缺血性腸病診治中國專家建議

1、關(guān)于缺血性腸病診治中國專家建議第一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腸病分型急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMl)缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis，IC)老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腸系膜缺血（AMI）臨床表現(xiàn)AMI的三聯(lián)征：劇烈上腹痛或臍周痛而無相應(yīng)的體征，器質(zhì)性心臟病合并心房顫動，胃腸道排空障礙。AMI常以突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為主要癥狀，約75患者大便潛血陽性，15患者可伴有

2、血便；部分患者可出現(xiàn)腸梗阻；部分重癥患者可出現(xiàn)潰瘍及穿孔。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月AMl臨床表現(xiàn)本病起病急，早期無特異表現(xiàn)，病死率高。約80患有腸系膜動脈阻塞是由動脈粥樣硬化和風(fēng)濕性心臟病引起的，其次是血管造影后動脈粥樣硬化斑塊脫落所致，該病不同類型具有各自臨床特點。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性腸系膜缺血（CMI）臨床表現(xiàn)典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體質(zhì)量減輕。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進食有關(guān)的腹痛腹痛可為持續(xù)性鈍痛。程度不一，定

3、位不明確，以臍周或左下腹多見(與缺血的腸段有關(guān))，多發(fā)生于餐后1530 min，12 h達高峰，隨后腹痛逐漸減輕，蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性結(jié)腸炎（IC）臨床表現(xiàn)典型癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進食后加重。腹痛時多伴有便意。部分患者可在24 h內(nèi)排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便，其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等；體檢可發(fā)現(xiàn)腹部輕中度壓痛、低熱、心率加快；發(fā)生腸梗死時可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸嗚音逐漸減弱甚至消失等腹膜炎的體征。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2

4、011第七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1實驗室檢查：外周血白細(xì)胞增高，常10109L。大便潛血常陽性。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高。但血清酶和生化指標(biāo)的測定對AMI診斷缺乏特異性。有學(xué)者提出D-二聚體升高對本病診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進一步研究。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2腹部X線檢查：典型征象是“指壓痕”征，為增厚的腸壁黏膜下水腫所致。鋇灌腸檢查可見受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可由于黏膜下水腫、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣；同時腸腔內(nèi)鋇

5、劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見黏膜粗糙，呈齒狀缺損。鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽性患者禁忌鋇劑檢查。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2腹部X線檢查：老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3超聲檢查：為無創(chuàng)性影像學(xué)檢查，操作簡便、迅速而有效。B型超聲能顯示腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞；脈沖多普勒超聲能測定血流速度，對血管狹窄有較高的診斷價值。其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。老年人缺血性腸病診治中國專家建

6、議2011第十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4計算機體層攝影術(shù)(CT)檢查：AMI直接征象為腸系膜上動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度(亞急性血栓)；間接征象有腸系膜上動脈鈣化，腸腔擴張、積氣、積液；門靜脈-腸系膜靜脈內(nèi)積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚。腸壁積氣、腹水等則提示腸管壞死。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4計算機體層攝影術(shù)(CT)檢查：CMI直接征象為動脈狹窄、動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損等；間接征象有血管壁鈣化、側(cè)枝形成、腸腔擴張、腸系膜水腫、腸壁增厚。CT增強掃描和CT血管成像(CTA)可觀察腸系膜動脈主干及其二

7、級分支的解剖情況，但對觀察三級以下分支不可靠。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月5磁共振成像(MRI)檢查：一般不作為急診檢查方法。MRl可顯示腸系膜動、靜脈主干及主要分支的解剖，但對判斷狹窄程度有一定假陽性率。MRI對判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價值。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6腸鏡檢查：是缺血性結(jié)腸炎（IC）主要診斷方法。鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。鏡下所見出血結(jié)節(jié)是IC

8、的特征性表現(xiàn)。由黏膜下出血或水腫形成所致。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6腸鏡檢查：病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復(fù)快，是與其他腸炎相鑒別的關(guān)鍵之一。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6腸鏡檢查：病理組織學(xué)可見黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細(xì)胞，為此病特征。AMI如累及結(jié)腸，內(nèi)鏡改變與IC大致相同；CMI內(nèi)鏡檢查無確切意義，但可排除其他疾病。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月7選擇性血管造影

