟產(chǎn)業(yè)(Mature Industries)和 夕陽產(chǎn)業(yè)(Declining Industries)。營利性醫(yī)院經(jīng) 歷了數(shù)十載的發(fā)展，已經(jīng)步入夕陽產(chǎn)業(yè)的行列， 將不會再吸引到新的、大量的投資。并且美國的 醫(yī)療服務提供目前尚處于過剩的狀況，醫(yī)院會通 過自身內(nèi)部結(jié)構(gòu)的調(diào)整和服務模式的轉(zhuǎn)變來獲 得更高的利潤，如減緩住院病床發(fā)展速度，加強 門、急診服務的提供能力，增加更具個性化的服 務，用同樣的人力、物力獲得更大的收益。營利 性醫(yī)院仍然會非常重視其服務質(zhì)量。美國是現(xiàn)代 許多優(yōu)秀質(zhì)量管理模式的發(fā)祥地，營利性醫(yī)院憑 借其靈活的經(jīng)營機制，更加便于引入和推廣先進 的質(zhì)量管理模式，從而達到降低

39、成本、提高效率 的目的，這一點與其“獲得更多利潤”的最終目 標相吻合。1=1l=J=ii=jwliiJ2、醫(yī)療服務的成本與效率Menke在1997年曾提出營利醫(yī)院比非營利醫(yī)院 更效率，但非營利醫(yī)院與營利醫(yī)院一樣都有相同的動機，即醫(yī)院經(jīng)營的成本最小化。從醫(yī)院經(jīng)營的角度來看，提高醫(yī)療服務的質(zhì)量在某種程度上 利醫(yī)院和非營利醫(yī)院的管理者作出的決策可能 不同。由于同種疾病不同病情的病人所消耗的成 本大不相同，因而會導致營利醫(yī)院和非營利醫(yī)院 在病人的選擇上不同。非營利醫(yī)院若對病人沒有 選擇，可能會有相當多的病情復雜的病人來院就 診，使得醫(yī)療服務的成本上升，但控制了病情復 雜的病例，就會使醫(yī)院的醫(yī)療服務平均

40、成本下 降。勢必會增加醫(yī)療服務的成本，但在這一方面，營=1早在20世紀80年代，Gary和許多其他研究者 報道，營利醫(yī)院病人每天的費用和每住院人次的 費用高于非營利醫(yī)院。而扣除了稅收、公共的補 貼及慈善捐助等之后進行的分析發(fā)現(xiàn)，營利醫(yī)院 和非營利醫(yī)院的醫(yī)療服務成本各有高低。近年來 的研究了有相同的結(jié)果。曾有研究報道營利醫(yī)院 醫(yī)療服務的效率要高于非營利醫(yī)院，但近年來的研究結(jié)果并不支持這一觀點。Ozcan,Luke和Haksever在1992年曾分析了營利醫(yī)院和非營利醫(yī)院的效率。研究結(jié)果表明，同非營利醫(yī)院和公立醫(yī)院相比，營利醫(yī)院中有較少比例的醫(yī)院是高 效率的，大部分營利醫(yī)院的效率低于非營利醫(yī) 院。

41、其它研究也有類似的結(jié)果。3、醫(yī)療服務價格公眾一直認為營利性醫(yī)院會比非營利性醫(yī)院索要更高的價格，這也是營利性醫(yī)院受到譴責的一i=i個重要原因。然而統(tǒng)計資料表明，事實并非如此, 以日均住院費用和例均住院費用為例，自1995年以來，美國營利性醫(yī)院的這些指標一直低于全 象引起衛(wèi)生經(jīng)濟學家對此進行更加深入的研究。 許多研究結(jié)果表明，醫(yī)院是否會對其服務索要更 高的價格，不在于其所有制的不同，而是其市場 份額和市場控制力決定的，當其在市場中處于優(yōu) 勢或有一定的壟斷能力時，它便會制定較高的價 格。國平均水平，并以更加緩慢的速度增長。這一現(xiàn)=i營利性醫(yī)院不會用提高價格的做法來追求更高 利潤。首先，醫(yī)療保險機構(gòu)和

