中醫(yī)方劑學第講 瀉下劑

1、中醫(yī)方劑學第講 瀉下劑第1頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日一、定義：凡以瀉下藥為主組成，具有通導大便，瀉下積 滯，攻逐水飲等作用，治療里實證的方劑，統(tǒng)稱瀉下 劑。 屬“八法”中的“下法”。三、適用范圍：便結不通與水飲內(nèi)停所致的里實證。 如：熱結、寒結、燥結、水結等。二、立法依據(jù)：素問陰陽應象大論：“其下者，引 而竭之” “其實者，散而瀉之”概 述第2頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日寒下里熱積滯實證。溫下里寒積滯實證。潤下腸燥便秘。逐水水飲壅盛于里的實證。攻補兼施里實積滯而正虛者。四、分類：第3頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期

2、日1、用于表證已解，里實已成。若表證未解，里實已成， 則應視表里證的輕重，先表后里，或表里雙解。五、使用注意：5、注意飲食，油膩及不易消化的食物，不宜早進，以免 重傷胃氣。4、瀉下劑多為苦寒之品，易傷胃氣，中病即止，慎勿過劑。3、瀉下劑除潤下劑外，均屬峻猛，多年老體弱，新產(chǎn)血 虧，病后傷津以及血虧者，慎用或先補后攻，或攻步 兼施。孕婦忌用。2、兼有血瘀、蟲積或痰飲，分別配伍相應藥物治之。第4頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日寒下第5頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日 大承氣湯傷寒論 組成：大黃15g厚樸12g 枳實9g 芒硝6g方歌：大承氣湯用硝黃，

3、配以枳樸瀉力強； 痞滿燥實四癥見，峻下熱結第一方。趣味記憶：小黃識譜。 （芒硝，大黃，枳實，厚樸） 用法：先煮枳樸，大黃后下，芒硝溶服。痞自覺胸脘有悶塞壓重感；滿脘腹脹滿，按之有抵抗感；燥腸有燥糞，干結不下；實腹痛拒按，大便不通；第6頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日里熱熾盛，傷陰化燥，燥屎內(nèi)結于腸中濁氣填塞，腑氣不通熱在陽明，旺于申酉時熱擾心神陽明主四肢，熱迫津液外泄里熱熾盛，熱盛傷津，燥熱內(nèi)結之體征實熱與積滯互結腸中一、陽 明 腑 實 證大承氣湯主治大便不通脘腑痞滿腹痛拒按按之堅硬有塊甚或潮熱譫語手中戢然汗出舌黃燥起刺或焦黑燥裂脈象滑實第7頁，共33頁，2022年，5

4、月20日，3點35分，星期日2、熱 結 旁 流下利清水，色純青 其氣臭穢臍腹疼痛按之堅硬有塊熱厥痙病發(fā)狂3、里熱實證之熱厥、痙病、發(fā)狂腑熱熾盛，積滯內(nèi)結不出，迫腸中津液從旁而出里熱津傷，燥屎積于腸中。邪熱積滯閉阻于內(nèi)，陽氣被遏不達四肢里熱傷津劫液，筋脈失于濡養(yǎng)熱擾神明，心神浮越（通因通用）（異病同治）寒因寒用急下存陰第8頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日枳實苦辛破結，導滯消痞，以消“痞” 二者助硝黃推蕩積滯攻下熱結君 大黃苦寒，瀉熱通便，蕩滌腸胃以祛“實”臣 芒硝咸寒瀉熱，軟堅潤燥通便以祛“燥” 二者相須為用，峻下熱結之力更強佐使 厚樸苦溫下氣，除滿消脹以除“滿”峻 下

5、熱 結瀉有形之積滯消無形之痞滿第9頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日方名相同不 同組成功效主治大承氣湯三方均用大黃蕩滌胃腸積熱，均可治療陽明腑實證。大黃、芒硝、枳實、厚樸大黃后下峻下熱結痞滿燥實俱備的陽明腑實重證。小承氣湯大黃、枳實、厚樸減枳樸量三藥同煎輕下熱結痞滿實而不燥的陽明腑實輕證。調(diào)胃承氣湯大黃、芒硝、甘草緩下熱結陽明燥實內(nèi)結而無痞滿之證。 三承氣湯比較表第10頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日邪熱與水飲結于胸中君 大黃苦寒峻下，蕩滌腸胃熱結臣 芒硝咸寒，潤燥軟堅，助大黃破積散結，通腑瀉熱佐 甘遂苦寒尤善峻下瀉水逐飲并能泄熱散結 與硝黃伍用以