9、：是AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并可在診斷的同時直接進行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。但對于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性血管缺血。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腸病的診斷急性腸系膜缺血（AMI）慢性腸系膜缺血（CMl）缺血性結(jié)腸炎（IC）第十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腸系膜缺血（AMI）診斷AMI表現(xiàn)為急性嚴(yán)重腹痛，癥狀和體征嚴(yán)重程度不成比例，體征常不明顯。診斷較困難。臨床觀察中如出現(xiàn)腹部壓痛逐漸加重、反跳痛及肌緊張等，則為腸缺血進行性加重的表現(xiàn)。強烈提示已發(fā)生腸壞死。老年人缺血性腸病診治中國專家建議201

10、1第二十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腸系膜缺血（AMI）診斷腹部X線檢查可見“指壓痕”征、黏膜下肌層或漿膜下氣囊征。CT檢查可見腸系膜上動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損。動脈造影有助于鑒別診斷。腸黏膜組織病理學(xué)缺血性改變?yōu)橹饕攸c，如伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病變者即可確診。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第二十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性腸系膜缺血（CMl）診斷診斷主要依據(jù)臨床癥狀和先進的影像學(xué)檢查。臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作性腹痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)脂肪瀉；患者呈慢性病容，消瘦，腹軟無壓痛，叩診呈鼓音，上腹部?？陕劶把茈s音。動脈造影、CT血管成像、核磁血管成

11、像、超聲等影像學(xué)檢查有助于診斷CMI。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第二十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性結(jié)腸炎（IC）診斷老年人出現(xiàn)不明原因的腹痛、血便、腹瀉、或腹部急腹癥表現(xiàn)者，應(yīng)警惕結(jié)腸缺血的可能。根據(jù)病情選擇腸鏡檢查，必要時行血管造影。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第二十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、缺血性腸病鑒別診斷1膽囊炎和膽石癥：2消化性潰瘍急性穿孔：3潰瘍性結(jié)腸炎：4急性胰腺炎：5慢性胰腺炎：6胰腺癌：老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第二十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療：一般治療原則對懷疑腸系膜缺

12、血的患者應(yīng)立即禁食，必要時胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持。應(yīng)密切監(jiān)測血壓、脈搏、每小時尿量，必要時測中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓。積極治療原發(fā)病。糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。早期使用廣譜抗生素預(yù)防菌血癥。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第二十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療：藥物治療急性腸系膜缺血（AMI）的治療：(1)初期處理：復(fù)蘇，包括減輕急性充血性心力衰竭。糾正低血壓、低血容量和心律失常；(2)早期應(yīng)用廣譜抗生素：常用喹諾酮類和甲硝唑，嚴(yán)重感染者可用三代頭孢菌素；(3)應(yīng)用血管擴張劑：AMI一經(jīng)診斷應(yīng)立即用罌粟堿30mg肌肉注射，繼以30 mgh的速率經(jīng)泵靜脈輸注，每日12次。

13、療程37 d，盡可能避免使用血管收縮劑、洋地黃類藥物以防腸穿孔；(4)抗栓治療：老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第二十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療：藥物治療慢性腸系膜缺血（CMI）的治療：(1)輕癥患者，應(yīng)重新調(diào)整飲食，少食多餐。避免進食過多或進食不易消化的食物；(2)餐后腹痛明顯的患者，亦可禁食。給予腸外營養(yǎng)；(3)應(yīng)用血管擴張劑，如丹參3060 ml加入250500 ml葡萄糖注射液中，靜脈滴注，12次d，可減輕癥狀，或低分子右旋糖酐500 ml。靜脈滴注1次68 h，促進側(cè)支循環(huán)的形成。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第二十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作

