醫(yī)院科室制度匯總參考模板范本

1、PAGE 1PAGE 57目 錄第一章 醫(yī)學(xué)診療制度一、首診負(fù)責(zé)制度 .1二、三級(jí)查房制度 .1三、危重病人搶救制度.3四、會(huì)診制度.4五、疑難病例討論制度.7六、術(shù)前病例討論制度.8七、死亡病例討論制度.8八、值班、交接班制度.9九、病歷管理制度 10（一）病歷管理制度 10（二）病歷借閱管理制度 11（三）病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理制度 11附：病歷書寫基本規(guī)范 13十、查對(duì)制度.19十二、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度.26第二章 醫(yī)療管理制度.26醫(yī)療工作準(zhǔn)入管理制度.26門診工作制度.27麻醉科工作制度.28手術(shù)室工作制度29抗菌藥物分級(jí)管理措施31六、處方管理制度.32七、多科室聯(lián)合搶救制度

2、33八、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度34九、知情同意制度.35十、醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度.36十一、醫(yī)療儀器設(shè)備管理制度38 十二、空氣清潔器使用保養(yǎng)、注意事項(xiàng)38十三、院內(nèi)醫(yī)療急救應(yīng)急預(yù)案40第三章 醫(yī)院感染控制制度43一、醫(yī)療廢物管理制度43二、醫(yī)療廢物分類目錄45三、醫(yī)療廢物暫存室醫(yī)院感染控制制度48四、醫(yī)療廢物相關(guān)事件的應(yīng)急措施49五、內(nèi)鏡的清洗、消毒和滅菌程序50六、內(nèi)鏡的清洗與消毒規(guī)程52七、內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)消毒效果檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范（試行）53第四章 消化科內(nèi)鏡相關(guān)制度第一章醫(yī)學(xué)診療制度首診負(fù)責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)患者高度負(fù)責(zé)，防止因推諉患者而貽誤救治時(shí)機(jī)，保證患者來醫(yī)院后得到認(rèn)真

3、、及時(shí)的診斷、治療、搶救。要求醫(yī)院各科室、各部門的人員認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度。一、門診首診負(fù)責(zé)制度 1、首診醫(yī)師認(rèn)真接待每一位來醫(yī)院就診的患者，對(duì)非本專業(yè)范疇內(nèi)的患者和邊緣性患者，首診醫(yī)師均不得拒診。對(duì)非專業(yè)疾病患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其疾病及應(yīng)去就診的科室。對(duì)邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診治，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師會(huì)診。嚴(yán)禁相互推諉病人。 2、危重患者進(jìn)入普通門診就診時(shí)，首診醫(yī)師必須積極采取措施，如需要轉(zhuǎn)入急診科或住院治療，由首診科室醫(yī)務(wù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)送到相應(yīng)科室。二、急診首診負(fù)責(zé)制度1、凡急、危、重癥患者來醫(yī)院就診，首診科室、醫(yī)

4、師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行及時(shí)診治或搶救，病情緊急時(shí)要簡(jiǎn)化手續(xù)，先搶救后辦理其它手續(xù)，不得延誤、推諉。2、凡急、危、重癥患者來醫(yī)院就診，搶救過程中醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員要積極配合，通力協(xié)作。3、凡屬于兩科以上多種疾病的急、危重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行必要的搶救，寫好簡(jiǎn)要病歷、做好必要的輔助檢查，并根據(jù)病情需要請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。4、必須轉(zhuǎn)科治療的患者，需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師寫轉(zhuǎn)科記錄及醫(yī)囑，轉(zhuǎn)出科室需派人陪送患者到轉(zhuǎn)入科室，向轉(zhuǎn)入科室醫(yī)務(wù)人員交待相關(guān)情況。5、凡急、危、重患者，醫(yī)師不得以任何理由拒診，或因有它科疾病而推諉，病房不得借故拒收。6、因醫(yī)療技術(shù)力量、設(shè)備條件限制，本院

5、不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，須向患者或親屬（陪同人員）告知簽字；正常工作時(shí)間經(jīng)醫(yī)護(hù)部、主管院長(zhǎng)同意，夜間、節(jié)假日經(jīng)總值班同意后方可執(zhí)行；并提前與急救中心或相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。7、如估計(jì)患者在轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡，應(yīng)留在醫(yī)院搶救，待病情穩(wěn)定再行轉(zhuǎn)院；若家屬執(zhí)意要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載并要求家屬簽字認(rèn)可。8、對(duì)已經(jīng)掛號(hào)而非本專業(yè)的普通患者，接診醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬解釋清楚并在病歷上記錄后通知分診護(hù)士，由分診護(hù)士聯(lián)系相應(yīng)科室進(jìn)行妥善安排。三級(jí)查房制度醫(yī)院實(shí)行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級(jí)查房制度。一、住院醫(yī)師查房制度1、住院醫(yī)師每日查房2次 （每日上、下午各1次），同時(shí)