6、逐水瀉實熱，使結于胸中之水 熱從二便而去瀉熱逐水大陷胸湯傷寒論 心下痞滿而痛，甚則從心下至 水熱互結 水 少腹硬滿而痛不可近 氣不得通熱 日哺小有潮熱邪熱誤陷波及陽明，未達到腑實結 短氣煩躁邪熱擾及胸膈胸 舌上燥而渴 邪熱在胸，水飲證 大便秘結 互結津液不能敷布 脈沉緊按之有力邪盛于里而正不虛第11頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日 1、本方為“急下存陰”之劑。以數(shù)日不大便，脘腹脹滿，苔黃厚而干，或焦黑燥裂，脈沉數(shù)有力為證治要點。2、可用于單純性的腸梗阻等病。3、大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯的比較：大承氣湯瀉下與行氣并重，主治痞滿燥實俱備的陽明腑實證。小承氣湯不用芒硝，

7、枳實厚樸用量亦輕，其功輕下，主治痞滿實的陽明腑實輕證。調(diào)胃承氣湯其功緩下，主治陽明腑實證，燥實同見，而無痞滿之證者。第12頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日 溫下第13頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日大黃附子（細心）湯金匱要略組成：大黃9g附子9g細辛3g功用：溫陽散寒，通便止痛主治：寒實腹痛。猝然心腹脹痛，痛如錐刺， 氣急，大便不通。方歌：大黃附子細辛湯，脅下寒凝疝痛方； 冷積內(nèi)停成實證，溫下寒實可復康。趣味記憶：三物備急丸。第14頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日寒 脅下偏痛虛寒之氣上逆 里結積 發(fā)熱寒實內(nèi)結腸胃，陽氣內(nèi)郁

8、 寒陽腹 腹痛便秘里寒積滯內(nèi)結，陽氣不運 積氣痛 手足不溫或厥逆陽虛有寒不能達于四末 滯不證 苔白膩，脈弦緊寒實內(nèi)結之體征 內(nèi)運溫通 君 附子辛熱溫里，散寒止腹脅疼痛里便 臣 大黃瀉下通便，蕩滌里實積滯散止 佐 細辛辛溫宣通，散寒止痛，助附子溫里散寒痛 寒，合用以制大黃之寒性止痛第15頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日溫脾湯備急千金要方方歌：溫脾附子與干姜，甘草人參及大黃， 寒熱并進補兼瀉，溫通寒積振脾陽。用法：大黃后下。第16頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日溫脾湯備急千金要方便秘腹痛或久痢不止手足不溫脈沉弦 脾陽不足，寒從中生，或喜食生冷致寒實冷

9、積阻于腸間 寒主收引主痛寒濕久留，冷積不化，損傷腸絡脾陽不足不能達于四末陽虛有寒，冷積內(nèi)停之體征冷積便秘證脾陽不足冷積內(nèi)停第17頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日使 甘草助人參補脾益氣；防大黃瀉下傷中； 調(diào)和諸藥。溫補脾陽攻下冷積君 附子溫補脾陽，祛除寒邪大黃瀉下攻逐積滯臣 干姜溫中助陽，助附子溫陽祛寒佐 人參甘溫，補脾益氣。 與附子溫補陽氣以扶脾弱。助陽先益氣之意溫脾湯備急千金要方第18頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日潤下第19頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日麻子仁丸傷寒論組成：麻子仁15g 大黃12g 杏仁10g 枳實6

10、g 厚樸9g 白芍9g組成：小承氣湯 + 麻仁、杏仁、芍藥、蜂蜜功用：潤腸瀉熱，行氣通便。主治：脾約證由于腸胃燥熱，脾津不足所致；脾為胃行其津液，胃中燥熱，脾受約束，津液不能四布，但輸膀胱故小便頻數(shù)；燥熱傷津，腸失濡潤，則大便秘結。腸胃燥熱，脾津不足，大便秘結，小便頻數(shù)。方歌：麻子仁丸治脾約，枳樸大黃麻杏芍， 胃燥津枯便難解，潤腸瀉熱功效確。簡捷記憶：麻仁丸用小承氣，杏芍麻仁治便秘。第20頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日麻子仁丸傷寒論燥熱傷津，腸失濡潤 胃中燥熱，脾受約束津液不布，但輸膀胱 大便秘結小便頻數(shù) 脾約證腸胃燥熱脾津不布腸失濡潤“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，

11、脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱是脾主為胃行其津液也?！?素問經(jīng)脈別論第21頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日君 麻子仁質(zhì)潤多脂，滋脾潤腸，潤燥通便臣 杏仁利肺降氣，潤燥通便白芍養(yǎng)陰斂津，柔肝理脾佐 大黃苦寒瀉熱，攻積通便 枳實下氣破結 以加強降泄涌便之力 厚樸行氣除滿使 蜂蜜潤燥滑腸，調(diào)和諸藥潤 腸 瀉 熱，行 氣 通 便第22頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日津 大便干燥 津枯腸失濡潤 津腸枯 艱澀難出 大腸傳導失司 枯傳便 年老或產(chǎn)后 津虧血少 腸導秘 血虛便秘 腸失濡潤 燥失證 大司 君 杏仁滋腸燥，降肺氣而利大腸 臣 桃仁潤燥滑腸，以

