老年心房纖顫抗血栓治療李小鷹

1、老年心房纖顫的抗血栓治療臨床問題哪些老年房顫患者屬于卒中高危？如何選擇抗栓治療方案？老年房顫患者抗凝治療的目標(biāo)值？老年冠心病房顫患者如何抗栓治療？房顫卒中繼發(fā)出血后如何再抗栓治療？房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)的評估 目前明確的房顫中風(fēng)的預(yù)測因子包括: 病因?qū)W、年齡、高血壓病史、糖尿病、心力衰竭、左心耳血流速度減慢與功能受損、以前發(fā)生的TIA都是房顫發(fā)生中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)分層方法CHADS2 評分法 卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2 S2 0 1.9% (1.2-3.0)C 心衰 余41 1 2.8% (2.0-3.8)H 高血壓 2 4.0% (3.1-5.1)A 75 3 5.9% (4.6-7.3)D

2、糖尿病 4 8.5% (6.3-11.1)S 卒中,TIA 5 12.5% (8.2-17.5) 6 18.2% (10.5-27.4)房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)分層方法AFI 評分法 卒中風(fēng)險(xiǎn)AFI 卒中或TIA史 5.4%（4.2-6.5）(Arial F Investigators ) 高 高血壓 糖尿病 65歲 中 無其它高危特征 2.2% （1.1-3.5）房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)分層方法SPAF 評分法 卒中風(fēng)險(xiǎn)SPAF 卒中或TIA（Stroke Prevention in AF) 高危 75歲 5.7%（4.4-7.0） CHF近期發(fā)生 中危 高血壓 3.3%（1.7-5.2） 無其它高危 低 無高危

3、1.5% （4.5-2.8） 心房顫動(dòng)患者的抗凝治療2006ACC/AHA低危女性、年齡65-74歲、冠心病、甲亢中危 年齡75歲、高血壓、心衰、射血 分?jǐn)?shù)35%糖尿病高危 中風(fēng) 、TIA、或栓塞病史、二尖瓣 狹窄、人工瓣膜 心房顫動(dòng)患者的抗凝治療2006ACC/AHA* 如果是機(jī)械瓣，目標(biāo)直INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率）高于2.5。心房顫動(dòng)患者基于危險(xiǎn)因素的抗凝治療方案續(xù)表 房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)分層方法ACCP7 高危組（年發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)率為8%12%） 以前發(fā)生一過性腦缺血（transient cerebral ischemia，TIA）或者心血管事件的患者；年齡在75歲以上，有糖尿病和/或者高血壓

4、病患者；存在瓣膜病變，心力衰竭，甲狀腺疾病和/或者中/重度左室受損證據(jù)。 中危組（年發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)率為4%） 小于65歲的患者存在以下臨床危險(xiǎn)因素：糖尿病，高血壓病，外周血管病變，缺血性心臟疾??；大于65歲沒有高危因素患者。 低危組（即年發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)率為1%） 所有小于65歲的患者沒有栓塞，高血壓病，糖尿病病史或其它臨床危險(xiǎn)因素。 治療原則： 高危組需要華法林抗凝治療，如果沒有并發(fā) 癥，目標(biāo)INR為2.0-3.0。 中危組可使用華法林或者阿司匹林。 低危組僅單獨(dú)使用阿司匹林每天75mg- 325mg。房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)分層方法 2006AHA/ASA 危險(xiǎn)因素：年齡，近期發(fā)生的心力衰竭，高

5、血壓病，糖尿病，既往血栓栓塞史，左室功能受損，左房大小，二尖瓣鈣化，左房血栓等。 治療原則：有以上危險(xiǎn)因素者選華法林抗凝治療，不能口服華法林治療患者推薦口服阿司匹林每天325mg抗血小板治療。房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)分層 2006中國專家共識(shí)危險(xiǎn)因素分層：低危女性，65-74歲，冠心病及甲狀腺毒癥。中危75歲，高血壓病，心力衰竭，LVEF35%及糖尿病。高危 既往卒中、 TIA或栓塞，二尖瓣狹窄及心瓣膜置換術(shù)后。 治療原則： 低危阿司匹林80-325mg/d； 中危阿司匹林80-325mg/d， 或華法林， INR：2.0-3.0；靶目標(biāo)2.5。 高危使用華法林抗凝治療。INR：2.0-3.0 靶目標(biāo)2.