6、要參加專業(yè)組和全科業(yè)務(wù)查房，并做好查房記錄。2、新入院患者進(jìn)入病房后住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)（要求10分鐘內(nèi)）接診，特殊情況下（如有搶救病人或手術(shù)時(shí)）不能及時(shí)接診，應(yīng)盡快上報(bào)上級(jí)醫(yī)師，請(qǐng)其它醫(yī)師接待病人；對(duì)急危、重癥患者接診30分鐘內(nèi)將病人病情向上級(jí)醫(yī)師（或值班上級(jí)醫(yī)師）報(bào)告。適時(shí)完成對(duì)患者全面查體（急危、重癥患者30分鐘，一般患者1小時(shí)內(nèi)）、制定出診療計(jì)劃，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下給予積極的治療。3、住院醫(yī)師對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者要重點(diǎn)巡視；對(duì)急危、重癥和特殊患者，隨時(shí)觀察，并做好病情變化記錄，嚴(yán)格診療計(jì)劃，隨時(shí)將病人的病情變化、診療中的問題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并請(qǐng)其查房。4、在上級(jí)醫(yī)師

7、查房前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作（如：病歷、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等），查房時(shí)簡(jiǎn)要報(bào)告病歷、提出需要解決的問題，當(dāng)日完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄，并請(qǐng)查房上級(jí)醫(yī)師在記錄上簽字。5、每日下班前應(yīng)巡視病房，將重點(diǎn)患者情況向值班醫(yī)師進(jìn)行床旁交班，并將交班內(nèi)容詳細(xì)記錄在交班本上。6、住院醫(yī)師節(jié)假日休息超過2天時(shí)應(yīng)安排來醫(yī)院進(jìn)行查房。周末或節(jié)假日下班前應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師重點(diǎn)查房，術(shù)后患者必須按診療常規(guī)的要求進(jìn)行術(shù)后觀察、治療、病程記錄，不得因周休日、節(jié)假日而延誤病人的觀察、治療和搶救。7、住院患者出院前必須經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師查房同意后，方可下達(dá)出院醫(yī)囑，出院記錄經(jīng)主治醫(yī)師簽字后，交主班護(hù)士放至病區(qū)內(nèi)指定位置，患者或家屬領(lǐng)取

8、時(shí)簽字備查。8、住院醫(yī)師查房?jī)?nèi)容：（1）要重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人，查房時(shí)應(yīng)全面、準(zhǔn)確地了解掌握患者病情，進(jìn)行細(xì)致的體格檢查；分析輔助檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；（2）下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，書寫病程記錄；（3）向病人或家屬履行檢查、診斷及治療等方面的告知義務(wù)； （4）主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。二、主治醫(yī)師查房制度1、業(yè)務(wù)查房每日至少1次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加。并參加全科查房。 2、對(duì)一般住院病人24小時(shí)以內(nèi)查看病人，急危、重癥患者隨時(shí)完成首次查房。3、重點(diǎn)關(guān)注急危、重癥病人的病情變化，隨時(shí)進(jìn)行查房，并對(duì)診斷

9、、治療進(jìn)行審視。 4、下班前巡視重點(diǎn)病人，與值班主治醫(yī)師作好重點(diǎn)病人的交接班工作。5、周末或節(jié)假日下班前對(duì)重點(diǎn)病人認(rèn)真進(jìn)行查房，節(jié)假日休息超過2日應(yīng)安排來醫(yī)院查房。6、值班主治醫(yī)師每日查房至少一次。7、主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容：（1）對(duì)住院病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，提出明確的診療計(jì)劃。（2）對(duì)新入院、重危、診斷不明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，認(rèn)真聽取醫(yī)師和護(hù)士的匯報(bào)；傾聽病人的陳述，了解病情變化，確定新診療方案；（3）隨時(shí)檢查住院醫(yī)師的病歷書寫，并糾正病歷記錄中的錯(cuò)誤，及時(shí)補(bǔ)充病史、檢查、診斷及治療方案；（4）要及時(shí)解決下級(jí)醫(yī)師提出的問題，重點(diǎn)對(duì)病人診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行認(rèn)真的分析，對(duì)診療計(jì)劃

10、進(jìn)行審定和調(diào)整，并在查房記錄上簽字，必要時(shí)親自書寫重要病程記錄。（5）書寫住院記錄中的確定診斷；（6）指導(dǎo)特殊檢查；完成重點(diǎn)病人的臨床技術(shù)操作；（7）能夠獨(dú)立完成，并指導(dǎo)住院醫(yī)師完成中等以下手術(shù)操作；（8）根據(jù)病人的病情決定病人的會(huì)診、轉(zhuǎn)診及適時(shí)出院等事宜；（9）做好危重癥、疑難病例的診斷、治療和分析，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房；必要時(shí)提請(qǐng)全科進(jìn)行病例討論，并做好病例討論前資料準(zhǔn)備工作。三、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度1、每周查房12次，要求全科醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)參加，并在查房記錄上簽字；2、對(duì)新入院病人及時(shí)查房，一般患者48小時(shí)內(nèi)，急危、重癥患者應(yīng)及時(shí)有查房意見。確定急危、重癥

