2022醫(yī)學課件冠狀動脈搭橋手術的配合

1、冠狀動脈搭橋手術的配合河南省人民醫(yī)院手術部 李丹丹第一頁，共三十一頁。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是西方國家造成死亡的主要原因。我國雖是冠心病的低發(fā)國家，但近20年來發(fā)病率有明顯上升趨勢。多在中年以上發(fā)病，男性發(fā)病率與死亡率明顯高于女性。主要病變是冠狀動脈內膜脂質沉著、局部結締組織增生、纖維化、鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。主要侵犯冠狀動脈主干及其近端分支，左冠的前降支與盤旋支發(fā)病率較右冠高。第二頁，共三十一頁。目前治療冠心病的方法冠心病內科藥物治療介入治療外科治療第三頁，共三十一頁。冠心病的外科手術 冠狀動脈搭橋術第四頁，共三十一頁。什么是 冠狀動脈搭橋術？

2、 Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) 冠狀動脈旁路移植術 第五頁，共三十一頁。利用患者自身的血管乳內動脈、大隱靜脈等在主動脈或其分支與病變以遠的冠狀動脈之間建立一條旁路，這條旁路即稱“橋，這項外科手術技術即稱為“冠狀動脈搭橋術，簡稱“搭橋術。血液從主動脈通過這支橋流向原來缺血的心臟區(qū)域，從而恢復心臟正常血液供給、改善心肌缺血、消除心絞痛。第六頁，共三十一頁。解剖前降支廻旋支對角支鈍緣支右冠第七頁，共三十一頁。解剖1、升主動脈2、左主干3、左前降支 對角支 4、廻旋支 鈍緣支5、右冠 后降支 左室后支第八頁，共三十一頁。手術體位仰臥位，胸下墊軟墊。雙腿抬

3、高15-20。雙腿微曲，膝關節(jié)外展。第九頁，共三十一頁。手術方式 1、體外循環(huán)下: 人工心肺機輔助 2、非體外循環(huán)心臟跳動下 3、并行循環(huán)心臟不停跳第十頁，共三十一頁。手術物品成人體外器械、體外根底包、體外電鋸、搭橋加器械、搭橋胸撐、成人關胸加器械、體外燈把、搭橋敷料、一次性敷料包第十一頁，共三十一頁。手術物品1#7#慕思線、0 6,07，08， 03prolene線、7*17,4*12無損傷線、 02，04可吸收線第十二頁，共三十一頁。手術物品電刀筆、吸引器皮條、彈力繃帶、 棉墊、靜脈夾持器、冠脈刀片、 血管夾、主動脈打孔器、骨蠟、 小號，中號鈦夾、胸管、鋼絲、 分流栓、心表固定器、噴霧系統(tǒng)

4、、 罌粟堿、肝素、溫鹽水、 22號套管針 10ml,20ml,50ml注射器、 第十三頁，共三十一頁。手術物品第十四頁，共三十一頁。手術配合1、消毒：上至頜下、頸部，兩側至腋中線，會陰部，雙下肢，雙足。2、鋪巾：常規(guī)鋪巾。3、固定電刀、吸引器，將器械盤置于病人大腿處，下墊高敷料，防止壓傷病人會陰部。4、取大隱靜脈 一般首選左下肢大隱靜脈，取左下肢外旋第十五頁，共三十一頁。 外轉位，用22#刀片于內踝部大隱靜脈處切 開皮膚，游離大隱靜脈后切斷，遠端用7#線扎閉，近端將橄欖針頭置于血管內，用7#線固定后，連接20 ml肝素水注射器，推肝素鹽水，檢查血管是否通暢，滿意后用組織剪沿大隱靜脈走向剪開皮膚

5、，從遠端開始逆行游離大隱靜脈，1#線結扎分叉處血管，游離足夠長度后，剪斷血管，近心端用7#線結扎，中號鈦夾加固。取下來的大隱靜脈用肝素水尾巴墊包裹，妥善保管，備用。 02可吸收縫合皮下， 0可吸收縫皮，彈力繃帶加棉墊加壓包扎下肢。取靜脈的器械單獨放置，特別是電刀頭，防止電燒傷 文字性內容較多，可考慮改口頭表達第十六頁，共三十一頁。5、取內乳動脈 正中劈開胸骨，用內乳動脈胸撐撐開胸骨，使左側胸廓抬高，將手術床偏向左側，推開左側縱膈胸膜，用電刀功率調至25距離胸骨1cm左右，平行于左乳內動脈走行切開胸內筋膜，上至第一肋間隙，下至劍突，將內乳動脈及其伴行組織從肋軟骨和肋間隙外表游離下來，肋間血管分支

