上腔靜脈人造血管置換術(shù)_第1頁
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文檔簡介

1、上腔靜脈人造血管置換術(shù)第1頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日上腔靜脈阻塞綜合征(superior vena cava syndrome,SVCS) 是由于各種病因引起的完全性或不完全性上腔靜脈阻塞,導(dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流受阻,出現(xiàn)上肢、頸和顏面部發(fā)紺、水腫,以及上半身表淺靜脈曲張的一組臨床綜合征。造成SVCS的病因可分為3類: 1.惡性病變:是SVCS的主要原因,其中肺癌占首位。 2.良性病變 3.醫(yī)源性因素第2頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日 肺癌合并上腔靜脈阻塞綜合癥,臨床上并不少見。肺癌一旦出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合癥,預(yù)后極差,絕大多數(shù)患者

2、在3個(gè)月內(nèi)死亡。常規(guī)地放、化療效果差,外科旁路手術(shù)或經(jīng)皮穿刺放置血管內(nèi)支架,雖能暫時(shí)緩解上腔靜脈梗阻,但患者多在短期內(nèi)因上腔靜脈梗阻加重或肺癌轉(zhuǎn)移死亡。第3頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日上腔靜脈上接左右無名靜脈,下匯入右心房,全長約7-8cm;奇靜脈是上腔靜脈最大的屬支,向上進(jìn)入上腔靜脈中段。上腔靜脈與下腔靜脈之間有4條主要的側(cè)枝循環(huán):奇靜脈/半奇靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、椎靜脈和胸腹壁淺靜脈正常上腔靜脈解剖第4頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日正常上腔靜脈解剖第5頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日肺癌直接侵犯或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫

3、上腔靜脈,使上腔靜脈梗阻,上腔靜脈回心血流受阻,上腔靜脈壓增高,顱內(nèi)靜脈壓增高和顱內(nèi)壓增高,上腔靜脈血栓/癌栓形成;上腔靜脈與下腔靜脈之間側(cè)枝循環(huán)形成病理生理改變第6頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日 肺癌伴SVCS的臨床表現(xiàn)取決于上腔靜脈的阻塞部位、程度、范圍、發(fā)生速度及側(cè)枝循環(huán)狀況。一、原發(fā)肺癌的臨床表現(xiàn)二、SVCS的主要表現(xiàn)不同程度的呼吸困難、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;面部、頸部和上肢水腫;頸部和胸壁靜脈擴(kuò)張;胸腔積液,乳糜心包積液、乳糜胸; 臨床表現(xiàn)第7頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日 經(jīng)雙側(cè)上肢淺靜脈注射造影劑,可顯示雙側(cè)無名靜脈及上腔靜脈的受侵

4、情況。能較清楚顯示肺部包塊情況;上腔靜脈狹窄,狹窄遠(yuǎn)端擴(kuò)張;上腔靜脈梗阻部位、梗阻近心端上腔靜脈不顯影或顯影淡;側(cè)支靜脈血管顯影,擴(kuò)張,扭曲。 胸部強(qiáng)化CT掃描征象第8頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日顯示上腔靜脈狹窄,梗阻部位;顯示上腔靜脈梗阻程度;顯示上腔靜脈側(cè)支循環(huán)情況。 上腔靜脈造影第9頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日肺癌侵犯上腔靜脈致上腔靜脈 梗阻,遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張;上腔靜脈壁增厚,腔狹窄;上腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放,側(cè)支 靜脈擴(kuò)張,扭曲。 胸部MRI征象第10頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日內(nèi)臟功能能耐受本手術(shù)者;經(jīng)

5、臨床檢查,CT或MRI及全身同位素骨掃描,確定肺癌局限在一側(cè)胸腔,無對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;為非小細(xì)胞肺癌者;無名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無血栓形成者。手術(shù)指征第11頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日明確診斷,確定肺癌局限于右側(cè)胸腔;胸部增強(qiáng)CT、MRI和上腔靜脈血管造影以確定上腔靜脈受侵的部位、范圍及狹窄程度;控制呼吸道感染:戒煙、抗生素治療(局部和全身);改善全身情況:鼓勵(lì)患者做一定量的活動(dòng)和肺功能鍛煉,改善心肺功能適當(dāng)利尿和抗凝治療。 術(shù)前準(zhǔn)備第12頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日原發(fā)病灶檢查:胸部強(qiáng)化CT,纖維支氣管鏡檢查;轉(zhuǎn)移灶搜索檢查:

6、頭顱MRI、上腹部、腎上腺強(qiáng)化CT、骨掃描;臟器功能能否耐受手術(shù)檢查:血象、凝血功能,肝腎功能、血糖;心肺功能:肺功能檢測,吸氧前后血?dú)夥治鲈u(píng)價(jià)換氣功能;心電圖,既往有冠心病或心律失常等心臟病史者,選作動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖等評(píng)價(jià)心臟功能常規(guī)檢查第13頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備 對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率有極其重要的意義??刂坪粑到y(tǒng)感染,痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)以針對(duì)性應(yīng)用抗生素;霧化吸入、解痙治療;改進(jìn)支氣管引流;禁煙和口腔衛(wèi)生。第14頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日禁煙和口腔衛(wèi)生許多病人戒煙后痰量明顯減少,咳嗽減輕,呼吸道大為

