腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處置講義

1、腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處置一、圍手術(shù)期并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥 是指手術(shù)30d后和手術(shù)有直接聯(lián)系、導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失癥狀的并發(fā)癥，主要為手術(shù)血管的再狹窄神經(jīng)病學(xué)（第8版） 是指術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的神經(jīng)功能缺失癥狀和其他血管?。ㄈ绻谛牟“l(fā)作導(dǎo)致死亡）腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理概 述1. 造影劑過(guò)敏（一）造影劑相關(guān)并發(fā)癥（1）速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)：是指應(yīng)用造影劑后1h內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng) 神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施（1）速發(fā)過(guò)敏反應(yīng) 發(fā)病機(jī)制：主要為IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng) 臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為臉紅、瘙癢、皮疹，嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常、心跳驟停、休克、支氣管痙攣、抽搐、

2、意識(shí)喪失、甚至呼吸停止 預(yù)防和治療 對(duì)高?；颊?，可預(yù)防性應(yīng)用抗組胺類藥物、皮質(zhì)類固醇激素 一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，應(yīng)立即首選腎上腺素注射，可于股外側(cè)肌注射，0.30.5mg/次，必要時(shí)重復(fù)或靜脈注射神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施同一患者，不同部位（圖A腿部，圖B腕部 ），應(yīng)用碘佛醇后第3天出現(xiàn)的藥物性皮炎（充血及水泡）神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施 預(yù)防措施有過(guò)敏史或正在用白介素-2者，應(yīng)謹(jǐn)慎避免使用皮試中交叉反應(yīng)陽(yáng)性的造影劑避免使用非離子型二聚體可延時(shí)查看皮試可檢測(cè)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)和藥物激發(fā)實(shí)驗(yàn) 治療

3、方法可外用皮質(zhì)類固醇激素，口服抗組胺藥物嚴(yán)重者全身用類固醇激素神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理2. 造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy, IN） 指用造影劑后72h內(nèi)血肌酐增加 25% 或 0.5mg/dl（44.2mol/L），排除其他原因者。發(fā)生率為5%14%發(fā)病機(jī)制：腎缺血 造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的毒性 自由基釋放增加 造影劑阻塞腎小管，等神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施臨床表現(xiàn)：多無(wú)癥狀，或表現(xiàn)為急性腎功能不全的癥狀預(yù)防和治療對(duì)單純血肌酐升高者，手術(shù)前后應(yīng)充分靜

4、脈補(bǔ)液加強(qiáng)水化減少腎毒性藥物，如利尿劑、甘露醇及多巴胺的應(yīng)用選擇合適的造影劑，如非離子型二聚體含碘造影劑盡量限制造影劑用量術(shù)后密切監(jiān)測(cè)腎功能神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理3. 造影劑腦病（contrast-induced encephalopathy） 指應(yīng)用碘造影劑后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的精神行為異常、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，并排除急性腦梗死、腦出血和其他腦部疾病者 其中以皮質(zhì)盲伴意識(shí)模糊最常見(jiàn)，發(fā)生率為0.3%2.9%發(fā)病機(jī)制： 血腦屏障的破壞 與前循環(huán)比，椎基底動(dòng)脈的交感神經(jīng)支配相對(duì)不完整，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)保護(hù)能 力差 腦血管

5、痙攣 機(jī)體的特異質(zhì)反應(yīng) 神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施預(yù)防和治療：主要是補(bǔ)液、對(duì)癥處理，對(duì)無(wú)禁忌證者可適當(dāng)應(yīng)用類固醇激素 神經(jīng)病學(xué)（第8版）右椎動(dòng)脈V1狹窄術(shù)前右椎動(dòng)脈V1狹窄支架術(shù)后右椎動(dòng)脈V1術(shù)后即刻后顱窩造影劑滯留右椎動(dòng)脈V1術(shù)后15h，滯留的造影劑消失3. 造影劑腦?。╟ontrast-induced encephalopathy）一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理4. 其他罕見(jiàn)并發(fā)癥碘源性涎腺炎：以腮腺、下頜腺腫大為主血管源性水腫：頭面部、口唇腫脹為主其他神經(jīng)病學(xué)（第8版）應(yīng)用碘佛醇后5h出現(xiàn)雙側(cè)頜下腺腫大(A