11、和疑難病例的診斷、治療原則，決定重大手術(shù)項(xiàng)目；3、能夠獨(dú)立完成中等以上手術(shù)，并能指導(dǎo)下一級(jí)醫(yī)師完成中等以上疑難手術(shù)；4、負(fù)責(zé)本專業(yè)疑難病例討論，危重、疑難病人的搶救，決定院內(nèi)、院外的會(huì)診；5、周五下午帶領(lǐng)科內(nèi)值班醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行巡視。節(jié)日休假期間要安排來醫(yī)院對(duì)新病人、重點(diǎn)病人進(jìn)行查房，指導(dǎo)治療。6、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房?jī)?nèi)容：（1）解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。（2）聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療和護(hù)理中的意見。檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理等相關(guān)資料。（3）結(jié)合病例開展病例討論和教學(xué)活動(dòng)，結(jié)合急危、重癥和疑難病例，就疾病

12、診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進(jìn)行分析，提高各級(jí)醫(yī)師診療水平；（4）將國內(nèi)外學(xué)術(shù)、科研最新信息，先進(jìn)的檢測(cè)、診斷信息傳達(dá)給本科室醫(yī)務(wù)人員；（5）征求住院病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，營(yíng)造良好的醫(yī)療氛圍。危重病人搶救制度1、搶救范圍凡病人的病情處于危重階段，有生命危險(xiǎn)的均屬于醫(yī)療搶救范圍。2、搶救分類（1）一般搶救：由科內(nèi)主任（副主任）醫(yī)師組織搶救并報(bào)告醫(yī)護(hù)部。（2）科級(jí)搶救：由科主任組織科內(nèi)有關(guān)專業(yè)人員成立搶救小組進(jìn)行搶救，并報(bào)告醫(yī)護(hù)部。（3）院級(jí)搶救：由病人所在科室主任提出，醫(yī)護(hù)部組織有關(guān)科室組成搶救小組共同參加搶救,并報(bào)告醫(yī)療院長(zhǎng)。3、搶救準(zhǔn)備（1）各病區(qū)搶救室

13、（或監(jiān)護(hù)室）、手術(shù)室、急診搶救室應(yīng)常備搶救藥品、器械設(shè)備。（2）各種急救藥品、器械設(shè)備等應(yīng)定位放置，專人保管，定期檢查，保持完好狀態(tài)。（3）各科室應(yīng)對(duì)常見危重病制訂出搶救的診療常規(guī)，應(yīng)制定各種疾病的搶救預(yù)案，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練、考核，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握常用搶救技術(shù)及儀器使用。（4）建立院、科兩級(jí)搶救通訊網(wǎng)絡(luò)（醫(yī)院有醫(yī)療搶救專家委員會(huì)，科內(nèi)有醫(yī)療搶救小組）。4、搶救要求（1）參加搶救醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格遵照各種疾病搶救的診療常規(guī)，及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)病人進(jìn)行搶救治療。（2）在危重病人的搶救過程中，所有參加搶救人員必須要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真、分工協(xié)作、積極救治、嚴(yán)密觀察；搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難

14、時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。（3）搶救過程中醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓶、輸液、輸血空瓶等用完后要集中存放，以便查對(duì)，并及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（4）搶救時(shí)科主任應(yīng)適時(shí)安排醫(yī)師及時(shí)向病人家屬或單位人員交待病情及預(yù)后，以取得家屬和單位配合；搶救時(shí)如病人家屬或單位人員不在醫(yī)院，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)，并報(bào)告醫(yī)護(hù)部（節(jié)假日、夜間報(bào)告總值班）。一切搶救工作要做好醫(yī)學(xué)文書記錄，要求對(duì)病人的病情、搶救經(jīng)過、效果、主持搶救工作上級(jí)醫(yī)師的意見及向家屬交待的情況等均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)、準(zhǔn)確、清晰、完整地記入病歷并記錄執(zhí)行時(shí)間。（5）搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并

15、按院感管理要求做好消毒，保持整齊清潔。（6）新入院或突發(fā)性的危重病人、應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)部或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)護(hù)部，另一份貼在病歷上。（7）搶救工作期間，藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科等其它科室，應(yīng)滿足臨床搶救需要，不得以任何借口加以拖延、拒絕，總務(wù)部應(yīng)保證水、電、氣、救護(hù)車等供應(yīng)。（8）每次搶救完畢，要按規(guī)定做好搶救登記（日期、病歷號(hào)、病人姓名、診斷、簡(jiǎn)要搶救經(jīng)過和效果評(píng)價(jià)）。（9）搶救結(jié)束后應(yīng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)以書面形式報(bào)告醫(yī)護(hù)部，醫(yī)護(hù)部要將搶救的結(jié)果以書面形式匯報(bào)主管院長(zhǎng)。會(huì) 診 制 度為保證住院患者診療的連續(xù)性，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，凡遇

16、到疑難病例、涉及它科疾患、住院患者7日不能確診時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。一、科內(nèi)會(huì)診1、門診會(huì)診門診醫(yī)師對(duì)三次就診不能確診的病人，要及時(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)師門診會(huì)診，保證病人得到有效的診斷治療。門診醫(yī)師對(duì)本專業(yè)內(nèi)疑難病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持并召集有關(guān)醫(yī)師參加科內(nèi)疑難病例會(huì)診，會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷、診療經(jīng)過并提出需要解決的問題，全體醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診討論，明確診斷和治療意見。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄，并按照會(huì)診意見進(jìn)行檢查治療。2、病房對(duì)本科內(nèi)疑難危重病人或7日不能確診病例，由主治醫(yī)師提出，科主任或主任醫(yī)師主持并召集相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員參加會(huì)診，會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷及診

