附件4：醫(yī)院血透室醫(yī)療質(zhì)量檢查表

1、附件4血透室醫(yī)療質(zhì)量檢查表工程檢查要素檢查標準檢查方法分值扣分方法得分科室管理質(zhì)量管理與崗位 職責(zé).由科主任、護士長等相關(guān)人員組成科室質(zhì) 量與平安管理小組，科室主任為本科室質(zhì)量與 平安管理第一責(zé)任人，擔(dān)任組長，負責(zé)醫(yī)療質(zhì) 量和平安管理，有工作計劃與工作記錄?？剖?質(zhì)量管理小組定期活動，每季至少一次。質(zhì)控 小組定期對質(zhì)量管理指標進行分析評價，對存 在問題有改進措施；.有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照血液 凈化標準操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關(guān) 工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程， 并按流程規(guī)范操作；.對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療平安 的高危因素進行監(jiān)測、分析和反響，提出控制 措施。.查看質(zhì)

2、控小組組成、工 作計劃及工作記錄；.現(xiàn)場檢查規(guī)章制度、崗 位職責(zé)、流程并抽查醫(yī)護各 兩人了解知曉度； 現(xiàn)場查對重點環(huán)節(jié)及高危 因素的監(jiān)測分析反響及控 制措施資料。8.查未建立科室質(zhì)量與平安管理 小組扣2分；.無工作計劃、工作制度、工作 職責(zé)，各扣1分/項；.無血液透析治療流程扣2分；.未進行控制措施扣1分/項。人員資質(zhì)員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求。 醫(yī)師有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證和上崗證，工程師 有上崗證。人力資源部查閱證件5一人不符合要求扣0. 5分學(xué)習(xí)培訓(xùn)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次，季度有“三 基三嚴”培訓(xùn)，應(yīng)有學(xué)習(xí)記錄、課件、人 員簽到表、圖片或影像資料和培訓(xùn)考核等.現(xiàn)場查閱檔案、 文

3、件及資料；.現(xiàn)場急救演練。81.查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄，并理論考核 工作人員1-2次（三基+制度）， 未開展學(xué)習(xí)扣2分，學(xué)習(xí)資料保資料；科室相關(guān)人員經(jīng)過急救培訓(xùn)，有培訓(xùn)記 錄，具備緊急處理的能力；科務(wù)會每周1次；及時落實傳達上級各類文件和會議精神。制度落實血液透析患者登 記及病歷管理制 度.有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度；.透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記 錄、用藥記錄等.各種檢查單、治療單符合江蘇省病歷書寫規(guī) 范要求；.定期（每季度）組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)。患者身份識別制 度.識別時應(yīng)至少使用2種標識確認患者 身份，如姓名、病案號、ID號、出生日期 等，但不包括患者的床號或病房號；.所有血透的

4、患者都要佩戴“腕帶”；緊急意外情況與 并發(fā)癥的緊急處 理預(yù)案.有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、 地震等）的處理預(yù)案；.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙 攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮 膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反響、心律 失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破 膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程；.對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練 掌握.對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每存不全扣1分，回答不全扣1分；.無急救培訓(xùn)和記錄扣1分；.現(xiàn)場緊急處置不到位扣1分；.抽查科務(wù)會記錄本，未按 要求召開科務(wù)會扣1分/次；.為及時傳達落實文件和會議 精神扣1分。.查現(xiàn)場和相關(guān)資料；.查病歷和相關(guān)資料；.

5、查看表單.查看培訓(xùn)臺賬。8.缺相關(guān)制度2分/工程；.缺相關(guān)記錄扣1分/項；.表單書寫不符合要求扣0.2 分/處；.未定期進行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 扣2分，培訓(xùn)記錄不全扣1分?，F(xiàn)場查看8.患者身份識別時未至少使用2 種標識進行識別的扣1分/次；.血透患者未佩戴“腕帶”扣1 分/例。.現(xiàn)場查緊急意外情況處 理預(yù)案和常見并發(fā)癥的處 理流程；.查培訓(xùn)相關(guān)資料；.檢查對應(yīng)急預(yù)案與處理 流程的演練記錄、討論和評 價；4.查意外情況及并發(fā)證登記， 總結(jié)分析及改進措施；8.缺緊急預(yù)案扣2分/項；.缺并發(fā)癥緊急處置流程扣2 分；.抽查醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)情況，不合 格扣1分/人；.預(yù)案無演練扣1分/項；.意外情況和并發(fā)癥無