6、), 11h后恢復(fù)正常(B)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施1.穿刺部位及鄰近組織損傷（二）與操作相關(guān)的并發(fā)癥 包括穿刺局部血腫、動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及腹膜后血腫等，以局部血腫最多見(jiàn)，發(fā)生率約6% 神經(jīng)病學(xué)（第8版）主要原因穿刺血管本身存在嚴(yán)重病變 反復(fù)穿刺損傷 術(shù)后壓迫不當(dāng)，或穿刺肢體未有效制動(dòng)臨床表現(xiàn)穿刺部位痛性包塊發(fā)生腹膜后血腫時(shí)，有腰痛，胸腰部肌肉緊張，壓痛及叩擊痛大量出血時(shí)，可有血壓下降，甚至休克一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理神經(jīng)病學(xué)（第8版）預(yù)防和治療細(xì)致規(guī)范的穿刺；術(shù)后加壓包扎力量適度；應(yīng)用血管縫合或閉合技術(shù)小血

7、腫或小的假性動(dòng)脈瘤通過(guò)有效壓迫，多可緩解或消失壓迫無(wú)效的假性動(dòng)脈瘤可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注入促凝物質(zhì)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施1. 穿刺部位附近損傷股動(dòng)脈穿刺部位假性動(dòng)脈瘤（實(shí)心箭頭為瘺口，空心箭頭為瘤體）神經(jīng)病學(xué)（第8版）經(jīng)局部壓迫，1個(gè)月后假性動(dòng)脈瘤瘺口血流消失，瘤體明顯縮小1. 穿刺部位附近損傷一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理2. 腦缺血事件發(fā)作是神經(jīng)介入最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3%15%包括短暫性腦缺血發(fā)作及急性腦梗死 神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施病因及發(fā)病機(jī)制高壓注射造影

8、劑、導(dǎo)絲導(dǎo)管操作導(dǎo)致斑塊或附壁血栓脫落操作導(dǎo)致血管痙攣或動(dòng)脈夾層抗凝不足或?qū)Ч軆?nèi)滴注不連續(xù)，導(dǎo)管內(nèi)形成血凝塊球囊擴(kuò)張或支架置入時(shí)斑塊被切割成碎屑，或其他栓子（如空氣、栓塞材料）引起栓塞球囊擴(kuò)張或支架釋放時(shí)引起斑塊擠壓移位導(dǎo)致“雪犁效應(yīng)”或穿支受牽拉閉塞低灌注；內(nèi)皮損傷、支架折裂或未完全貼壁導(dǎo)致血小板聚集、支架內(nèi)急性血栓等神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理2. 腦缺血事件發(fā)作臨床表現(xiàn)可發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，可因受損血管的大小、部位不同而表現(xiàn)各異若小血管或非重要功能腦區(qū)血管閉塞，可無(wú)癥狀或表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，如突發(fā)一側(cè)肢體麻木、無(wú)力或語(yǔ)言障礙若

9、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈等大血管閉塞，患者突發(fā)意識(shí)不清、抽搐及肢體癱瘓，嚴(yán)重者危及生命需急診顱腦CT排除顱內(nèi)出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）2. 腦缺血事件發(fā)作一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理保護(hù)傘中的栓子保護(hù)傘和捕獲的栓子神經(jīng)病學(xué)（第8版）神經(jīng)病學(xué)（第8版）右側(cè)頸動(dòng)脈C6段支架術(shù)后微栓子脫落發(fā)生的腦栓塞（紅箭頭所示）腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施預(yù)防和治療術(shù)前充分評(píng)估，35d雙聯(lián)抗血小板治療；如需急診介入，則應(yīng)給負(fù)荷量抗血小板藥（阿司匹林300mg 和氯吡格雷300mg）穿刺成功后術(shù)中全程全身肝素化（肝素70U/kg，急性出血性腦血管病除