17、療情況，全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和診療意見。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。嚴(yán)格按照會(huì)診意見進(jìn)行檢查治療。二、科間會(huì)診1、門診會(huì)診（1）根據(jù)病人的病情需要其它專業(yè)醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，必須經(jīng)本科門診上級(jí)醫(yī)師審核簽字后，經(jīng)治醫(yī)師與會(huì)診科室聯(lián)系，由護(hù)士持門診病歷，將病人送往被邀科室會(huì)診。（2）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科疾病可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其它相關(guān)科室會(huì)診。2、病房會(huì)診（1）申請(qǐng)會(huì)診應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師提出，經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備相關(guān)資料，申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢和必要的輔助檢查結(jié)果，以及初步診斷、會(huì)診目的要求

18、認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。（2）被邀請(qǐng)會(huì)診科室按要求派出主治醫(yī)師以上醫(yī)師，在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案。（3）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查病人，并將會(huì)診檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。（4）如遇疑難或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做出診療具體意見，供申請(qǐng)會(huì)診科室參考。不得敷衍了事，推諉扯皮延誤治療。三、急診會(huì)診1、對(duì)本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由主治醫(yī)師以上醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，應(yīng)先電話聯(lián)系并在會(huì)診單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請(qǐng)。2、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅

19、速到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真、仔細(xì)的檢查病人，全面的提出會(huì)診意見并記入病歷，注明會(huì)診具體時(shí)間。會(huì)診時(shí)申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。四、院內(nèi)聯(lián)合會(huì)診1、疑難病例需多科會(huì)診時(shí)，由科主任向提出書面申請(qǐng)，同時(shí)提交病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師。2、醫(yī)務(wù)部確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)并通知相關(guān)科室會(huì)診醫(yī)師。3、會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)護(hù)部參加，必要時(shí)院長(zhǎng)參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師做會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。五、院外會(huì)診1、本院不能解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來醫(yī)院會(huì)診。2、經(jīng)治科室需向病人或其家屬說明會(huì)診目的、費(fèi)用等情況，征得病人或其家屬同意后，由科主任

20、提出書面的會(huì)診申請(qǐng)，并同時(shí)將病歷摘要、會(huì)診目的及需解決的疑難問題、時(shí)間和費(fèi)用報(bào)醫(yī)護(hù)部，提交主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。3、由醫(yī)護(hù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。緊急會(huì)診時(shí)，用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)，事后及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。經(jīng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意后，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。4、會(huì)診由科主任主持，醫(yī)務(wù)部主任參加（必要時(shí)院長(zhǎng)參加）。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄。5、會(huì)診后，醫(yī)護(hù)部應(yīng)將會(huì)診情況通報(bào)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。6、需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)科主任審核簽字，醫(yī)務(wù)

21、部批準(zhǔn)，會(huì)診醫(yī)師持介紹信陪同病人前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。六、外出會(huì)診1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定文件精神，外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，須有書面會(huì)診邀請(qǐng)函（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)院公章）。2、根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)護(hù)部派出具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的高級(jí)職稱人員前往會(huì)診。我院不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、醫(yī)師在會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。要耐心聽取

22、病情匯報(bào)、詳細(xì)了解患者的病情，認(rèn)真細(xì)致地親自診查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。供邀請(qǐng)醫(yī)院參考。在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。4、醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其它具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。5、會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況書面報(bào)告所在科室主任和醫(yī)護(hù)部。6、醫(yī)師在外出會(huì)診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議, 必要時(shí)醫(yī)院協(xié)助邀請(qǐng)醫(yī)院處理。7、會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)

23、統(tǒng)一支付給醫(yī)院，醫(yī)院按照有關(guān)規(guī)定付給會(huì)診醫(yī)師。8、醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其它不正當(dāng)利益。9、醫(yī)護(hù)部對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診建立登記備案、加強(qiáng)管理。疑難病例討論制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，使病人能夠得到及時(shí)、安全的醫(yī)療服務(wù)，盡早明確診斷，確定治療方案, 各科室、各專業(yè)凡遇到疑難病例均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。1、疑難病例的范疇：（1）門診病人三次就診不能確診者；（2）住院病人七日不能確診者；（3）住院病人涉及多學(xué)科疾病、病情復(fù)雜者；（4）病情危重，需積極搶救者；（5）經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間治療，療效不滿意者。2、疑難病例討論由主治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任或主任（副

24、主任）醫(yī)師統(tǒng)一召開本科醫(yī)護(hù)人員參加；凡涉及多學(xué)科疾病的需報(bào)醫(yī)護(hù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加討論，醫(yī)務(wù)部派人參加。3、召開疑難病例討論會(huì)前，經(jīng)治醫(yī)師必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面病情摘要，事先發(fā)給參加討論的醫(yī)務(wù)人員，以便使每位參加者都有所準(zhǔn)備。4、疑難病例討論由本科室的科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，住院醫(yī)師報(bào)告病歷，主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹病情及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見。參加討論醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真分析病情，明確診斷，提出治療方案，討論結(jié)束時(shí)主持人做出結(jié)論性總結(jié)。5、疑難病例討論由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地做好詳細(xì)討論記錄，可以全部或整理摘