14、于2022年6月治療：藥物治療缺血性結(jié)腸炎（IC）的治療：(1)禁食；(2)靜脈營養(yǎng)；(3)應(yīng)用廣譜抗生素；(4)積極治療心血管系統(tǒng)原發(fā)病。停用血管收縮藥(腎上腺素、多巴胺等)；(5)應(yīng)用肛管排氣緩解結(jié)腸擴張；(7)持續(xù)進行血常規(guī)和血生化監(jiān)測，直到病情穩(wěn)定；(6) 應(yīng)用血管擴張藥物：如罌粟堿30 mg，肌肉注射，1次8 h，必要時可靜脈滴注；前列地爾10ug，靜脈滴注，1次d；或丹參3060 ml加入250500 ml葡萄糖注射液，靜脈滴注，12次d。療程37 d，少數(shù)患者需2周。(8) 若患者腹部觸痛加重，出現(xiàn)肌緊張、反跳痛、體溫升高及腸麻痹，表明有腸梗死。需立即行手術(shù)治療。老年人缺血性腸病

15、診治中國專家建議2011第二十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腸病的介入治療(一)AMI的介入治療1適應(yīng)證：(1)腸系膜上動脈主干阻塞、無明確腸管壞死證據(jù)、血管造影能夠找見腸系膜上動脈開口者， (2)存在外科治療的高風(fēng)險因素 (3)外科治療后再發(fā)血栓、無再次手術(shù)機會者，2禁忌證：(1)就診時已有腸壞死的臨床表現(xiàn)；老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第二十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腸病的介入治療(二)CMI的介入治療治療慢性腸系膜動脈狹窄的目的是解除腹痛、改善營養(yǎng)不良、預(yù)防突發(fā)腸梗死。適應(yīng)證包括：禁忌證：老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第三十

16、張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腸病的手術(shù)治療輕度腸系膜動脈狹窄性疾病的內(nèi)科治療能夠取得較好的療效，但時于中重度腸系膜上動脈狹窄或閉塞療效較差，往往需要借助外科手術(shù)的方法才能取得較好的效果。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第三十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腸病的手術(shù)治療1手術(shù)適應(yīng)證：(1)急性腸系膜動脈檢塞；(2)急性腸系膜動脈血栓形成；(3)慢性腸系膜動脈閉塞性疾病，內(nèi)科保守治療無效；(4)任何形式的腸系膜動脈缺血性疾病。并出現(xiàn)劇烈腹痛、壓痛、腹肌緊張、腹腔抽出血性液體者均應(yīng)急診手術(shù)；(5)具有典型的癥狀和動脈造影確定腸系膜上動脈或腹腔干顯著狹窄

17、或閉塞者；(6)主動脈造影明確腎動脈和腸系膜上動脈狹窄同時存在，而施行腎動脈重建時，為預(yù)防腸梗死的發(fā)生。可考慮預(yù)防性主動脈腸系膜上動脈旁路術(shù)。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第三十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腸病的手術(shù)治療2手術(shù)禁忌證：(1)年老體弱合并嚴(yán)重的心腦肺血管疾病及重要臟器的功能障礙不能耐受手術(shù)、同時未發(fā)現(xiàn)腸壞死跡象者；(2)動脈造影顯示主動脈、腸系膜上動脈和腹腔干動脈病變廣泛，預(yù)計手術(shù)效果差者。老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第三十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腸病的手術(shù)治療3手術(shù)方法：(1)腸系膜上動脈切開取栓術(shù)：(2)腸

18、系膜上動脈遠(yuǎn)端與右髂總動脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)：(3)動脈移位手術(shù)：(4)血管移植動脈搭橋手術(shù)：老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011第三十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險因素分析北京醫(yī)院消化內(nèi)科 王薇 許樂王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012,51(10),769-773第三十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、研究對象收集1990年1月2010年12月IC住院患者89例。確診標(biāo)準(zhǔn)：(1) 50歲的患者；(2) 突發(fā)腹痛、腹瀉或便血；(3) 結(jié)腸鏡有特征性缺血壞死表現(xiàn)；(4) 和(或)X線鋇劑灌腸