10、外）規(guī)范手術(shù)操作，導(dǎo)管需沖洗并持續(xù)加壓滴注；嚴(yán)防導(dǎo)管內(nèi)空氣存在；血管入路高度迂曲或管內(nèi)存在不穩(wěn)定斑塊者，導(dǎo)管應(yīng)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢推進(jìn)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架置入，可依病變狀況選擇近端或遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置對(duì)富含穿支的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，盡量選用小球囊預(yù)擴(kuò)張，防止“雪犁效應(yīng)”效應(yīng)發(fā)生術(shù)后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療至少3個(gè)月一旦發(fā)現(xiàn)短暫性或持續(xù)性新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)體征，應(yīng)盡快評(píng)估治療血管和其他血管對(duì)急性血栓形成者，除了使用抗栓藥，必要時(shí)可行急診溶栓或取栓等多模式治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理3. 血管迷走反射病因和發(fā)病機(jī)制 球囊擴(kuò)張或支架釋放后刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器術(shù)中大血管明

11、顯受牽拉拔除血管鞘時(shí)及拔鞘后加壓過(guò)度等均可引起迷走神經(jīng)興奮性增加臨床表現(xiàn) 最常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口支架置入術(shù)，多發(fā)于術(shù)中及術(shù)后48h內(nèi)，可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)天至2周主要表現(xiàn)為突發(fā)性低血壓及心率減慢嚴(yán)重者可一過(guò)性心臟驟停，出現(xiàn)意識(shí)不清、抽搐等阿斯綜合癥表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施預(yù)防和治療 做好術(shù)前心臟評(píng)估。對(duì)心動(dòng)過(guò)緩者，行阿托品試驗(yàn)或動(dòng)態(tài)心電圖檢查，必要時(shí)術(shù)前安置臨時(shí)心臟起搏器 術(shù)中備用阿托品及多巴胺。在球囊擴(kuò)張和/或支架置入前和/或中，根據(jù)心率及血壓情況，可預(yù)防性應(yīng)用阿托品。若術(shù)中單純血壓過(guò)低，補(bǔ)液及應(yīng)用多巴胺即可若患者能夠配合，必要時(shí)囑其用力咳

12、嗽拔鞘后包扎加壓適度注意：頸動(dòng)脈竇敏感性有明顯個(gè)體差異神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理3. 血管迷走反射4. 腦過(guò)度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome, CHS） 是腦血管狹窄被解除后，成倍增加的腦血流超過(guò)了腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍而產(chǎn)生的一種綜合征。發(fā)生率約1.2%，其中0.3%1.8%發(fā)生腦出血，死亡率高。病因及發(fā)病機(jī)制 頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦血管長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)，支架置入后使原來(lái)狹窄、閉塞的血管恢復(fù)血流，血液重新分配，病灶周圍組織自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，導(dǎo)致血液過(guò)度灌注，引發(fā)腦水腫，嚴(yán)重者可腦出血。 神經(jīng)病學(xué)（第8

13、版）腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施 危險(xiǎn)因素 高齡 長(zhǎng)期高血壓 手術(shù)側(cè)血管高度狹窄 對(duì)側(cè)血管高度狹窄或閉塞 Willis環(huán)不完整 術(shù)后血壓管理不當(dāng)，等 神經(jīng)病學(xué)（第8版）臨床表現(xiàn)可發(fā)生于術(shù)后即刻或數(shù)周內(nèi)，多于術(shù)后1周內(nèi)常無(wú)前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為手術(shù)側(cè)頭痛、嘔吐、欣快感、癲癇、發(fā)熱、局灶性神經(jīng)功能障礙等頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口支架術(shù)后血壓不降或上升術(shù)后造影動(dòng)脈晚期見(jiàn)造影劑滯留腦CT掃描顯示半球腫脹、彌漫高密度征或腦出血一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理4. 腦過(guò)度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome, CHS）預(yù)防和治