42、個人付費的消費者 對醫(yī)療價格十分敏感；其次，是否可以取得較高 的價格是由醫(yī)療價格的市場控制力決定的，美國 的反壟斷法不可能同意營利性醫(yī)院在某一地區(qū)的醫(yī)療服務市場上占據(jù)壟斷地位。因而，營利性 醫(yī)院會從客觀環(huán)境和自己的經(jīng)營戰(zhàn)略考慮，不會 采用提高價格的策略來獲得更高的利潤。適當?shù)?低價，也給同一地區(qū)的非營利性醫(yī)院很大的壓 力，使得非營利性醫(yī)院不得不依靠降低成本，提 高工作效率等措施來與營利性醫(yī)院競爭。競爭的 結(jié)果是使整個醫(yī)療衛(wèi)生服務市場保持穩(wěn)定的價 格和不斷提高的效率，這也是在醫(yī)療服務領域中 引入市場機制和競爭對手的有益之處。4、社會效益非營利醫(yī)院提供大量的、免費的社會醫(yī)療服務，l=J無補償?shù)尼t(yī)療

43、保健服務和無獲利的醫(yī)療保健服 務。對于免費的社會醫(yī)療服務，營利醫(yī)院幾乎是 不提供或提供的很少。由于社會效益評價的面相 當廣泛，因此很難對營利醫(yī)院和非營利進行恰當 的比較。一種社會效益是無補償?shù)尼t(yī)療保健服 務。美國1994年全國的數(shù)據(jù)表明，非營利醫(yī)院 比營利醫(yī)院提供此項服務要高。非營利醫(yī)院、營 利醫(yī)院和公立醫(yī)院分別提供 58.3%、7.8%和 33.9%的此項服務。另外一種社會效益是無獲利的醫(yī)療保健服務。這些服務主要針對少數(shù)保險人，而大多數(shù)病人是有部分保險或沒有保險的病l=j人。在這些醫(yī)療保健服務中，非營利醫(yī)院提供了 大量的服務，如98%的燒傷病房、95%的創(chuàng)傷 病房、91%的新生兒臨護病房、9

44、1%的器官移植 項目和90%的艾滋病護理病房。而營利醫(yī)院卻 很少提供諸如與艾滋病相關的醫(yī)療保健服務?？v觀美國的營利和非營利醫(yī)院，在醫(yī)療服務中非營利醫(yī)院仍占據(jù)主導地位，但近年來營利醫(yī)院的醫(yī)療服務量有增大的趨勢，有些非營利醫(yī)院正在l=J=1被營利性的機構(gòu)收購，如投資者所有的連鎖公司 等。兩者之間的競爭越來越激烈，似乎看上去非 營利醫(yī)院優(yōu)于營利醫(yī)院，但實際上兩類型的醫(yī)院 各有千秋。除了經(jīng)營的目的不同外，在許多方面已經(jīng)趨同。為了占領更多的市場，爭取病人，他 們一方面加強醫(yī)院的管理，另一方面還采用積極 利醫(yī)院的社會效益是無可厚非的。由于有些醫(yī)療 服務是免費的或無利可圖的，營利醫(yī)院不愿承 擔，推諉病人，使

45、得非營利醫(yī)院承擔了大量的社 會醫(yī)療服務任務。美國醫(yī)院的高技術(shù)與高費用, 是整個衛(wèi)生服務系統(tǒng)及整個社會所面臨的難以I三的市場推銷手段，提高醫(yī)療服務的質(zhì)量。但非營解決的矛盾，這其中不乏營利和非營利醫(yī)院競爭 的結(jié)果。醫(yī)院作為一種社會機構(gòu)，其生存和發(fā)展 依賴于社會政治、經(jīng)濟、文化的發(fā)展及人群的健 康需求。美國營利和非營利醫(yī)院的特點正是適應 社會的發(fā)展與需求的具體體現(xiàn)。對營利性醫(yī)院是否提供免費醫(yī)療服務及其到底 該提供多少免費服務問題，一直存在很大的爭 議。有些研究指出營利性醫(yī)院在提供免費服務時 的消極態(tài)度，比如越來越多的貧困病人有被送到 營利性醫(yī)院的急診室后，醫(yī)院往往只是穩(wěn)定病人 的病情后把病人推出醫(yī)院

