不斷發(fā)展的高血壓、冠心病治療策略課件

1、不斷發(fā)展的高血壓、冠心病治療策略 -臨床循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展及ACTION帶來的啟示內(nèi) 容高血壓當(dāng)前治療方法冠心病心絞痛的治療ACTION研究的新信息高血壓藥物治療的發(fā)展與變遷 “ 受體阻滯劑不應(yīng)作為治療原發(fā)性高血壓的首選一線藥物 ” Lindholm et al, THE LANCET，2005， 366：1545 15532006年6月最新公布的英國高血壓治療指南: 已將受體阻滯劑從高血壓的一線治療藥物中剔除 2006年英國國立健康與醫(yī)療研究所高血壓治療指南 (NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) 抗高血壓治療的藥物選擇 ABCD 原則 年輕

2、患者 年長患者 (55 歲) 1. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑( ACEI ) 利尿劑（ Diuretic） VS 或2. 受體阻滯劑 (-blocker) 鈣通道阻滯劑 （CCB ）2006年英國國立健康與醫(yī)療研究所高血壓治療指南(NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) INSIGHT 試驗(yàn) 長效CCB與利尿劑對(duì)比CCB 更好臨床證據(jù)血壓 (mmHg)180170160150140100908070拜新同利尿劑收縮壓舒張壓基線1234年INSIGHT研究：拜新同有效降壓達(dá)標(biāo)Modified from Brown M, et al. Lance

3、t 2000;356:36672.INSIGHT：拜新同逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚Simon A, et al. Circulation 2001;103:294954.頸動(dòng)脈中內(nèi)膜改變(mm)拜新同0.040.030.020.0100.01利尿劑進(jìn)展逆轉(zhuǎn)P=0.007P=0.001P=0.006 基線2 3 4隨訪（年)腎小球?yàn)V過率(GFR) (ml/min)8075706560基線第1年第2年第3年 *P0.05 研究結(jié)束拜新同利尿劑INSIGHT：拜新同保護(hù)高血壓患者腎功能Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672.抗高血壓治療的藥物選擇 ABCD 原則 年輕患

4、者 年長患者 (55 歲) 1. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑( ACEI ) 利尿劑（ Diuretic） 或2. 血管緊張素II受體拮抗劑 (ARB) vs 鈣通道阻滯劑 （CCB ）2006年英國國立健康與醫(yī)療研究所高血壓治療指南(NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) VALUE研究長效CCB與ARB療效對(duì)比CCB 更好臨床證據(jù)VALUE：CCB降低收縮壓更有效Julius S et al. Lancet. June 2004;363.ARB(valsartan)(N= 7649)CCB(Amlodipine)(N = 7596)1351

5、40145150155mmHg（月） 不同時(shí)間坐位收縮壓變化基線124482346121830364254606601.02.03.04.012448mmHg234612183036425460665.0組間收縮壓差值（降低收縮壓長效CCB更好）1.0（月）（或最后隨訪）（或最后隨訪）風(fēng)險(xiǎn)比一級(jí)心臟復(fù)合終點(diǎn)心源性死亡率心源性發(fā)病率所有的心肌梗死所有的充血性心衰所有的卒中全因死亡新發(fā)糖尿病VALUE: 多項(xiàng)臨床終點(diǎn)分析顯示CCB更優(yōu)0.512ARB更優(yōu)長效CCB更優(yōu)Julius S et al. Lancet. June 2004;363.VALUE：長效CCB降低致死及非致死性卒中發(fā)生ARBC

6、CB7596764974997494745574487334731271957170691868777055702267446692616360933846385915321516658765156543210（月)0612182430364248546066首次發(fā)生事件的患者比率(%)ARB治療方案CCB治療方案HR = 1.15; 95% CI = 0.981.35Julius S et al. Lancet. June 2004;363.P = 0.08 ARB類藥物安全性的疑問增加心梗發(fā)生？常用降壓藥物與ARB療效對(duì)比研究LIFE 阿替洛爾Vs 氯沙坦SCOPE 傳統(tǒng)藥物 Vs 坎地沙

7、坦IDNT CCB Vs 依貝沙坦VALUE CCB Vs 纈沙坦薈萃分析：ARB增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)研究患者(n)心肌梗死心肌梗死 %相對(duì)危險(xiǎn)度差值(%)所有研究：其他藥物 Vs ARB15 26415 3105936853.884.47+ 15所有CCB研究：CCBs Vs ARB 8216 82283424174.25.0+ 19抗高血壓治療的藥物選擇 ABCD 原則 年輕患者 年長患者 (55 歲) 1. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑( ACEI ) 利尿劑（ Diuretic） 或2.血管緊張素II受體拮抗劑 (ARB) 鈣通道阻滯劑 （CCB ） 特別是硝苯地平控釋片2006年英國國立健康與

