醫(yī)學(xué)專(zhuān)題氣血津液病證-郁證

1、氣血津液病證郁證12021/7/19 星期一第一節(jié) 郁證郁：廣義：由外感內(nèi)傷引起臟腑功能失常所形成的氣、血、痰、火、濕、食等病理產(chǎn)物的郁結(jié)；狹義：由情志不舒所引起的郁結(jié)；22021/7/19 星期一 英國(guó)戴安娜王妃（1961-1997年）或許世人看到的是關(guān)于戴安娜王妃的美麗高貴，卻從未料想過(guò)這朵英國(guó)王室最嬌艷的玫瑰，其實(shí)是生活在憂傷與落寞中。戴安娜王妃得過(guò)4次抑郁癥，癥狀時(shí)輕時(shí)重。導(dǎo)致戴安娜抑郁的誘因來(lái)自兩方面，首先是與查爾斯王子貌合神離的感情，后來(lái)并引發(fā)婚姻危機(jī)。其次是生育了兩個(gè)王子，尤其是生育威廉王子后，戴安娜出現(xiàn)了嚴(yán)重的抑郁癥。戴雖然戴安娜最終不是死于抑郁，但這位高貴女性因?yàn)樯畹牟蝗缫?/p>

2、而導(dǎo)致抑郁癥的出現(xiàn)，卻是一個(gè)鮮活的例子。32021/7/19 星期一海明威（18991961年，1954年諾貝爾文學(xué)獎(jiǎng)得主） 以中篇小說(shuō)老人與海而榮獲1954年諾貝爾文學(xué)獎(jiǎng)的美國(guó)著名作家海明威，其生活經(jīng)歷并非人們想象的那樣充滿文學(xué)家的浪漫與激情。相反，他的內(nèi)心時(shí)常經(jīng)受著劇烈的苦痛。他企圖利用各種各樣的方法擺脫低落的情緒，不停地冒險(xiǎn)旅行。他總想在身體上求得生存，而心理上卻渴望著死亡。他的小說(shuō)老人與海中的主人公桑提亞哥在海上與鯊魚(yú)搏斗的經(jīng)歷與內(nèi)心活動(dòng)，正是海明威當(dāng)時(shí)矛盾心態(tài)的展示：飲過(guò)的酒從紅葡萄到威士忌，最后到伏特加，但都無(wú)濟(jì)于事。他被抑郁這只“黑狗”追得無(wú)路可逃。在1961年的夏天，他終于用子

3、彈結(jié)束了自己的一生，這一年，他62歲。42021/7/19 星期一 張國(guó)榮（19572003年） 患抑郁癥已有20年，事業(yè)與感情是患病的主因。他在自傳中寫(xiě)道:“記得早幾年的我，每逢遇上一班朋友聊天敘舊，他們都會(huì)問(wèn)我為什么不開(kāi)心，臉上總見(jiàn)不到歡顏。我想自己可能患上憂郁癥，至于病源則是對(duì)自己不滿，對(duì)別人不滿，對(duì)世界更加不滿。52021/7/19 星期一一、概述 （一）概念 郁證是由于情志內(nèi)傷、體質(zhì)因素等導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病證。 62021/7/19 星期一（二）證候特征 1.情志病證-心情抑郁、情緒不寧為主

4、 2.非一時(shí)性-持續(xù)2周以上 3.氣郁-六郁（血郁、火郁、食郁、 濕郁、痰郁） 4.郁證日久-可出現(xiàn)心脾肝腎虧損癥狀72021/7/19 星期一（三）古代文獻(xiàn)1、病名： 內(nèi)經(jīng)無(wú)郁證病名，但有關(guān)于五氣之郁的和情志致郁的論述。 金匱要略中記載了屬于郁證的臟躁、梅核氣兩中病證的證治。 丹溪心法將郁證列為一個(gè)專(zhuān)篇，并提出了六郁之說(shuō)。 醫(yī)學(xué)正傳首將郁證作為病證名稱(chēng)。 82021/7/19 星期一2、病機(jī) 元王安道在醫(yī)經(jīng)溯洄集五郁論中說(shuō)，“風(fēng)病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之義?！?丹溪心法六郁中提出：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁諸病生焉。故人生諸病，多生于郁?！惫沤襻t(yī)統(tǒng)大全郁證門(mén)說(shuō)：“郁為七情不舒，