6、用小號鈦夾夾閉，靜脈剪剪斷。在斷內乳動脈前，通知麻醉醫(yī)生推注肝素，全身肝素化后，橫斷動脈，遠端夾血管夾。開放內乳動脈，觀察流量滿意后，哈巴狗鉗暫時夾閉，罌粟堿水尾巴墊包裹，放于胸腔備用。第十七頁，共三十一頁。第十八頁，共三十一頁。6、探查心臟 電刀切開心包，懸吊。探查心臟，確定搭橋方式。如需在心臟停跳下操作，在探查心臟后建立體外循環(huán)。如為不停跳，需準備心表固定器、吹霧系統(tǒng)、易扣。第十九頁，共三十一頁。體外循環(huán)建立1、無名動脈開口下方主動脈2、右心耳腔房管3、主動脈根部冷灌針 常規(guī)建立體外循環(huán)，根據(jù)需要可不套帶，開機轉流后心包內置冰泥，保持心臟局部低溫。第二十頁，共三十一頁?？p線的選擇乳內動脈選

7、用08或07prolene線，大隱靜脈遠端用07prolene線，近端用06prolene線。全動脈化，遠端吻合用08prolene線，近端主動脈吻合用07prolene線。第二十一頁，共三十一頁。修剪橋血管 吻合乳內動脈時，先松開血管夾，觀察血流量后夾閉，根據(jù)吻合部位確定乳內動脈的長度，修剪吻合口周圍組織，將吻合口剪成斜面以備吻合。修剪大隱靜脈，推注肝素水，使血管充盈，檢查靜脈有無漏口，如有漏口用小鈦夾夾閉或07prolene線縫合。第二十二頁，共三十一頁。7、冠狀動脈遠端的吻合 內乳動脈的吻合：選好適宜的吻合部位后，如為體外循環(huán)，那么用小耙子撐開心臟外表脂肪。用64冠脈刀切開心臟外表脂肪組

8、織、心外膜，15 冠脈刀沿血管前壁中央縱行刺開血管，用前向剪向前、直角剪或回頭剪向后擴大切口至所需吻合的切口長度。備好冠脈探子，必要時用于冠脈內徑探測及探查冠脈遠端通暢情況。 吻合血管第二十三頁，共三十一頁。 如為非體外循環(huán)需安裝心表固定器和心表吹霧系統(tǒng)。為便于吻合時的操作應先調好吹霧系統(tǒng)的水氣流，準備適宜型號的分流栓，保證手術野清潔無血，便于吻合。遞精細圈鑷，用64冠脈刀切開心臟外表脂肪組織、心外膜，硅膠線穿過冠脈下肌層縫合蚊氏鉗牽引，15 冠脈刀沿血管前壁中央縱行刺開血管，用前向剪向前、直角剪或回頭剪向后擴大切口至所需吻合的切口長度。備好冠脈探子，必要時用于冠脈內徑探測；置入分流栓。吻合時

9、，左手遞精細圈鑷，將縫線一端夾筆式針持，遞于主刀右手，另一端夾皮頭血管夾，插入胸撐上小孔內。吻合結束時，打水濕潤主刀雙手，便于打結。第二十四頁，共三十一頁。主動脈部吻合 先用帶氈片03prolene線在主動脈根部預置荷包，組織剪剪開主動脈外膜，放入易扣裝置，用11#刀片在主動脈吻合部位開口，3.5-4.0mm打孔器打孔，用 06prolene線吻合。吻合完畢，拔出易扣裝置并打結，03prolene加固縫合。如體外循環(huán)下，那么心臟復跳后，側壁鉗輔助下，拔除冷灌針后再行吻合?？p合完畢后先排氣再打結。第二十五頁，共三十一頁。示意圖第二十六頁，共三十一頁。優(yōu)點簡化手術步驟，只需與主動脈進行一次吻合，不

10、僅減少吻合時間，由于只需在主動脈打一個孔，相應減少了對主動脈的損傷，減少術中出血和吻合口出血幾率。使用易扣裝置雖然增加了手術操作難度，但防止了對血管內膜的損傷，對升主動脈鈣化比較嚴重的患者有較為重要的意義。這一張幻燈太過突然，什么的優(yōu)點 ；另外是否應該加上靜脈橋吻合方法或是簡單寫 原理同前第二十七頁，共三十一頁。吻合血管在血管與主動脈吻合后，逐級與狹窄的冠脈吻合，并且每吻合一支就可開放一支，使其供給區(qū)域得到血供，縮短了相應心肌的缺血時間，減少了心肌細胞的損傷。第二十八頁，共三十一頁。吻合結束時，檢查各處吻合口無漏血，橋血管無扭曲、無打折。安置縱膈及胸腔引流管，徹底止血，清點物品。7*17無損傷線關閉心包，5號鋼絲縫合胸骨。1號可吸收薇喬線縫合肌層及皮下，4號皮針可吸收線皮內縫合繡皮。第二十九頁，共三十一頁。巡回護士配合溫度 不停跳搭橋，室溫應調至23以上，停跳搭橋開放主動脈后，室溫也應調至23以上。藥品 抗生素、奧美拉唑、肝素、罌粟堿的配制。通路 動、靜脈通路，尿管。妥善固定，防止脫落。體位 根據(jù)病人體型選擇適宜的厚方墊，墊于胸背部、上端平肩，頭部墊啫喱圈，臀部墊啫喱方墊，雙腿抬高15-20。高值物品 心表固定器、吹霧系統(tǒng)、易扣等。第三