8、醫(yī)療研究所高血壓治療指南(NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) 高血壓治療指南對(duì)長效藥物的要求JNC-VI “最理想藥物應(yīng)該是以 1次/日的劑量提供24小時(shí)的效力，并在24小時(shí)快結(jié)束時(shí)其效力至少仍為峰濃度的50%”F.D.A. 谷/峰比最低要求是至少50%- 66% 谷/峰(T/P)=去除安慰劑效應(yīng)藥物谷值降壓作用去除安慰劑效應(yīng)藥物峰值降壓作用X100%高T/P比率藥物臨床意義 真正每日一次用藥，嚴(yán)格穩(wěn)定控制血壓 恢復(fù)高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律 避免血壓波動(dòng)，進(jìn)一步減少靶器官損害 明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性T/P比率的定義及臨床意義

9、J Hypertens Suppl. 1994 Nov;12(8):S97-106. 長效藥物收縮期和舒張期血壓的平均谷/峰比(T/P)最低50%66%F.D.A規(guī)定：血漿藥物濃度療效之間的關(guān)系 Blychert* et al, 1992“在高血壓患者中，血藥濃度與血壓時(shí)間曲線能夠反映彼此濃度高、血壓影響大，濃度低、血壓影響小這顯示出血藥濃度與療效間存在密切的關(guān)系”*Clinical Research, Astra Hssle AB, Mlndalc. 1.2 ng/mlc.3.6 ng/ml估算 T:P 比值 = 3.6/1.2 = 33 %非洛地平：血藥濃度Eur J Clin Pharm

10、acol. 1993;45(5):425-30.INSIGHT：拜新同24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓拜新同組基線第 4年血壓 (mmHg)基線第 4年16014013012011010090807060150913172119 (小時(shí))5危險(xiǎn)比 (bpm)91317211958070607565基線第 4年 服用拜新同60 mg，24小時(shí)收縮壓和舒張壓的谷/峰比值分別高達(dá)109.3和98.6%*。(小時(shí))*Zanchetti A. J Hypertens Suppl. 1994 Jul;12(5):S23-7. 三個(gè)常用CCB平均T/P(谷/峰)比值比較 藥物 收縮期T/P比 舒張期T/P比 氨氯地平(

11、5mg) 70.5% 68.3% 范圍 56% 88% 非洛地平緩釋片 (derived from Liedholm & Melander, 1989) 10 mg 33% 38% 20 mg 50% 36% 硝苯地平控釋片 (30 & 60 mg) c. 100% c.100%(Zanchetti et al, 1999)高血壓患者服用CCB(1次/天)的 主要臨床試驗(yàn)有氨氯地平 ALLHAT ASCOT硝苯地平控釋片 INSIGHT ACTION非洛地平緩釋片 ?上述循證醫(yī)學(xué)證實(shí):硝苯地平控釋片: T/P 比率高降壓效果優(yōu)于氨氯地平和非洛地平緩釋片心絞痛/冠心病的藥物治療 所有的冠心病患者

12、治療除了使用阿斯匹林、受體阻滯劑、他汀以及加強(qiáng)危險(xiǎn)因素的干預(yù)外，還應(yīng)使用ACE抑制劑 White, Lancet, 2003 但是 在獲得ACTION的研究結(jié)果后曾經(jīng)我們認(rèn)為：比率/100 患者年RR 0.82 P0.001ACTION: 臨床終點(diǎn)26725786121187258RR 0.71P=0.015RR 0.72P=0.0006心肌梗塞新發(fā)心衰 卒中，短暫腦缺血發(fā)作65432170RR 1.04P=0.621462941068895118外周血管疾病RR 1.25P=0.073371RR 0.79 P=0.00211072901血管造影冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)住院心絞痛RR 0.80 P0

13、.001拜新同組對(duì)照組Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31CCB 更好臨床證據(jù)ACTION研究拜新同對(duì)心衰的影響ACTION證實(shí)拜新同可預(yù)防新發(fā)心衰抗心絞痛提高運(yùn)動(dòng)耐力 29% 新發(fā)心衰減少有效安全降壓減少缺血事件 Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-310123450123456 發(fā)生事件比率 (%)拜新同 安慰劑ACTION：拜新同顯著減少新發(fā)心衰HR 0.71, 95% CI 0.54-0.9429年P(guān)=0.015Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31200