5、遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！迸R證指南醫(yī)案郁認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”。 92021/7/19 星期一3、治療 內(nèi)經(jīng)中提出“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。 朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等方劑。 臨證指南醫(yī)案所載的病例，不僅治法豐富，且用藥清新靈活，而且充分注意到精神治療對(duì)郁證具有重要的意義，病認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”。 102021/7/19 星期一 神經(jīng)衰弱、癔病、焦慮癥、更年期綜合征等，當(dāng)這些疾病出現(xiàn)郁證的臨床表現(xiàn)時(shí)可參考本節(jié)辯證論治。 （ 四）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的聯(lián)系112021/7/19 星期一二、病因病機(jī)憤懣郁怒憂愁思慮所愿不遂情志過(guò)極肝失疏泄氣機(jī)不暢初起肝經(jīng)

6、自病氣血失和化火血瘀日久累及他臟肝郁及脾肝郁及心122021/7/19 星期一病機(jī)：肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，臟 腑陰陽(yáng)血?dú)馐д{(diào)。病位主要在肝，但涉及心、脾、腎；病機(jī)重點(diǎn)在于氣機(jī)郁滯；病理性質(zhì)：初起多實(shí)（肝氣郁結(jié)） 日久轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜 （氣血兩虛、 心腎陰虛）132021/7/19 星期一病機(jī)轉(zhuǎn)化：肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀-血郁氣滯濕阻，聚而成痰-痰郁氣郁日久化火，可為-火郁氣滯則水不行，濕易停留-濕郁氣滯痰濕不化，食積難消-食郁142021/7/19 星期一三、診斷（一）診斷要點(diǎn)主要依據(jù)憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞。病史患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤

7、懣等情志內(nèi)傷的病史。實(shí)驗(yàn)室檢查各種實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常。152021/7/19 星期一、梅核氣與虛火喉痹 虛火喉痹以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒、長(zhǎng)期煙酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺(jué)咽干、咽癢、灼熱。郁病中的梅核氣多見(jiàn)于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺(jué)咽中有物梗塞，但無(wú)咽痛，咽中梗塞的感覺(jué)與情緒波動(dòng)有關(guān)。（二）鑒別診斷162021/7/19 星期一 、梅核氣與噎膈 噎膈多見(jiàn)于中老年人，男性居多，梗塞的感覺(jué)主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。郁病中的梅核氣因情志抑郁而起病，自覺(jué)咽中有物梗塞，作各種檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 172021/7/19 星期一 、

8、臟躁與癲證 癲證多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無(wú)顯著差別，以精神失常為主要特征，病程遷延。郁病中的臟躁一證，多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)可如常人。182021/7/19 星期一四、辨證論治（一）辨證要點(diǎn) 1辯臟腑 肝：氣郁、血郁、火郁。 脾：食郁、濕郁、痰郁。 心：虛正。 2辯虛實(shí) 實(shí)：氣郁、血瘀、化火、食積、濕滯、痰結(jié)。多為初病。 虛：氣血兩虛、陰精虧虛。多為久病。192021/7/19 星期一3、辨六郁氣郁以精神抑郁，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛等為主要表現(xiàn)。血郁兼見(jiàn)胸脅脹痛，或呈刺痛，部位固定，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)瘀斑，或舌質(zhì)紫暗；火郁兼見(jiàn)性情急躁易怒，胸悶肋痛，嘈雜吞酸，口干

9、而苦，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)；食郁兼見(jiàn)胃脘脹滿，噯氣酸腐，不思飲食；濕郁兼見(jiàn)身重，脘腹脹滿，噯氣，口膩，便溏腹瀉；痰郁兼見(jiàn)脘腹脹滿，咽中如物梗塞，苔膩。202021/7/19 星期一 （二）治療原則理氣開(kāi)郁，調(diào)暢氣機(jī)，怡情易性。 醫(yī)方論越鞠丸 ：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”強(qiáng)調(diào)治療郁證首先必須調(diào)暢氣機(jī)，再根據(jù)其兼證給于相應(yīng)的治療。212021/7/19 星期一臨證指南醫(yī)案：指出：“郁證全在病 者能移情易性”。所以除藥物治療外，精神治療對(duì)郁證有極為重要的作用，怡情自遣，寬懷調(diào)養(yǎng)，可促進(jìn)郁證好轉(zhuǎn)、痊愈。222021/7/19 星期一三、分證論治1肝氣郁結(jié)主癥：精神抑郁，情緒不寧；兼