25、要?dú)w入病歷中。并按照討論結(jié)論進(jìn)行診療方案的調(diào)整，使病人得到及時(shí)的治療。術(shù)前病例討論制度為保證醫(yī)療質(zhì)量，確保病人手術(shù)安全，制定本制度。1、凡大、中型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、新開展手術(shù)均需周密準(zhǔn)備，進(jìn)行科內(nèi)術(shù)前討論。 2、根據(jù)情況討論會(huì)可由主治醫(yī)生或主任主持。3、參加討論的人員，討論前必須查閱循征醫(yī)學(xué)相關(guān)資料及病人資料，親自查看病人，及相關(guān)的病歷、輔助檢查資料。4、討論內(nèi)容：（1）對(duì)診斷進(jìn)一步的確認(rèn)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、麻醉方式，術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)中可能發(fā)生的問題及對(duì)策、確定術(shù)者及助手、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等；向病人或其親屬知情告知的事項(xiàng)。（2）對(duì)于新開展、疑難的手術(shù)須進(jìn)行充分的討論 ,除上述內(nèi)容外，

26、對(duì)手術(shù)方式的選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題、術(shù)后可能發(fā)生的情況要有一個(gè)較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè),形成手術(shù)操作意見。3、常規(guī)手術(shù)術(shù)前討論會(huì)可由主任（副主任）醫(yī)師主持，組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加；凡重大、疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的術(shù)前討論會(huì)，應(yīng)提前準(zhǔn)備病歷資料，報(bào)告科主任 , 由科主任確定時(shí)間、地點(diǎn) , 組織全科醫(yī)務(wù)人員參加討論，科主任主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)師參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)護(hù)部參加。4、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：時(shí)間、地點(diǎn)、主持者及參會(huì)人員的姓名、職稱，發(fā)言記錄、討論結(jié)論、緊急預(yù)案，如實(shí)記入病歷記錄，并由上級(jí)醫(yī)師審核簽字。5、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、

27、新技術(shù)項(xiàng)目須由科室主任將討論結(jié)果報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。6、簡(jiǎn)單手術(shù)不作術(shù)前討論，由住院醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師對(duì)術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)、麻醉等予以審核確認(rèn)簽字。死亡病例討論制度1、凡死亡病例，必須進(jìn)行科內(nèi)死亡病例討論。有醫(yī)療糾紛的死亡病例，科室討論要有醫(yī)務(wù)部參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)部要及時(shí)組織全院討論。討論結(jié)果醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)向主管院長(zhǎng)寫出書面匯報(bào)。2、一般死亡病例應(yīng)在一周內(nèi)召開死亡病例討論。3、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)。4、屬于做尸檢的病例必須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行討論。5、死亡病例討論由科主任或主任（

28、副主任）醫(yī)師主持，本科醫(yī)護(hù)人員和有關(guān)人員參加，必要時(shí)由醫(yī)護(hù)部組織相關(guān)科室人員參加討論。6、討論必須實(shí)事求是，嚴(yán)肅科學(xué)。討論分析情況要如實(shí)記錄。死亡病例討論會(huì)要有完整記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷中，科主任審核確認(rèn)簽字。7、不得以死亡小結(jié)代替死亡病例討論。值班、交接班制度1、各科室值班醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)非正常工作時(shí)間及節(jié)假日的醫(yī)療工作。值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證醫(yī)療工作不間斷，保證科室醫(yī)療安全，并認(rèn)真填寫科室（病區(qū)）醫(yī)療值班記錄。2、值班醫(yī)師每日在白班下班前，檢查各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，了解重點(diǎn)病人、危重病人情況，并做好床邊交接班工作。3、正常班醫(yī)師在下班前應(yīng)將重點(diǎn)病人、

29、危重病人的病情及診療情況記入交班簿，并做好交班前的準(zhǔn)備工作。值班醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)病人、危重病人應(yīng)做好當(dāng)班的病程記錄和各項(xiàng)檢查的分析記錄，并扼要記入值班日志。 4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科病人的臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)病情的處理，嚴(yán)密觀察重危、手術(shù)后病人的病情變化，并做好病程記錄；負(fù)責(zé)科間急會(huì)診；負(fù)責(zé)新入院病人的檢查、處理，書寫病歷及首次病程記錄；同時(shí)負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)護(hù)士對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行情況。 5、值班醫(yī)師遇到醫(yī)療疑難問題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師到醫(yī)院處理。 6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。如有會(huì)診等醫(yī)療工作離開科室，必須向值班護(hù)士說明去向并保持通訊暢通。值班醫(yī)師更不得離開醫(yī)院。7、值班醫(yī)師遇有緊急、重要