14、6年心絞痛治療 所有冠心病患者，除了應(yīng)使用阿司匹林、受體阻滯阻滯劑、他汀以及加強(qiáng)危險(xiǎn)因素的干預(yù)（包括進(jìn)一步降壓）外，應(yīng)使用ACEI或長效鈣通道阻滯劑(CCB)CCB 更好臨床證據(jù)長效CCB與ACEI的比較(CAMELOT 研究) 0.250.200.150.100.0500 6 12 18 24 月累積事件發(fā)生比率CAMELOT: 一級(jí)終點(diǎn)累積心血管事件發(fā)生率安慰劑ACEICCBNissen et al 2004長效CCB v 安慰劑HR 0.69 (0.54-0.88 : P= 0.003)ACEI v 安慰劑HR 0.85 (0.67-1.07 : N.S )31%2006心絞痛和冠心病治

15、療 無爭議且循證醫(yī)學(xué)證實(shí)： 所有心絞痛(冠心病)患者都應(yīng)該考慮 長效CCB” 抗高血壓治療的藥物選擇 ABCD 原則 年輕患者 年長患者 (55 歲) 1. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑( ACEI ) 利尿劑（ Diuretic） 或2.血管緊張素II受體拮抗劑 (ARB) 鈣通道阻滯劑 （CCB ） 特別是硝苯地平控釋片2006年英國國立健康與醫(yī)療研究所高血壓治療指南(NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) 抗高血壓治療的藥物選擇 ABCD 原則 年輕患者 年長患者 (55 歲) 1. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑( ACEI ) 利尿劑（ Diu

16、retic） 或2.血管緊張素II受體拮抗劑 (ARB) 鈣通道阻滯劑 （CCB ） 特別是硝苯地平控釋片聯(lián)合2006年英國國立健康與醫(yī)療研究所高血壓治療指南(NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) CCB 更好臨床證據(jù)長效 CCB 聯(lián)合ACEI(ASCOT研究)ASCOT 降壓亞組簡介歐洲進(jìn)行的全球最大的高血壓研究試驗(yàn) (n=19,000)CCB+ACEI vs 受體阻滯劑+利尿劑“由于接受長效CCB和ACEI聯(lián)合用藥的患者在心血管方面療效顯著,所以試驗(yàn)早停止“可以減少心血管死亡率的24% (相對(duì)危險(xiǎn)度)”“ 需要重新考慮我們抗高血壓治療

17、的策略得應(yīng)用更新穎, 更高效的治療方案”Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):907-13.CCB/ACEI Vs 受體阻滯劑/利尿劑終點(diǎn)危險(xiǎn)比95% CIP所有原因?qū)е碌乃劳雎?.860.78-0.960.005一級(jí)終點(diǎn): 非致命性 心梗和致命性 冠心病0.900.78-1.030.12所有冠心病終點(diǎn): 一級(jí)終點(diǎn)+ 新發(fā)心絞痛 + 所有心率0.860.78-0.960.0048致命性和非致命性卒中0.770.66-0.900.0007所有CV 事件和血管形成術(shù)0.840.77-0.900.001CV 死亡率0.760.65-0.910.0017新發(fā)糖尿病0.680

18、.60-0.770.0001Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):907-13.如何選擇優(yōu)化的降壓方案？對(duì)于無心肌梗死、無心衰的廣大高血壓患者群，以長效CCB為主體的治療是理想選擇，在此基礎(chǔ)上可以聯(lián)用ACEI/ARB而對(duì)于伴心肌梗死、或心衰的高血壓患者ACEI/ARB+受體阻滯劑或受體阻滯劑+ACEI/ARB的組合是指南推薦，如血壓仍控制不理想可以選擇加用長效CCB 1. a)長效的血管擴(kuò)張/抗高血壓活性 (提高效用 / 減少副作用) b)長效的抗缺血活性2. 延緩新的血管損傷進(jìn)展 (INTACT)3. 內(nèi)皮保護(hù)作用 (ENCORE)4. 抗氧化特性 (Lupo et al, 1994)5. 促進(jìn)e-NOS 表達(dá)(Verhaar et al, 1999; Taddei et al, 2001) 6. 改善內(nèi)皮的通透性 (Hempel et al, 1999)拜新同作用機(jī)制總 結(jié)實(shí)踐指南高血壓絕大多數(shù)高血壓患者需要至少兩種降壓藥，特別是對(duì)于有心血管高危因素的患者已經(jīng)