2022年肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案

1、 2022年肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案做好我縣結(jié)核病患者治療期間服藥、隨訪和健康教育等工作，根據(jù)省國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）要求，結(jié)合我縣實(shí)際，特制訂本實(shí)施方案。 一、項(xiàng)目總體目標(biāo)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，報(bào)告發(fā)現(xiàn)的疑似結(jié)核病患者網(wǎng)報(bào)率100%，轉(zhuǎn)診率100%。結(jié)核病病人管理率達(dá)到90%以上。居民結(jié)核病核心知識(shí)知曉率80%。二、項(xiàng)目內(nèi)容（一）肺結(jié)核可疑者推薦轉(zhuǎn)診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核患者、疑似肺結(jié)核患者及肺結(jié)核可疑癥狀者，由首診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單，報(bào)基本公共衛(wèi)生專報(bào)系統(tǒng)并上傳相關(guān)附件，將病人轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院（縣人民醫(yī)院）。（二）肺結(jié)核患者（包括耐多藥患者）隨訪管理1管理對(duì)象

2、轄區(qū)內(nèi)常住人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者（包括耐多藥患者）。2管理內(nèi)容（1）督導(dǎo)患者服用抗結(jié)核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥；（2）觀察患者用藥后有無不良反應(yīng)，對(duì)有不良反應(yīng)者應(yīng)及時(shí)采取措施，最大限度地保證患者完成規(guī)定的療程；（3）督促患者定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄；（4）采取多種形式對(duì)患者及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)的健康教育，提高患者的治療依從性及家屬督促服藥的責(zé)任心。3組織分工（1）縣疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者（包括耐多藥患者）信息管理，每天實(shí)時(shí)將患者信息發(fā)送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。對(duì)承擔(dān)普通肺結(jié)核患者管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每3月督導(dǎo)1次，每次督導(dǎo)抽查1-2個(gè)村衛(wèi)生室并訪視在管理肺結(jié)核患者。對(duì)承擔(dān)

3、耐多藥患者管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每2月督導(dǎo)1次，并抽查承擔(dān)耐多藥患者督導(dǎo)訪視的村衛(wèi)生室。（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院落實(shí)肺結(jié)核患者的管理，將縣疾病預(yù)防控制中心發(fā)送的患者信息根據(jù)患者現(xiàn)住址分配到個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村生室。向縣疾病預(yù)防控制中心反饋患者落實(shí)管理信息。對(duì)承擔(dān)普通肺結(jié)核患者管理任務(wù)的村衛(wèi)生室每3月督導(dǎo)1次，對(duì)承擔(dān)耐多藥肺結(jié)核患者管理任務(wù)的村衛(wèi)生室每2月督導(dǎo)1次，每次均應(yīng)訪視在管理的耐多藥肺結(jié)核患者。及時(shí)對(duì)村級(jí)上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)審核。（3）村衛(wèi)生室安排專人負(fù)責(zé)轄縣內(nèi)肺結(jié)核患者（含耐多藥肺結(jié)核患者）的健康管理，做好結(jié)核病病人數(shù)據(jù)上傳基本公衛(wèi)服務(wù)信息系統(tǒng)，對(duì)采取家庭督導(dǎo)員和志愿者協(xié)助督導(dǎo)的普通肺結(jié)核患者初治病人前2個(gè)月每10天訪

4、視患者1次，后4個(gè)月每1月訪視患者1次。復(fù)治病人前3個(gè)月每10天訪視患者1次，后6個(gè)月每1月訪視患者1次。結(jié)核型胸膜炎前2個(gè)月每10天訪視患者1次，后10個(gè)月每1月訪視患者1次。對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者和無家庭督導(dǎo)員的肺結(jié)核患者，則需安排專人督導(dǎo)患者的每次服藥，做到送藥到手，看服到口，服后再走。觀察記錄患者不良反應(yīng)，督促患者定期復(fù)查?；颊忒煶探Y(jié)束后，將訪視記錄和附件上傳基本公衛(wèi)服務(wù)信息系統(tǒng)。（三）健康教育宣傳根據(jù)轄縣內(nèi)結(jié)核病的性質(zhì)和特點(diǎn)，開展國家相關(guān)政策和法律法規(guī)的宣傳教育。結(jié)核病防治知識(shí)宣傳可與健康教育項(xiàng)目相整合，鄉(xiāng)、社區(qū)服務(wù)中心負(fù)責(zé)轄縣內(nèi)所有學(xué)校的防治知識(shí)宣傳，覆蓋率100%，重點(diǎn)知識(shí)知曉率80

5、%以上；村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)轄縣內(nèi)居民的結(jié)核病防治知識(shí)宣傳，覆蓋率50%，重點(diǎn)知識(shí)知曉率80%以上。（四）業(yè)務(wù)培訓(xùn)縣疾控中心對(duì)鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心）結(jié)防業(yè)務(wù)骨開展公共衛(wèi)生服務(wù)結(jié)核病患者健康服務(wù)管理規(guī)范培訓(xùn)，原則上一年進(jìn)行一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心）負(fù)責(zé)對(duì)轄縣內(nèi)村衛(wèi)生室（服務(wù)站）人員進(jìn)行結(jié)核病患者健康服務(wù)管理規(guī)范培訓(xùn)，原則上一年不少于1次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員綜合服務(wù)能力。三、目標(biāo)評(píng)估1肺結(jié)核患者、疑似肺結(jié)核患者及可疑癥狀者轉(zhuǎn)診率100%，網(wǎng)報(bào)率100%，數(shù)據(jù)上傳率100%.2縣疾病預(yù)防控制中心對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全年督導(dǎo)不少于2次，對(duì)承擔(dān)耐多藥肺結(jié)核患者管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每2月督導(dǎo)1次，做好記錄。3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)轄縣內(nèi)村衛(wèi)生室全年督導(dǎo)不少于4次，對(duì)轄縣內(nèi)管理普通肺結(jié)核患者全療程不少于4次，對(duì)在治療耐多藥肺結(jié)核患者每月訪視1次，做好記錄。4村衛(wèi)生室對(duì)采取家庭督導(dǎo)員或志愿者督導(dǎo)服藥的普通肺結(jié)核患者訪視患者初治不少于10次，復(fù)治不少于15次，結(jié)核型胸膜炎不少于16次，對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者和無家庭督導(dǎo)員或