30、事宜或不能解決的醫(yī)療糾紛須報(bào)告醫(yī)院總值班。8、節(jié)假日、周休日科室仍須每天早晨集體交接班，科主任（值班二線醫(yī)師）主持，全體當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員參加。值班人員報(bào)告病人流動(dòng)情況和新入院、重危、手術(shù)前后、特殊檢查等病人的病情變化、處理；科主任（值班二線醫(yī)師）強(qiáng)調(diào)當(dāng)日醫(yī)療工作的重點(diǎn)，重危病人應(yīng)進(jìn)行床邊交接班，特殊情況重點(diǎn)交班，認(rèn)真書寫交接班記錄。醫(yī)院病歷管理制度一、病歷管理制度為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，特制定本管理制度。1、醫(yī)院建立門診病歷及住院病歷（除綜合門診、急診），由醫(yī)院病案管理部門負(fù)責(zé)保管；綜合門診、急診使用門診手冊(cè)，由病人自行保管。2、門診病歷和住院病歷實(shí)行編號(hào)，門診病歷和住

31、院病歷進(jìn)行頁碼標(biāo)注。3、門診和住院病人應(yīng)有完整的病歷。醫(yī)院設(shè)立病案室，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。4、門診病歷，由醫(yī)院指定專人送達(dá)患者就診科室；如患者在多科室需要就診時(shí)，由接診護(hù)士送達(dá)后續(xù)就診各科室。5、在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，收回其門診病歷。門診患者的檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查等報(bào)告單在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門診病歷檔案中。6、患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)保管，各病區(qū)一律使用帶鎖病歷柜，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理；住院病歷只允許相關(guān)醫(yī)師、護(hù)士在診療過程中使用，不得隨意帶離所屬病區(qū)，本院職工或家屬住院，病歷不得私自保存。7、患者需到其它科室診療時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)、規(guī)范書寫

32、申請(qǐng)單，醫(yī)技科室如需深入了解病情，可電話咨詢或到病區(qū)閱讀病歷，特殊情況可由病區(qū)護(hù)士將病歷送至相關(guān)科室。因特殊情況需將病歷帶離病區(qū)，必須經(jīng)科主任同意，并指定專人攜帶和保管，返回病區(qū)后及時(shí)向科主任匯報(bào)。8、病區(qū)應(yīng)在收到住院患者的檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病案中。9、住院病歷在患者出院當(dāng)日由經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行書寫出院總結(jié)、按要求整理病案，住院病歷返回病案室前要將病歷首頁上所有項(xiàng)目填寫齊全，病區(qū)主治醫(yī)師、主任審核簽字，將出院志交主班護(hù)士后，由病案室專人負(fù)責(zé)收回、歸檔?？浦魅稳缫蛱厥馇闆r未能及時(shí)簽字，應(yīng)在患者出院后72小時(shí)內(nèi)到病案室補(bǔ)簽字。10、病案室人員對(duì)歸檔病歷進(jìn)行整理、登記

33、、疾病編碼。病歷質(zhì)控管理人員對(duì)病歷進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，將每份歸檔病歷的書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分管理。11、發(fā)現(xiàn)病歷丟失，應(yīng)立刻積極采取補(bǔ)救措施，同時(shí)報(bào)告科主任、病案室和醫(yī)護(hù)部。醫(yī)院對(duì)責(zé)任人及科室進(jìn)行考核。12、嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷中的所有資料。13、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的臨床醫(yī)師及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需按照病歷借閱制度經(jīng)醫(yī)護(hù)部同意后查閱。不得泄露患者的任何隱私。14、患者需復(fù)印、復(fù)制病歷時(shí)，科室必須指定專人攜帶病歷到醫(yī)護(hù)部辦理相關(guān)手續(xù)后復(fù)印、復(fù)制（見復(fù)印病歷管理規(guī)定）。15、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)

34、議時(shí)，患者或其代理人要求復(fù)印病歷，由醫(yī)護(hù)部工作人員或總值班在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，需將病歷復(fù)印后封存（為工作需要），封存的病歷也可以是復(fù)印件，封存的病歷由醫(yī)護(hù)部保管。16、門診病歷檔案保存時(shí)間自患者最后1次就診之日起不少于15年，住院病歷檔案應(yīng)至少保存30年。二、病歷借閱管理制度為嚴(yán)格管理和保存病歷，并為臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作需要，特制定病歷借閱管理制度。1、病歷檔案僅限本院臨床醫(yī)務(wù)人員、院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)部及病歷質(zhì)控人員查閱，其他人員不得查閱病案。2、臨床醫(yī)師為醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作需要查閱病歷，應(yīng)遵守病案室借閱制度，在病案室內(nèi)查閱病歷，不得私自帶出、缺頁及損壞。3、特殊情況需將病歷借出

35、應(yīng)經(jīng)醫(yī)療護(hù)理部同意后辦理借出手續(xù)，借出病歷只限借出人使用、管理，用畢即刻歸還，特殊情況借出不得超過1周，未使用完時(shí)需到病案室辦理續(xù)借手續(xù)。4、病歷借出期間，凡因該病歷管理引發(fā)的糾紛，后果由借閱醫(yī)師負(fù)責(zé)。5、病案室負(fù)責(zé)借閱病歷的登記、按規(guī)定時(shí)間追還病歷；向醫(yī)護(hù)部報(bào)告不能按時(shí)返還病歷的借閱人名單。6、可能涉及醫(yī)療糾紛的病歷檔案一律不外借，糾紛病歷由醫(yī)療護(hù)理部保管。7、住院患者轉(zhuǎn)院治療，可攜帶病歷摘要或復(fù)印件，病歷不得轉(zhuǎn)往其它醫(yī)院。8、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師不得查閱病歷。9、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)療護(hù)理部批準(zhǔn)后