14、療重視高?；颊叩淖R(shí)別及早期臨床癥狀的發(fā)現(xiàn)術(shù)后采用TCD密切監(jiān)測(cè)腦血流量，MCA血流增加100%認(rèn)為是CHS的特征性表現(xiàn)術(shù)后適度控制血壓，對(duì)高?；颊呓档突€血壓15%20%，但應(yīng)90/60mmHg，不宜選用增加腦血流的降壓藥，可選用烏拉地爾、拉貝洛爾等一旦發(fā)生CHS，主要是對(duì)癥處理，可給予抗癲癇、脫水等神經(jīng)病學(xué)（第8版）4. 腦過(guò)度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome, CHS）一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理大腦中動(dòng)脈閉塞取栓術(shù)后后腦過(guò)度灌注后出血（箭頭所示）頸內(nèi)動(dòng)脈支架后腦過(guò)度灌注腦水腫（箭頭所示）神經(jīng)病學(xué)（第8版）神經(jīng)病學(xué)

15、（第8版）腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施5. 顱內(nèi)出血 是顱內(nèi)血管內(nèi)治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是最主要的致死原因，包括腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血 病因及發(fā)病機(jī)制高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化支架處狹窄段較長(zhǎng)且明顯成角動(dòng)脈溶栓支架后的高灌注術(shù)中導(dǎo)絲導(dǎo)管穿破血管或牽拉穿支撕裂支架、球囊過(guò)大等神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理臨床表現(xiàn) 最常見(jiàn)突然劇烈頭痛輕者伴局灶性神經(jīng)功能障礙或腦膜刺激征重者可伴發(fā)惡心、嘔吐及意識(shí)水平快速下降懷疑顱內(nèi)出血且病情許可者，應(yīng)盡快行頭顱CT掃描 神經(jīng)病學(xué)（第8版）預(yù)防和治療 嚴(yán)格適應(yīng)證，規(guī)范手術(shù)操作，選擇合適的術(shù)

16、式 及器材 術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)血管破裂，立即充盈球囊壓迫止血 立即魚(yú)精蛋白中和肝素 立即停止應(yīng)用抗血小板藥 必要時(shí)輸注新鮮冷凍血漿或血小板 控制高顱壓 如出血量較大，應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科干預(yù)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施5. 顱內(nèi)出血右側(cè)大腦中動(dòng)脈支架后CT示右側(cè)外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔出血支架術(shù)后12天CT示右側(cè)外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收神經(jīng)病學(xué)（第8版）神經(jīng)病學(xué)（第8版）術(shù)前頭顱CT未見(jiàn)出血腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施病因及發(fā)病機(jī)制合并糖尿病等基礎(chǔ)病變、狹窄部位病變性質(zhì)與再狹窄密切相關(guān)支架對(duì)血管壁的刺激或支架未完全覆蓋血管病變，導(dǎo)致血管內(nèi)膜過(guò)度增生是再

17、狹窄另一重要因素動(dòng)脈過(guò)度鈣化、扭曲，引起支架慢性折裂球囊預(yù)擴(kuò)時(shí)撕裂斑塊下的平滑肌均與再狹窄有關(guān)殘余狹窄率高、支架前血管偏細(xì)及頸內(nèi)動(dòng)脈床突段支架均可誘發(fā)再狹窄 神經(jīng)病學(xué)（第8版） 遠(yuǎn)期再狹窄是指支架術(shù)后血管內(nèi)膜增生出現(xiàn)大于50%的支架內(nèi)再狹窄 Abu Rahma等研究表明頸動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄6個(gè)月為0%, 1年為6%, 2年為35%, 3年為56% 腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理二、遠(yuǎn)期再狹窄及其防治策略臨床表現(xiàn) 可無(wú)癥狀，或表現(xiàn)為相應(yīng)血管供血區(qū)域的缺血性腦事件。影像學(xué)（CTA、DSA）發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄預(yù)防和治療術(shù)中適度預(yù)擴(kuò)術(shù)后至少每年一次頸動(dòng)脈彩超或其他影像學(xué)（如CTA）隨訪無(wú)癥狀再狹窄可繼續(xù)觀察對(duì)癥狀性再狹窄經(jīng)綜合評(píng)估后可進(jìn)行球囊擴(kuò)張、支架內(nèi)支架置入、血管旁路術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)藥物涂層/洗脫支架或生物可降解支架有望用于再狹窄神經(jīng)病學(xué)（第8版）二、遠(yuǎn)期再狹窄及其防治策略腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理支架術(shù)后6年，頸部CTA顯示支架內(nèi)再狹窄（箭頭所示）支