19、檢查顯示急性期見拇指印征，后期見腸道狹窄征象；和(或)腸系膜動脈造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄或阻塞表現(xiàn)。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第三十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、年齡、基礎(chǔ)疾病與發(fā)病前癥狀1年齡分布：60歲6例，6170歲29例，7180歲35例，80歲的19例。2基礎(chǔ)疾?。夯颊呒韧哂邢铝?項或幾項基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?l例，高血壓57例，糖尿病49例，心房顫動(房顫)23例，心律失常病史11例，血脂異常78例，腦血管病26例，腹主動脈瘤支架置入術(shù)后3例。3發(fā)病前癥狀：發(fā)病前未發(fā)現(xiàn)明顯癥狀者50例，便血1

20、6例，腹痛14例，腹瀉6例，納差3例。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第三十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病程病程為5 h1個月，(15.214.8)d其中： 14 d者1 1例(12.4); 無死亡病例。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第三十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、癥狀與體征臨床癥狀主要為腹痛和便血。具有腹痛癥狀者占80.9，急性發(fā)作時腹痛部位多位于左側(cè)中上腹(75.0%)，呈間斷性，67.4的患者腹

21、痛可于排便后緩解。具有便血癥狀者占76.4，多于腹痛24 h后出現(xiàn)暗紅、鮮紅色血便或黏液-膿血便等，便血量不等。常見的癥狀還有腹脹(58.4)、乏力(52.8)、發(fā)熱、腹瀉及惡心嘔吐等。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第三十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查主要表現(xiàn)為腹部壓痛(70.8)，壓痛多位于左側(cè)腹部(57.3)，少數(shù)患者可伴有反跳痛、腹肌緊張、移動性濁音陽性、腸鳴音亢進或減弱等。此外還可見患者面色蒼白、心率增快、血壓降低等。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險因素分析，中華內(nèi)科雜志，

22、2012，51（10）：769-773第四十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月IC結(jié)腸鏡檢查：病變部位多見于結(jié)腸脾區(qū)至降結(jié)腸(73.0)，多呈明顯的區(qū)域性分布、邊緣界限清楚。病變表現(xiàn)為腸黏膜蒼白、充血、水腫、血管網(wǎng)消失者占97.8，少部分可因黏膜水腫引起腸管狹窄腸管蠕動消失。局灶性糜爛者占77.5，黏膜潰瘍者占52.8，多表現(xiàn)為淺表性、非縱行性潰瘍。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第四十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜動脈造影檢查：29例患者在全身狀況及腎功能良好的情況下進行了腸系膜動脈造影，

23、可見結(jié)腸壁增厚，但因腸系膜動脈分支眾多，且拱形分支互相通連，腸系膜血管造影未能發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞的血管。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第四十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月超聲檢查：入院后2448 h內(nèi)所有患者進行了超聲檢查，可見腸壁增厚、少量腹水；同時進行了彩色多普勒超聲測定血流速度，39例(43.8)腸系膜下動脈血流速度減慢，但多數(shù)由于腸腔積氣使腹腔血管顯示不清，未發(fā)現(xiàn)明確的血管狹窄或閉塞。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第四十三

24、張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查：89例患者的糞隱血試驗均陽性。外周血白細(xì)胞計數(shù)增高78例(87.6)，中性粒細(xì)胞比例增多80例(89.9)，D-二聚體升高77例(86.5)，F(xiàn)b升高28例(31.5)。血脂增高78例(87.6)，王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第四十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)后89例患者經(jīng)內(nèi)科綜合治療后無一例穿孔和轉(zhuǎn)外科治療，均緩解。所有患者治療后1030 d復(fù)查結(jié)腸鏡：內(nèi)鏡下病變恢復(fù)最短時間為10 d；多數(shù)患者治療后病變黏膜基本恢復(fù)正常，12例狹窄型中有9例腸腔腫脹消失，狹窄緩解；仍有7例患者遺留有輕度充血、血管網(wǎng)紊亂表現(xiàn)。王薇等，缺血性結(jié)腸炎89例臨床特征及其相關(guān)危險因素分析，中華內(nèi)科雜志，2012，51（10）：769-773第四