36、予以協(xié)助辦理。三、病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理制度 根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，特制定醫(yī)院病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理制度。1、醫(yī)護(hù)部負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理工作。醫(yī)護(hù)部受理住院病人的病歷復(fù)?。◤?fù)制）；客服部負(fù)責(zé)門診病歷復(fù)印（復(fù)制）。各臨床、醫(yī)技科室和其它部門不得擅自復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料。2、患者如需要復(fù)印門診病歷，由客服部工作人員按照規(guī)定審核、復(fù)印，復(fù)印住院病歷由醫(yī)護(hù)部審核、復(fù)印。3、如發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議，患者或其代理人在病區(qū)內(nèi)提出復(fù)印或封存病歷要求時(shí)，由病區(qū)通知醫(yī)護(hù)部（或醫(yī)院總值班）人員到現(xiàn)場(chǎng)處理。4、醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（1）患者本人或其代理人

37、；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。5、受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供身份證明（身份證）；（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者身份證及代理人的身份證、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（戶口本、律師證及委托代理證明）；（3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的應(yīng)當(dāng)提供：患者死亡證明及其近親屬的身份證，申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口本）。（4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的應(yīng)當(dāng)提供：患者死亡證明及患者近親屬身份證，患者近親屬代理人的身份證，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（戶口本），申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的

38、法定證明材料（律師證及委托代理證明）。（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的應(yīng)當(dāng)提供：保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的提供：a.應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件；b.承辦人員的有效身份證明（身份證）；c.死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。d.合同或者法律另有規(guī)定的除外。（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的應(yīng)提供出具采集證據(jù)的法定證明，執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。6、醫(yī)院受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。7、復(fù)印病歷只能對(duì)客觀病歷部分進(jìn)行復(fù)印?？陀^病歷：門診病歷、住院病歷中的住院志

39、（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。8、申請(qǐng)復(fù)印門診病歷者需到客服部申請(qǐng)；申請(qǐng)復(fù)印住院病歷者需到醫(yī)護(hù)部申請(qǐng)。經(jīng)審核有效證明或證件后予以復(fù)印，進(jìn)行登記（包括、病歷、化驗(yàn)、影像檢查報(bào)告的頁數(shù)）。 9、申請(qǐng)復(fù)印者需按規(guī)定交納復(fù)印費(fèi)用。10、復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)后加蓋北京五洲女子醫(yī)院病歷復(fù)印章，申請(qǐng)復(fù)印者在登記上簽字后領(lǐng)取。11、復(fù)印后原始病歷應(yīng)立即返回病案室（或病區(qū)）。附： （一）病歷書寫基本規(guī)范一、病歷書寫的基本要求（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（二）

40、病歷記錄應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、炭素墨水書寫，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（三）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，診斷、手術(shù)名稱應(yīng)按疾病、手術(shù)分類名稱填寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。日期、時(shí)間應(yīng)按北京標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間24小時(shí)方法記錄，如：1987 年 9 月 14 日下午 7 時(shí)20 分 , 應(yīng)寫成 1987-9-14， 19：20 。（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，詞句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。簡(jiǎn)化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書寫。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙劃線劃在

41、錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（五）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院考核，認(rèn)定能勝任其本專業(yè)工作后書寫病歷。（六）上級(jí)醫(yī)師有審查下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改醫(yī)師簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（七）因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，書寫時(shí)應(yīng)注意注明記錄時(shí)間與搶救時(shí)間（日期、時(shí)、分）。（八）對(duì)按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）

42、應(yīng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷履芰r(shí)應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字；沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，報(bào)執(zhí)行院長(zhǎng)（總值班）同意簽字后或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字后執(zhí)行。（九）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（二）、門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容（一）門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像資料報(bào)告等

43、。（二）門（急）診病歷首頁內(nèi)容患者姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、婚姻狀況、 工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目；診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)入藥物過敏史欄中，注明時(shí)間并簽名。 門診手冊(cè)封面內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。兒科病歷應(yīng)注明病兒家長(zhǎng)姓名、單位及住所。（三）門（急）診病歷分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄1、初診病歷記錄內(nèi)容包括就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)）、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見、醫(yī)師簽名等。2、初步診斷應(yīng)書寫規(guī)范疾病名稱，原則上不用癥狀代替診斷，難以確定時(shí)可在疾病名稱后加“？”。3、治療處理