12、助杏仁之力潤 柏子仁性多潤滑，潤肺治燥，治虛秘腸 佐 郁李仁質(zhì)潤性降，潤滑腸道通 專治腸胃燥熱，大便秘結便 松子仁潤五臟，治虛秘 佐 陳皮理氣行滯，使氣形則大腸得以運化 使 蜂蜜助潤下之功五仁丸 世醫(yī)得效方第23頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日 君 肉蓯蓉溫腎益精，暖腰潤腸溫潤 臣 當歸養(yǎng)血潤腸腎腸 牛膝補腎壯腰，善于下行益通 枳殼寬腸下氣而助通便精便 佐 升麻清宣升揚使清陽升而濁陰自降 使 澤瀉 甘淡泄?jié)?，入腎補虛 配合枳殼使?jié)彡幗担瑒t大便得通濟川煎 景岳全書腎 大便秘結，小便清長 腎虛津虧，開合 腎腸虛 失司，腸失濡潤 虛失便 腰膝酸軟腎虛失養(yǎng)骨髓不充 津濡秘 頭目

13、眩暈腎虛腦髓空虛 虧潤證 舌淡苔白，脈沉遲腎虛之證 第24頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日逐水第25頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日十棗湯傷寒論方歌：十棗逐水效堪夸，大戟甘遂與芫花， 懸飲內(nèi)停胸脅痛，水腫腹脹用無差。四飲：痰飲飲留胃腸 懸飲飲停胸脅 溢飲飲溢肌膚 支飲支撐胸膈第26頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日咳唾胸脅引痛心下痞硬干嘔短氣頭痛眩暈甚則胸背掣痛不得息舌苔滑，脈沉弦十棗湯傷寒論水停胸脅，氣機被阻水飲內(nèi)停氣結于胸水飲內(nèi)結犯胃，胃氣上逆水飲上迫于肺，肺失宣降水飲內(nèi)結，泛溢上攻清陽受阻，不能上升于頭為飲為痛之體征1

14、、懸 飲2、實水一身悉腫，尤以下半身為重腹脹喘滿二便不利水停脘腹，氣機不利水飲泛溢肌膚水 飲 壅 盛 于 里 第27頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日攻逐水飲甘遂苦寒有毒，善行經(jīng)遂絡脈之水濕大戟苦寒有毒，善瀉臟腑之水邪芫花辛溫有毒，善消胸脅伏飲痰癖三藥合用攻逐水飲之功甚著大棗益脾緩中，防止逐水傷及脾胃； 并緩和諸藥毒性，使邪去而不傷正使用注意：1、三藥為散，棗湯送服；2、從小量開始，清晨空腹服，服后下少明日加量；3、服藥得快利后，糜粥以保養(yǎng)脾胃。第28頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日 君 甘遂 峻下逐水，攻逐胸脅 君臣相配 大戟 脘腹經(jīng)遂之水濕 使

15、水熱之邪行 芫花 從二便分消氣 臣 大黃、黑丑蕩滌腸胃，瀉水泄熱逐 青皮疏肝氣而破氣散結水 陳皮行肺脾之氣而暢胸膈 使氣暢水行腫消 佐 檳榔下氣利水而破堅 使 木香疏利三焦而導滯 輕粉走而不守，逐水通便，協(xié)助諸藥分消下泄舟車丸丹溪心法 水腫鼓脹，腹大 水熱內(nèi)壅，氣機阻滯，二便 水氣腫 二便不利 俱閉，水熱壅盛，無從走泄 熱機水 口渴氣粗水熱內(nèi)壅，氣逆不下，津液不布 內(nèi)阻脹 脈沉數(shù)有力水熱壅結于里，正氣不虛 壅滯證第29頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日攻補兼施第30頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日自利清水或大便秘結腹痛拒按身熱口渴神倦少氣神昏譫語甚或循衣撮空肢厥舌苔焦黃或焦黑脈虛黃龍湯傷寒六書邪熱入里與積滯互結大腸為排除積滯而產(chǎn)生的假象邪從熱化傷津邪熱擾及心神邪熱入里，陽郁不達里熱實證耗氣傷血誤治傷及陰血之體證陽明腑實 氣血不足證陽明腑實 氣血不足第31頁，共33頁，2022年，5月20日，3點35分，星期日使 甘草補脾胃以助扶正，且能調(diào)和諸藥瀉熱通便益氣養(yǎng)血君 大黃、芒硝 枳實、厚樸 臣 人參、當歸佐 桔梗宣肺通腸腑 生姜、大棗養(yǎng)胃和中攻下熱結，蕩滌胃