7、清凈,術(shù)后呼吸道并發(fā)癥明顯減少;一般需戒煙2周以上;健康宣教;加強(qiáng)口、鼻及牙齒等衛(wèi)生處理,給予必要的治療。第15頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕海谛牟〉?;糖尿病;放化療后的腫瘤病人:放化療結(jié)束 1個(gè)月左右可安排手術(shù);特殊疾病的準(zhǔn)備第16頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日病人思想準(zhǔn)備做好解說工作,適當(dāng)介紹病情和手術(shù)方法,說明術(shù)后可能出現(xiàn)的情況;術(shù)前練習(xí)在床上大小便;教會(huì)病人正確有效的咳嗽、咳痰;第17頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日全麻,雙腔插管;上腔靜脈至股靜脈體外轉(zhuǎn)流或放血,控制CVP前外側(cè)切口

8、胸骨正中切口;止痛有利于減少各種并發(fā)癥,尤其是肺部并發(fā)癥;術(shù)后710天應(yīng)用止痛藥極少成癮或藥物依賴;鎮(zhèn)痛泵;胸部硬膜外阻滯。第37頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日術(shù)后飲食營養(yǎng)和補(bǔ)液所有病人手術(shù)當(dāng)天均應(yīng)禁食,肺和縱隔手術(shù)病人第二天可隨意進(jìn)食,一般可拔管后8小時(shí)進(jìn)少量流質(zhì);術(shù)后補(bǔ)液:10001500ml,以后可減至500ml;控制靜脈輸液量和速度,適當(dāng)利尿,每天液體負(fù)平衡5001000ml;靜脈補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充維生素, 必要時(shí)輸血、血漿、白蛋白、復(fù)方氨基酸、脂肪乳等;第38頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日呼吸道護(hù)理呼吸道并發(fā)癥是外科大

9、手術(shù)后眾多并發(fā)癥中最多見的一種,也是60歲以上病人第二位最常見的死因;術(shù)后多種因素導(dǎo)致肺不張,造成肺活量減少,肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流增加,氧合減少,其臨床影響取決于心肺功能儲(chǔ)備;肺部感染:尤其是支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)后、放化療后的病人易并發(fā) 第39頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日呼吸道護(hù)理具體措施及注意事項(xiàng):(1)胸腹帶包扎不宜太緊,以免影響通氣(2)吸入的氧氣必須濕化溫暖,面罩供養(yǎng)可提高吸入氧濃度;有低氧血癥時(shí),可面罩與鼻導(dǎo)管兩路給氧;(3)痰液粘稠者,可應(yīng)用超聲霧化吸入,并用糜蛋白酶或激素以利痰液稀釋咳出。第40頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日(4)

10、鼓勵(lì)病人經(jīng)常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰。(5)痰多粘稠或病人咳嗽無力應(yīng)行鼻導(dǎo)管吸痰:對(duì)心肺功能不全者,吸痰時(shí)間不可超過病人能夠屏氣的時(shí)間,間歇時(shí)用此導(dǎo)管供氧,交替進(jìn)行。(6)若以上治療無效,病人出現(xiàn)肺不張,應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰最為可靠有效。(7)氣管插管,呼吸機(jī)治療:用于呼吸功能不全、ARDS、需輔助呼吸的病人;經(jīng)口氣管內(nèi)插管一般維持3天左右,經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管可維持1周左右;注意積極清除插管和氣管內(nèi)分泌物。呼吸道護(hù)理第41頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日(8)氣管切開術(shù)指征:喉頭水腫有嚴(yán)重呼吸道梗阻;氣管軟化或外表壓迫,呼吸道不能維持通暢;呼吸道內(nèi)大量分泌物,病人無

11、力咳出,行各種治療只能短時(shí)間奏效者;呼吸功能衰竭,需用較長時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸的病人;呼吸道護(hù)理第42頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日心律失常和心力衰竭 心律失常:50歲以上病人剖胸術(shù)后急性心律失常發(fā)生率高達(dá)20,70歲以上高達(dá)40;竇性心動(dòng)過速是術(shù)后最常見的心律問題: 病因:疼痛、缺氧和失血造成的低血容量,也與心臟神經(jīng)叢損傷有關(guān); 處理:對(duì)癥處理,排除心功能不全,可予倍他樂克治療最常見的真正的心律失常是房顫和房撲: 治療轉(zhuǎn)律首選可達(dá)龍; 控制心室率可選用鈣離子拮抗劑、受體阻滯劑和西地蘭。室性心律失常以室早多見,治療首選利多卡因。第43頁,共46頁,2022年,5月20

12、日,17點(diǎn)35分,星期日心律失常和心力衰竭 心力衰竭:心功能減退、肺動(dòng)脈高壓和液體超負(fù)荷是最常見的原因臨床表現(xiàn):心累、氣促,心率快,雙肺濕羅音,胸片顯示肺充血;治療:強(qiáng)心、利尿,擴(kuò)血管,嚴(yán)格限制液體入量,有時(shí)需輔助呼吸 臨床上不明顯的心力衰竭是常見的,要引起重視!第44頁,共46頁,2022年,5月20日,17點(diǎn)35分,星期日1.術(shù)前新輔助化療 2.術(shù)后放化療:在行術(shù)后放化療的同時(shí),應(yīng)注意免疫治療和支持治療;一般術(shù)后化療4-6個(gè)周期;放療時(shí)間選擇在術(shù)后3月左右;3.術(shù)后定期復(fù)查:術(shù)后前3年,每3月左右作一次系統(tǒng)的復(fù)查;術(shù)后4-5年,每6月左右作一次系統(tǒng)的復(fù)查;術(shù)后5年以上,每1年左右作一次系統(tǒng)的復(fù)查,以除外或確定肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 多學(xué)科綜合治療第45頁,共46頁,2022年,

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