44、意見應(yīng)記錄清晰，對(duì)患者拒絕的檢查、治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)請(qǐng)患者簽字。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。4、復(fù)診病歷記錄包括就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)）、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷、治療處理意見、醫(yī)師簽名等。重點(diǎn)記錄上次檢查后的各種報(bào)告結(jié)果，病情變化、治療效果，注意發(fā)現(xiàn)新的癥狀、體征。5、病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、門診號(hào)和頁碼，各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。（四）經(jīng)三次門診后，盡可能作出明確診斷，不能確診者，應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記錄會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。請(qǐng)求他科會(huì)診 , 應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診的目的及本科初步意見在

45、病歷上填寫清楚 , 被邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。（五）門（急）診特殊檢查（治療）、手術(shù)須對(duì)患者履行知情告知，簽署知情同意書。（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書時(shí)，醫(yī)師簽全名，病歷上要記錄主要內(nèi)容。（七）門、急診患者需要留觀時(shí), 由醫(yī)師簽寫留觀通知單 , 并在病歷上注明留住的原因和印象診斷；門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。（八）門、急診患者需要轉(zhuǎn)院時(shí)，門急診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)院?jiǎn)魏筒v摘要。（九）急診應(yīng)注意記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄詳細(xì)至年、月、日、時(shí)、分（2005125， 15：31）；必須

46、記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征；搶救危重患者時(shí)應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄，對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提，并應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，書寫時(shí)應(yīng)注意注明記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 （十）觀察病歷參照住院病歷的書寫要求執(zhí)行。（三）、住院病歷書寫要求及內(nèi)容（一）住院病歷病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄（含首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、疑難病歷討論記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、會(huì)診記錄、死亡病歷

47、討論記錄）、特殊檢查（治療）同意書、輸血同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)記錄及手術(shù)護(hù)理記錄單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像資料報(bào)告、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、等。（二）住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（三）入院記錄的要求1、新入院患者必須書寫完整

48、病歷 ,一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、住址、工作單位、入院日期、記錄日期、病史陳述者等。兒科病歷應(yīng)注明病兒家長(zhǎng)姓名、單位及住所。2、主訴是指促使患者患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。3、現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。與本次疾病雖無密切關(guān)系、但仍需治療的其它疾病情況，可以在現(xiàn)病史后另起一段記錄。4、既往史指過去的健康狀況和疾病情況。包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。5

49、、個(gè)人史，月經(jīng)史，婚育史，家族史。6、體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序記錄。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及器官，頸部，胸部，腹部，直腸肛門， 外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。7、?？魄闆r應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。8、輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的檢查結(jié)果，寫明檢查日期；在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的檢查應(yīng)寫明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。9、初步診斷指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷，如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)應(yīng)主次分明。10、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。如為實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。（四）再次或多次入院記錄指患者因同一種疾病再次或多

50、次住院書寫的記錄。要求、內(nèi)容同入院記錄，特點(diǎn)是主訴記錄本次入院的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史要求對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療進(jìn)行小結(jié)后再寫本次入院的現(xiàn)病史。（五）患者入院不足24小時(shí)出院的，書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、工作單位、病史陳述者、記錄時(shí)間、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（六）患者入院不足24小時(shí)死亡的，書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、工作單位、病史陳述者、記錄時(shí)間、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死

51、亡診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（七）病程記錄的要求及內(nèi)容。1、病程記錄指對(duì)患者病情和診療經(jīng)過進(jìn)行的連續(xù)性記錄，內(nèi)容包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其親屬告知的事項(xiàng)等。2、首次病程應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括記錄時(shí)間（如2006322 13：50），病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。危重患者住院，應(yīng)即刻書寫首次病程記錄。3、日常病程記錄是患者住院期間經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫時(shí)首先標(biāo)明記錄時(shí)間，年、月、日、時(shí)、分（如2006322 13：50），另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)危重患

52、者或病情突然變化應(yīng)隨時(shí)記錄；對(duì)新入院患者，應(yīng)有連續(xù)3日病程記錄；病情穩(wěn)定的一般患者，至少3天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次。4、上級(jí)醫(yī)師查房記錄指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史、體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃。急危重癥患者應(yīng)即時(shí)有主治醫(yī)師查房記錄。日常查房間隔時(shí)間視病情及診療情況確定，記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情分析的診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容包括查房醫(yī)師

53、的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情分析的診療意見等。首次查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。急危、重癥患者當(dāng)日應(yīng)有查房意見。5、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難、或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括日期、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。6、交接班記錄是指經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄，交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃

54、、醫(yī)師簽名等。7、轉(zhuǎn)科記錄指患者住院時(shí)間需轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)會(huì)診同意接收后，由轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室分別記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在轉(zhuǎn)出前完成（緊急情況下除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室在患者轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。8、階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。9、搶救記錄指患

55、者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間、措施、搶救人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。10、會(huì)診記錄指患者住院期間需要他科或其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄包括簡(jiǎn)要病情、診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由、目的，申請(qǐng)醫(yī)師簽名。會(huì)診意見記錄包括會(huì)診意見，會(huì)診醫(yī)師科別（或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）、會(huì)診時(shí)間、醫(yī)師簽名。11、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。12、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下

56、，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名。13、麻醉記錄是指麻醉師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。14、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性

57、別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。15、手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。16、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（八）手術(shù)同意書

58、是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（九）特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（

59、十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病歷進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。（十三）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)

60、具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。（十四）輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或這印章等。（十五）體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床