46、，而不是進行全力搶 救。但也有人提出相反的觀點，Gary Young在 1997年的一項研究表明，非營利性醫(yī)院提供的免費醫(yī)療服務確實比營利性醫(yī)院的要多，但差別 很小。特別是自1983年以后，美國醫(yī)院集團把 免費醫(yī)療服務作為慈善性服務向社會提供，兩者 的差距就更小了。由于政府豁免了非營利性醫(yī)院的稅收，因而非營 利性醫(yī)院所提供的這部分免費服務仍然是用納 稅人的錢來支付其費用的；營利性醫(yī)院本身就是納稅人，如果再要求營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院提供同樣多的免費服務，這顯然是不公平的?？?以預見，除非政府或慈善機構(gòu)對“免費服務”給 予一定補償，否則營利性醫(yī)院仍然會在免費服務的數(shù)量和質(zhì)量上采取比較消極應付的做

47、法。l=jw五、營利性醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)在美國的衛(wèi)生保健領域中，營利性醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)是一個非常重要的組成部分。與非營利性醫(yī)院 一樣，它們也開辦或購買PPO組織、HM0組織 等；同時，它們還開辦戒酒及戒毒康復中心、管 理其他醫(yī)院、投資購置房地產(chǎn)、按折扣價格購買所需物品。當然，兩者的本質(zhì)差異仍然存在。非營利性醫(yī)院不是將其其盈余分給股票持有者，而III是將它用于新建或改善醫(yī)療設施，增加資金儲備或?qū)嵤┐壬漆t(yī)療服務；而營利性醫(yī)院則正好相 外，大多數(shù)非營利性醫(yī)院都不打算進行無限制的 發(fā)展；而營利性醫(yī)院正在逐步滲透到醫(yī)療服務的 每個領域，并且還在不斷開拓新的醫(yī)療服務項 目。因此，非營利性醫(yī)院的發(fā)展速度已經(jīng)明顯減

48、 慢；而那些投資者擁有的大型營利性醫(yī)院集團卻 仍在繼續(xù)發(fā)展。從另一個角度看，這兩類醫(yī)院的 差異也正在消失。起源于營利性醫(yī)院的經(jīng)營管理 念與方式已深入整個衛(wèi)生保健領域。在過去，醫(yī) 院管理人員甚至連手術(shù)室或特護病房的實際成 本是多少都不清楚?，F(xiàn)在，營利性醫(yī)院引進了現(xiàn) 代管理技術(shù)和先進的信息系統(tǒng)，一方面加強醫(yī)院 的管理；另一方面，它們還采用積極的市場推銷 手段，以吸引更多的患者或參保人群，從而達到 占領市場的目的。而一些非營利性的醫(yī)院也正在 采取相同的管理方法與措施來效法其市場競爭 策略。因此，兩類醫(yī)院除了經(jīng)營目的不同外，在 管理方法與市場競爭策略上正在逐步趨同。反，是將其盈余以紅利形式分給股票持有

49、者。另IIIl=J對美國衛(wèi)生保健領域來說，體現(xiàn)在營利性醫(yī)院上 的商業(yè)化的程序，是前所未有的。營利性醫(yī)院帶 來的變革，比其在所有醫(yī)院構(gòu)成中的百分經(jīng)所揭 示的內(nèi)容更為廣泛。由于榜樣的力量和直接市場 的競爭，營利性醫(yī)院也迫使許多非營利性醫(yī)院進 行相互聯(lián)合。目前，美國約有1/3的醫(yī)院屬于多 家醫(yī)院組成的聯(lián)合體一一即醫(yī)院集團。由投資者 擁有的醫(yī)院集團也開辦了春他許多醫(yī)療機構(gòu)，從 普通診所到專業(yè)化的醫(yī)療咨詢和治療中心都有 所涉足。然而，正是由于它以營利為目標的特征，它在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的存在和作用便引起了社 會和公眾對它的關注和議論。l=J把企業(yè)奉行的經(jīng)營理念納入衛(wèi)生保健領域，是對 醫(yī)院和衛(wèi)生保健服務所體現(xiàn)