10、癥：胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無(wú)定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)；舌脈：苔薄膩，脈弦。232021/7/19 星期一證機(jī)：肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢。治法：疏肝解郁，理氣暢中方藥：柴胡疏肝散柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝解郁， 理氣暢中；川芎、芍藥、甘草活血定痛，柔肝緩急。 242021/7/19 星期一 脅肋脹滿疼痛較甚：加郁金、青皮、佛手； 噯氣頻作，脘悶不舒：加旋覆花、代赭石、 蘇梗、法夏。 兼有食滯腹脹：加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金； 兼有血瘀見(jiàn)胸脅刺痛：加當(dāng)歸、丹參、郁金、紅花。 臨床應(yīng)用：252021/7/19 星期一2氣郁化火主癥：性情急躁易怒，胸脅脹滿；兼癥：口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈

11、雜吞酸，大便秘結(jié)，舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。 262021/7/19 星期一證機(jī)：氣郁化火，肝火上炎治法：疏肝解郁，清肝瀉火方藥：丹梔逍遙散逍遙散疏肝調(diào)脾；丹皮、梔子清肝瀉火。272021/7/19 星期一逍遙散柴胡疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)；白術(shù)、茯苓健脾益氣，扶脾抑肝；當(dāng)歸補(bǔ)血榮肝。芍藥補(bǔ)血斂陰（與柴胡相用，一疏一斂，調(diào)和肝氣；與當(dāng)歸配伍，以增補(bǔ)血之用）薄荷解郁，助柴胡疏肝理氣醒脾生姜調(diào)和脾胃，為佐藥。甘草益氣和中，并調(diào)和藥性，為佐使藥。諸藥配伍，以奏疏肝解郁，健脾養(yǎng)血之效。282021/7/19 星期一臨床應(yīng)用熱勢(shì)較甚：加龍膽草、大黃；肝火犯胃：加黃連，吳茱萸（左金丸）；肝火上炎：加菊花、鉤藤

12、、刺蒺藜。 肝陰耗傷：加生地、麥冬、山藥等養(yǎng)陰健脾，或改用滋水清肝飲以養(yǎng)陰清熱。292021/7/19 星期一3痰氣郁結(jié)主癥：咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出；兼癥：精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿；舌脈：苔白膩，脈弦滑。302021/7/19 星期一證機(jī)：肝郁氣滯，痰氣交阻治法：行氣開(kāi)郁，化痰散結(jié)方藥：半夏厚樸湯 厚樸、紫蘇理氣寬胸，開(kāi)郁暢中； 夏、茯苓、生姜化痰散結(jié)，和胃降逆。 312021/7/19 星期一臨床應(yīng)用：濕郁氣滯：加香附、佛手、蒼術(shù)；痰郁化熱：竹菇、栝萎、黃苓、黃連；病久入絡(luò)：加郁金、丹參、降香、姜黃。322021/7/19 星期一心神失養(yǎng)主癥：精神恍惚，心神不寧；兼癥：多疑易

13、驚，悲憂善哭，喜怒無(wú)常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫；舌脈：舌質(zhì)淡，脈弦332021/7/19 星期一證機(jī)：憂郁傷神，營(yíng)陰暗耗，心神失養(yǎng)治法：甘潤(rùn)緩急，養(yǎng)心安神方藥：甘麥大棗湯 甘草甘潤(rùn)緩急； 小麥補(bǔ)益心氣； 大棗益脾養(yǎng)血。 342021/7/19 星期一 手足蠕動(dòng)或抽搐：加當(dāng)歸，生地，珍珠母，鉤藤以 養(yǎng)血熄風(fēng)。躁擾、失眠：加酸棗仁，柏子仁，茯神、制首烏、 合歡花、牡蠣等以養(yǎng)心安神。喘促氣逆：合五磨飲子開(kāi)郁散結(jié)。臨床應(yīng)用352021/7/19 星期一5心脾兩虛主癥；多思善疑，頭暈神疲；兼癥；心悸膽怯，失眠，健忘，納差，面色不華；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。362021/7/19 星期一證機(jī)