6、5。臨床問題哪些老年房顫患者屬于卒中高危？如何選擇抗栓治療方案？老年房顫患者抗凝治療的目標(biāo)值？老年冠心病房顫患者如何抗栓治療？房顫卒中繼發(fā)出血后如何再抗栓治療？老年 房顫抗凝治療目標(biāo)值 AHA/ACC 將陣發(fā)性或持續(xù)性房顫發(fā)生缺血性中風(fēng)或TIA患者抗凝治療的INR確定為2.0-3.0，靶目標(biāo)2.5。ACCP7也將抗凝治療INR定為2.0-3.0。2006年中國專家共識(shí)建議中國人抗凝治療的目標(biāo)INR 1.8-2.5。老年人INR安全窗為1.5-2.5，75歲以上老年人INR為1.5-2.0，中位數(shù)為1.8，75歲以上老年人INR最好不超過1.8。臨床問題哪些老年房顫患者屬于卒中高危？如何選擇抗栓

7、治療方案？老年房顫患者抗凝治療的目標(biāo)值？老年冠心病房顫患者如何抗栓治療？房顫卒中繼發(fā)出血后如何再抗栓治療？ 冠心病房顫患者華法林與阿司匹林聯(lián)用療效如何？ 1960-1999年完成的31項(xiàng)隨機(jī)臨床研究匯總分析顯示：華法林低強(qiáng)度抗凝（INR 2.0）加阿司匹林并不優(yōu)于阿司匹林單用，華法林中強(qiáng)度（INR2.03.0）或高強(qiáng)度（INR2.84.8）加阿司匹林在降低心肌梗死和腦卒中的危險(xiǎn)方面優(yōu)于阿司匹林單用，但也增加了出血危險(xiǎn)（達(dá)6.0-7.7倍）。 2002年發(fā)表的4項(xiàng)臨床研究證實(shí)：華法林高強(qiáng)度單用（INR 3.0-4.0）比阿司匹林單用更有效，但出血增加；華法林中強(qiáng)度（INR2.03.0）加阿司匹林

8、比阿司匹林單用更好，療效與華法林高強(qiáng)度單用相當(dāng)，出血發(fā)生率也相似。 2005年ACTIVE-W研究證實(shí) 華法林中強(qiáng)度單用（INR2.03.0）比阿司匹林（75-100mg/d)加氯吡格雷（75mg/d) 療效更好。 但是 華法林中強(qiáng)度單用（INR2.03.0）與阿司匹林單用療效誰更好？ 目前缺乏臨床證據(jù)。冠心病合并房顫長期抗栓治療方案阿司匹林單用華法林中強(qiáng)度（INR2.0-3.0)聯(lián)合阿司匹林華法林高強(qiáng)度單用（INR3.0-4.0) AHA/ACC心房顫動(dòng)治療指南2006大多數(shù)穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者華法林中強(qiáng)度單用（INR2.0-3.0)足以提供滿意的抗血栓療效。 行PCI的冠心病合并房顫患

9、者圍術(shù)期可暫時(shí)停用口服華法林改用普通或低分子肝素，術(shù)后盡早恢復(fù)華法林。行PCI的冠心病合并房顫患者維持血管再通最重要的藥物是氯吡格雷， 長期維持用藥必須包括氯吡格雷（75mg/d)和華法林（INR2.0-3.0)，至少9-12個(gè)月。如果沒有冠脈事件，此后可以單用阿司匹林長期維持。 AHA/ACC心房顫動(dòng)治療指南2006進(jìn)行有出血危險(xiǎn)的外科或診斷性操作時(shí)，可以中斷華法林最多1周，不用肝素替代；卒中高?；颊呋蛞蛞幌盗胁僮餍枰袛嗫鼓委?周者，應(yīng)當(dāng)靜脈或皮下應(yīng)用普通或低分子肝素替代。臨床問題哪些老年房顫患者屬于卒中高危？如何選擇抗栓治療方案？老年房顫患者抗凝治療的目標(biāo)值？老年冠心病房顫患者如何抗栓

10、治療？房顫卒中繼發(fā)出血后如何再抗栓治療？老年房顫中風(fēng)繼發(fā)腦出血的原因：缺血病灶周圍出現(xiàn)繼發(fā)性出血；抗凝治療過程中所致出血。腦出血后如何再抗凝治療預(yù)防中風(fēng)？2006年AHA/ASA關(guān)于中風(fēng)預(yù)防指南對中風(fēng)繼發(fā)腦出血，硬膜下出血的患者，所有抗血小板及抗凝治療在出血后1至2周停用(III,B)。對需要在腦出血后近期抗凝治療的患者，靜脈用肝素比口服抗凝藥安全?？诜鼓幬镌谀X出血后3至4周進(jìn)行，同時(shí)嚴(yán)格監(jiān)測INR維持在治療水平的低限上（IIb,C)。腦出血后再抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評估2006年AHA/ASA 卒中腦出血后抗凝治療再發(fā)腦出血的危險(xiǎn)因素： 定位在腦葉的出血、老齡、高血壓、高強(qiáng)度抗凝、透析、腦白質(zhì)缺血、MRI 微出血征象。 國內(nèi)專家共識(shí) 房顫卒中繼發(fā)出血后再抗凝治療開始時(shí)間一般為腦出血后3-6個(gè)月。我們的經(jīng)驗(yàn)老年房顫中風(fēng)繼發(fā)腦出血后再抗凝治療時(shí)，應(yīng)特別重視對出血風(fēng)險(xiǎn)的評估。出血風(fēng)險(xiǎn)包括：年齡；定位于腦葉的出血；高血壓；既往出血病史；抗凝治療強(qiáng)度