50、的人道與博愛這一 傳統(tǒng)形象和觀念的挑戰(zhàn)。投資者擁有的營利性醫(yī) 院已經(jīng)引起一些直截了當?shù)呐u。其中，對之抨 擊最激烈的是一些醫(yī)學院的醫(yī)學教授，如哈佛大 學醫(yī)學院的Arnold S Relman教授。他和其同事 認為，從經(jīng)營角度來看待衛(wèi)生保健服務，可能會 削弱醫(yī)生對病人的責任心。另外，這樣做的結(jié)果， 將會產(chǎn)生誘導需求，導致許多不必要打檢查和治 療，或者出現(xiàn)不充分和不完全的治療。同時，采 用商業(yè)性經(jīng)營行為，將提高醫(yī)療費用，降低醫(yī)療 質(zhì)量，忽視教學與科研，拒絕無力償付醫(yī)療費的 病人入院治療等等。同時，由于聯(lián)邦政府和商業(yè) 保險公司準備限制醫(yī)療費用的支付和補償，從而 會減少醫(yī)院的利潤，迫使醫(yī)院降低醫(yī)療服務

51、成 本。所以，人們對上述問題更加憂心忡忡。對營利性醫(yī)院提出批評的研究工作早已開始，其 具有一定影響力的調(diào)查就是由美國醫(yī)學研究院在1986年所完成的一項綜合研究。這一調(diào)查研 究考察了營利性醫(yī)院之的以產(chǎn)生的組織體制和 經(jīng)濟上的原因，所提供的證據(jù)使人們得以正確評 價這類醫(yī)院的存在、發(fā)展和作用。該調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 人們對之提出的一些指責并未能擊中要害，而有 一些指責卻已得到證實。盡管如此，營利性醫(yī)院 的弊病也并非它一家獨有。這些醫(yī)院僅僅是唯利 是圖行為的赤裸裸的表現(xiàn)。而在美國的衛(wèi)生保健 領域中，唯利是圖行為已經(jīng)比比皆是。營利性醫(yī) 院是毫無顧忌地利用了這一特點，即表面上是不 惜任何代價地為大數(shù)患者提供最佳的醫(yī)

52、療保健 服務，但在實際上卻對其他一部分人的需求視而 不見。它們這樣做是對美國衛(wèi)生保健體制中存在 的不公平現(xiàn)象和享受豪華型醫(yī)療服務的一種微 妙的暴露。投資者擁有的營利性醫(yī)院通過它們自己的行為， 以及由之而滋生出的競爭性和商業(yè)化的傾向，引 起社會和公眾對這一根本問題的關注。在所有工 業(yè)化國家中，美國是惟一的一個不對所有重病居 民負擔醫(yī)療費用的國防大學家，也是惟一的一個 不將此作為一項公民基本權(quán)利的國家。有1/2以in上的貧困者由于資格上的限制而無權(quán)享受醫(yī)療 救助；還有更多的居民雖不算貧困，但由暫時失 業(yè)或薪水不高而沒有醫(yī)療保險。大約有3500萬 美國人在一年中的某些時候或全年沒享受任何 醫(yī)療保健。