14、：心脾兩虛，心神失養(yǎng)治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血方藥：歸脾湯黨參、茯苓、白術(shù)、 甘草、當(dāng)歸、龍眼肉酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓養(yǎng)心安神； 木香理氣醒脾。 益氣健脾生血；372021/7/19 星期一辨證論治臨床應(yīng)用心胸郁悶，情志不舒：加郁金、佛手、合歡花理氣開(kāi)郁；頭痛：加川芎、白芷活血定痛。 382021/7/19 星期一6心腎陰虛主癥：情緒不寧；兼癥：心悸，健忘，失眠，多夢(mèng)，五心煩熱， 盜汗，口咽干燥舌脈：舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。392021/7/19 星期一 證機(jī)：心陰虧耗、陰虛火旺，心神被擾 治法：滋養(yǎng)心腎 方藥：天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸地黃、天冬、麥冬、玄參滋補(bǔ)心陰；人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；柏子仁

15、、酸棗仁、遠(yuǎn)志、丹參養(yǎng)心安神。 402021/7/19 星期一臨床應(yīng)用：心煩失眠，多夢(mèng)遺精：合交泰丸（黃連、肉桂）；遺精較頻：加芡實(shí)、蓮須、金櫻子補(bǔ)腎固澀。 心火旺盛：加黃連、梔子清熱除煩。412021/7/19 星期一7肝陰虧虛主癥：急躁易怒，眩暈耳鳴，兩目干澀；兼癥：頭痛，面紅目赤，肢體麻木，巾惕肉；舌脈：舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。422021/7/19 星期一 證機(jī)：肝陰虧虛，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢 治法：滋養(yǎng)肝腎，清熱安神 方藥：滋水清肝飲（六味地黃丸+丹梔逍遙丸 ） 六味地黃丸可補(bǔ)益肝腎之陰 丹梔逍遙丸可疏肝解郁，清熱瀉火432021/7/19 星期一臨床運(yùn)用：肝陽(yáng)上亢者可加石決明、鉤藤、刺蒺

16、藜等平肝潛陽(yáng)，柔肝熄風(fēng)；虛弱較甚者，加銀柴胡、白薇、地骨皮等退虛熱；月經(jīng)不調(diào)者，可加香附、澤蘭等理氣活血調(diào)經(jīng)。442021/7/19 星期一1.正確對(duì)待各種事物，避免憂思郁慮，防止情志內(nèi)傷;2. 作好精神治療的工作，使病人能正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心。 預(yù)防調(diào)護(hù)452021/7/19 星期一病案一秦某，女，70歲，退休教師，于2013年8月22日初診。胸部氣竄、脅肋疼痛5天，癥狀日漸加重伴情緒低落?；颊咄诵莺箝e居家中，甚感空虛、失落，漸至失眠、心煩，他醫(yī)予以安神膠囊、安定等藥物治療效果不明顯。既往有淺表性胃炎病史，自述已治愈。5天前因生活不順致胸中氣竄，脅肋疼痛不適。診見(jiàn)：精神抑郁，頭部刺痛，失眠健忘，納差，口苦而干，腹脹，大便秘結(jié)，34日一行，小便頻數(shù)，腰膝酸軟，舌質(zhì)暗，有瘀點(diǎn)，苔微膩，脈細(xì)澀。462021/7/19 星期一中醫(yī)辨證屬肝郁氣滯、腎虛血瘀。擬方六味地黃丸和柴胡疏肝散加減；藥物：熟地黃24g 山茱萸12g 山藥12g 桃仁12g 當(dāng)歸12g 川牛膝12g 澤瀉9g 茯苓9g 牡丹皮9g 紅花9g 赤芍9g 川芎6g 桔梗6g 柴胡6g 枳殼6g 甘草6g 香附6g 龍膽草6g 香櫞9g 472021/7/19 星期一病案二：黃某，女，32歲。 初診日期：1985年12月6日。長(zhǎng)期心情抑郁，自覺(jué)心悸頭眩，夜間少寐，心煩易怒。一年前有月經(jīng)