6、登記扣1 分/例，無總結(jié)分析及持續(xù)改進扣1分；.不良事件未按規(guī)定及時上報年一次)，有記錄，有討論與評價；.有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期 總結(jié)分析，有改進措施；.按規(guī)定實施不良事件報告5.檢查不良事件報告情況。扣2分/例。查對制度.開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、 手術(shù)單等醫(yī)療文件和進行治療時，應(yīng)進行患者 身份識別，還須查對性別、年齡、床號以及相 關(guān)信息資料，加以核實。.搶救、手術(shù)/侵入性操作、無菌操作過程中， 醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑后，護士記錄醫(yī)囑內(nèi)容(write down)于口頭醫(yī)囑登記本，并復(fù)述一 遍(readback),得到醫(yī)師確認后方可執(zhí)行。.現(xiàn)場查看口頭醫(yī)囑時執(zhí) 行情況；.現(xiàn)場

7、查看患者資料準備 情況。8.查對制度執(zhí)行不到位每次扣1 分，造成后果的每次扣2分；.醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑后，護士未 記錄醫(yī)囑內(nèi)容(write down)于口 頭醫(yī)囑登記本，并復(fù)述一遍(read back),扣1分/次。知情同意制度.尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近 親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施 和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方 案。說明內(nèi)容應(yīng)有記錄；.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的 告知情況能充分理解并在病歷中表達；.對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊 診療(如化療)、輸血、使用血液制品、有創(chuàng)診 療操作前和對病情危重、高額檢查工程、高值 醫(yī)用耗材、醫(yī)保新農(nóng)合患者自費

8、耗材或高價藥 等必須履行書面知情同意手續(xù)。抽查病歷8.未履行告知手續(xù)每次扣2分； 抽查病歷，以下情況，視為未履 行知情同意：未反映患者意愿， 如是否同意治療、用藥欄為空項； 患者本人無簽名或患者家屬簽字 但未按要求進行授權(quán)委托的；無 醫(yī)師簽名；.知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整 每處扣1分；.偽造簽名，扣5分；.醫(yī)保自費耗材或高價藥等未履 行書面知情同意手續(xù)而導(dǎo)致患者 拒付，其拒付費用由責(zé)任醫(yī)師 100%承當(dāng)。設(shè)備的操作規(guī)范 與設(shè)備維護制度.有設(shè)備檔案與記錄，每一臺透析機都建立 檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析機的出廠信息 （技術(shù)信息和操作信息）、操作運行和維修記 錄等。.在用的透析機運轉(zhuǎn)正常，超濾準確、

9、監(jiān)測 系統(tǒng)和報警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗記錄。.有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。.建立透析設(shè)備檔案，對透析設(shè)備進行日常 維護，保證透析機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。 設(shè)備使用與維護有記錄。工作質(zhì)量質(zhì)量控制.開展血液透析質(zhì)量監(jiān)測，質(zhì)量管理數(shù)據(jù)完 整；.定期對質(zhì)量管理數(shù)據(jù)分析評價。服務(wù)質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量.態(tài)度熱情、語言親切，宣教、便民服務(wù)措施 到位、無過失投訴；.貫徹落實醫(yī)療機構(gòu)投訴管理方法，實行 “首訴負責(zé)制“，妥善處理醫(yī)療糾紛； 自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同 意不得向他人泄露患者情況。.檢查設(shè)備檔案及記錄.查透析機的定期校驗記 錄，.查規(guī)范和培訓(xùn)資料。.查設(shè)備檔案、使用、維護 記錄。6.設(shè)

10、備無檔案和維修記錄扣1分 /臺；.透析機未定期進行檢測扣1分 /臺；.操作不規(guī)范扣1分；.設(shè)備未進行日常維護和記錄 扣1分/臺。查看臺賬資料6.缺一項扣3分；.數(shù)據(jù)不完善扣1分。從客服中心等部門提取投 訴登記8.每發(fā)生一次責(zé)任性投訴扣2 分；.未分析總結(jié)糾紛投訴者，每次 扣0. 5分；.因疏于預(yù)防或溝通等發(fā)生責(zé)任 性糾紛投訴者每次扣0.5分；.發(fā)生責(zé)任性糾紛投訴并產(chǎn)生賠 償者，每次扣1分。每季在質(zhì)控 通報中通報，再按醫(yī)院相關(guān)規(guī)章 制度處理；.每發(fā)生一例患者隱私泄露事件 扣1分。醫(yī)療平安工作過程無過失，發(fā)現(xiàn)過失要及時整改，影像 資料保存完整，無資料遺失。1、查過失登記本；2、客服中心、醫(yī)教部等有 關(guān)部門記錄。8.過失無登記造成嚴重后果的掃1分；.資料遺失一次扣1分滿意指標患者滿意度290%。查看客服中心記錄；5患者滿意度每低于標準1個百分 點各扣0.5分管理工具應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改 進運用適宜管理工具開展質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量與平安持續(xù)改進工作