53、在美國，除非對現(xiàn)有的醫(yī)療保健制度 實根本性的改革，否則，有很大一部分美國居民 將面對災難性的醫(yī)療賬單而無可奈何。從醫(yī)療服務的效率看，營利性醫(yī)院集團爭辯說, 他們的醫(yī)院比非營利性醫(yī)院的效率要高，而且所付出的醫(yī)療費用可以換來更好的醫(yī)療的服務質(zhì) 行了 13項專題調(diào)查研究，其中大多數(shù)研究不支 持這一說法。約翰斯霍普金斯大學研究者將 80所投資者擁有的醫(yī)院與其地理位置、醫(yī)院規(guī) 模、服務項目及診治病例都類似的非營利性醫(yī)院 作了比較研究，其結(jié)果顯示，按每一病人每天的 醫(yī)療費有比較，營利性連鎖醫(yī)院幾乎在所有的醫(yī) 療服務方面的費用都高于非勞改醫(yī)院，只有一點 例外，就是醫(yī)院的營運成本稍低。在80年代中 期，營利性

54、醫(yī)院收取的醫(yī)療費大大高于非營利性 醫(yī)院，平均每一病人的醫(yī)療費高出22%。兩類 醫(yī)院的常規(guī)床位費判別并不大，造成總醫(yī)療費差 別懸殊的原因，是營利性醫(yī)院所收取的診斷治療 和輔助醫(yī)療費用（如檢驗費和藥費）要高得多。 考慮到營利性醫(yī)院的納稅因素和非營利性醫(yī)院 獲取饋贈及補助的因素，研究人員發(fā)現(xiàn)，營利性 醫(yī)院的純收益按每天每床計算，要比非營利性醫(yī) 院高10%，盡管其成本要高些，但還可以使這 類醫(yī)院有利潤可賺。量。在90年代初，為評價這一看法，在美國進i=j當然，美國的衛(wèi)生保健籌資體系長期以來一直不 鼓勵提高服務效率，因為它是根據(jù)醫(yī)院的營運成 本或服務項目來進行補償。這一補償機制所產(chǎn)生 的作用的確不能刺激

55、醫(yī)院和衛(wèi)生服務提供者提 高服務效率。假如不考慮對醫(yī)院醫(yī)療費支出的控 制性措施，就很清楚地看到，人們指控營利性醫(yī) 院忽視醫(yī)療服務質(zhì)量的問題，在6項調(diào)查研究中 均未得到證實。如在研究中發(fā)現(xiàn)，營利性醫(yī)院在每一病人每天中 所雇傭的醫(yī)務人員比非營利性醫(yī)院少13% （經(jīng) 調(diào)整后的數(shù)據(jù)），但他們的工資和其他收入?yún)s比 非營利醫(yī)院中的同行平均高出10%?？梢钥闯?高薪吸引了醫(yī)術(shù)較高的專業(yè)人才，從而抵銷了其 醫(yī)務人員相對過少所導致的問題。其他一些研究詳細廉價了營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量方面的一些指標，如死亡率、療程（住院天l=j數(shù)）、誤診誤治率、醫(yī)院醫(yī)生和護士數(shù)以及?？?醫(yī)生所占比例等。但是，只在個別單項

56、指標上出 現(xiàn)小小的差別，可兩類醫(yī)院的總體情況卻基本相 同。醫(yī)療質(zhì)量是一個難以評價的指標，其含義因人而 異。所以，并非對所有現(xiàn)象都能解釋清楚。如營 利性醫(yī)院集團是否會為省時圖利而草菅人命？ 對這一觀點目前尚無證據(jù)證明，但是其鋪張仍舊 存在。另一值得關心的問題集中在獎金的發(fā)放 上，營利性醫(yī)院也許會向其醫(yī)生發(fā)放獎金，以刺=11=1I三 I激他們降低成本增加收入。目前尚未發(fā)現(xiàn)這一機 制可以導致醫(yī)療服務質(zhì)量的下降。但研究也表 明，這種發(fā)放獎金的做法危及到醫(yī)生正常的責任 與義務，使之不能為其患者的利益著想。營利性 連鎖醫(yī)院集團購買了許多陷入財政困境的小型 醫(yī)院，使人們得以從另一個角度來衡量其醫(yī)療質(zhì) 量。在

57、個別情況下，醫(yī)院集團只是盡力維持這些I=jwl=Jw醫(yī)院開門營業(yè)。但是，在大多數(shù)情況下，醫(yī)院集 團則是投入大量資金來更新和改善這些醫(yī)院的 設施。老年醫(yī)療照顧計劃和貧困者醫(yī)療補助計劃 中有關貸款利息、產(chǎn)生的利潤和折舊率等條款寬 松慷慨，使醫(yī)院得以將很大一部分經(jīng)營成本轉(zhuǎn)嫁 到了納稅人身上。補償機制的不斷健全，促使醫(yī) 院集團能夠雇傭效率高的專業(yè)管理人才，并改善 醫(yī)院的管理。研究表明，營利性的連鎖醫(yī)院集團 往往讓醫(yī)生積極地參與醫(yī)院管理。同時，采取有 效的改革措施，吸引一批高素質(zhì)的醫(yī)務人員，從 而可能進一步提高醫(yī)療服務質(zhì)量。醫(yī)療的存在和發(fā)展主要是為了提供醫(yī)療保健服 務，但也有許多醫(yī)院長期以來承擔醫(yī)療教學

58、和科 研任務。一些批評人士認為，營利性的醫(yī)院集團 對大多數(shù)教學和科研工作都不重視，也許還會改 變他們所堅持的醫(yī)院發(fā)展方向。但是，這一點并 不重要，因為他們最初購買的醫(yī)院都是名氣不大 的小醫(yī)院，其中，大多數(shù)幾乎沒有什么教學與科 研計劃。營利性連鎖醫(yī)院集團也承認，開展某些 教學工作，對醫(yī)院的經(jīng)營是有好處的。許多醫(yī)院 集團在它們所接管的醫(yī)院里，設立了或繼續(xù)開辦 了培訓護士、實驗室技術(shù)員和其他醫(yī)技人員的培 訓班。擁有良好教育計劃的醫(yī)院給人以提高的機 會，從而更容易地吸引有才能的人。有了精明強 干的醫(yī)務人員，又可吸引更多的可給醫(yī)院帶來利 潤的病人。確切地說，對醫(yī)務人員的培訓并不違 背營利性醫(yī)院集團的目標

59、。這一點也是清楚的。 美國醫(yī)院集團目前擁有或管理著34家可帶醫(yī)科 畢業(yè)生實習的醫(yī)院，該集團的64家醫(yī)院還擁有 附屬院校。之所以出現(xiàn)這些情況，是因為大學往 往缺乏必要的資金來改造陳舊的設施，并且希望 營利性醫(yī)院集團的管理方法和市場推銷措施等 有助于這些教學醫(yī)院財政狀況的改善。就醫(yī)院集 團這一方來說，它們也可以提高社會效益和聲 望，擴大影響，有了一個可以為其所屬醫(yī)院配送 病人的調(diào)配中心。大多數(shù)觀察家都認為，對營 利性醫(yī)院集團如何影響教學醫(yī)院的性質(zhì)和任務 做出明確的評價，現(xiàn)在還為時過早。與教學和培訓醫(yī)生一樣，科研也是教學醫(yī)院的一 個主要任務。接管大學教學醫(yī)院的營利性醫(yī)院集 團迄今都無意干涉它們的研究計劃。甚至有時營 利性醫(yī)院集團還為之提供慷慨的研究資助。一些營利性醫(yī)院集團也利用其各種各樣的自身條件, 獨立進行臨床醫(yī)學研究。如美國醫(yī)院集團設立了 一項臨床醫(yī)學研究基金，以協(xié)調(diào)所屬各醫(yī)院對新 藥進行臨床實驗，而它則從藥廠（或藥品生產(chǎn)企 業(yè)）收取試驗研究資金。即使其實際應用價值有 限，但是，一些有重大影響的醫(yī)學研究也可以帶 來社會效益、社會聲望和地位。正是這一原因， 營利性醫(yī)院集團也和其他任何非營利性的教學 醫(yī)院一樣，思賢若渴。對營利性醫(yī)院集團最尖銳的抨擊，也許是它對那 些貧窮病人，即沒參加醫(yī)療保險，又無資格享受 政府補助，而且自己也無能力支付醫(yī)院賬單的